Scegliere la migliore interfaccia per NIV e CPAP

Scegliere la migliore interfaccia per NIV e CPAP Dott. ssa ALESSANDRA PAGNIN S. C. Pneumologia ASUITS - Trieste

VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV) NEI PAZIENTI ACUTI ASSISTENZA VENTILATORIA MEDIANTE TECNICHE NON BYPASSANO LE ALTE VIE AEREE UTILIZZATA NEI PAZIENTI CON: • • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA BPCO RIACUTIZZATA EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO NEI PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI NEI PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DURANTE IL SONNO POLMONITI, ASMA (FASI PRECOCI), AUSILIO AL WEANING DA VAM

Sequential steps for NIV application (Bello et al. , 2016)

APPLICAZIONE NIV • • • Impostazione parametri ventilatori Adattamento alla maschera Fissaggio con le apposite cuffie Controllo eventuali perdite di aria Considerare la necessità di una blanda sedazione Utilizzare fogli di idrocolloidi o altri ausili sui punti di pressione per la prevenzione delle ulcere • La durata del trattamento e le variazioni dei parametri di ventilazione vengono stabiliti in base ai valori dell’emogasanalisi ed alle condizioni del paziente

CONTROINDICAZIONI ALLA NIV Instabilità emodinamica (aritmie, IMA) Pneumotorace Stato neurologico compromesso Agitazione psicomotoria Claustrofobia Recente chirurgia esofago gastrica, cervico facciale, Addome acuto Traumi cranio-facciali Epistassi/emoftoe/emottisi Assenza di riflessi di protezione delle vie aeree Impossibilità di eliminare le secrezioni Rischio di inalazione/vomito

IL SUCCESSO DELLA NIV SI RAGGIUNGE MEDIANTE LA SCELTA PIU’ APPROPRIATA DELL’INTERFACCIA, DELLA MODALITA’/REGOLAZIONE DELLA VENTILAZIONE, LO STRETTO MONITORAGGIO IN SEDE OPPORTUNA OSPEDALIERA

CAUSE DI FALLIMENTO DELLA NIV Stimabile dal 5 al 60% a seconda della patologia e di score predittivi quali: • p. H, APACHE II, SAPS II, Età • scorretta indicazione (es. tosse inefficace, eccesso di secrezioni, sensorio troppo compromesso) • stato di agitazione psicomotoria • rifiuto del paziente a proseguire la ventilazione • asincronismi ventilatore-paziente • INADEGUATA SELEZIONE DEL TIPO E/O MISURA DELLA MASCHERA E/O NON CORRETTO POSIZIONAMENTO

SCELTA DELL’INTERFACCIA • Nell’IRA l'efficacia della NIV è più importante del comfort del paziente, MA la scelta della maschera ed un adeguato adattamento sono essenziali per aumentare la tolleranza del paziente e di conseguenza per migliorare l'esito della NIV. • Non esiste un'interfaccia NIV universalmente ideale Valutazione approfondita delle caratteristiche del paziente, delle modalità di ventilazione e del tipo di ventilatore. • La scelta dell'interfaccia corretta è influenzata da: – – forma del viso, della bocca e del naso del paziente tipo di respirazione (orale, nasale) preferenza esperienza dello staff sanitario

MASCHERA NASALE

MASCHERA ORO-NASALE

MASCHERA ORO-NASALE

Broncoscopio inserito attraverso il foro introduttore di una maschera facciale Dean R Hess Respir Care 2013; 58: 950 -972 (c) 2012 by Daedalus Enterprises, Inc.

MASCHERA FULL FACE

MASCHERA FULL FACE • Maschera Facciale ad ampia visibilità • Appoggio viso in silicone e flangia ad effetto cuscinetto d’aria • Nucale di supporto regolabile a 4 punti di fissaggio con clip per sgancio rapido

MASCHERA FULL FACE • • Maggiore tollerabilità Minori perdite Minore compressione facciale Migliora gli Scambi di gas

OLIVE NASALI

CASCO

CASCO SENZA BRETELLE

CASCO SENZA BRETELLE • Anello anulare apribile situato sotto un cuscino gonfiabile che fissa il casco senza la necessità di bretelle per l'ascella, a differenza del casco standard. • Più efficace nell’erogazione di NIV riducendo lo spostamento verso l'alto del casco durante l'inflazione. • Più comfort e risposte più veloci allo sforzo rispetto al casco standard.

Maschere nasali versus oro-nasali Due studi controllati randomizzati che hanno confrontato la maschera oro-nasale con la maschera nasale in soggetti con ARF non hanno riportato evidenza che un tipo di interfaccia sia costantemente migliore di un altro in termini di efficacia clinica Kwok et al (2003) hanno esaminato 70 soggetti con ARF (la maggior parte con edema polmonare acuto cardiogeno o BPCO). Entrambe le maschere si sono comportate allo stesso modo per migliorare i segni vitali, lo scambio di gas e per evitare l'intubazione. Tuttavia, la maschera oro-nasale è stata meglio tollerata rispetto alla maschera nasale (4 soggetti vs 12 soggetti, rispettivamente, P = 0, 02). In aggiunta, il successo complessivo è stato maggiore nel gruppo oro-nasale (65, 7%) rispetto al gruppo nasale (48, 6%), sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa. Girault et al (2009) hanno esaminato 90 soggetti con IRA ipercapnica a NIV con una maschera oro-nasale o una maschera nasale. Entrambe le maschere hanno portato a miglioramenti simili nei parametri vitali e nei parametri respiratori. Tuttavia, l'insuccesso della maschera si è verificato significativamente più spesso nel gruppo con maschera nasale (32 su 44 soggetti vs 9 su 46 soggetti, P <0, 001). Inoltre, le perdite d'aria erano più frequenti tra i soggetti che usavano la maschera nasale (P <. 05). 13 Tuttavia, dal secondo giorno in poi, l'uso della NIV, il disagio respiratorio e le complicanze erano più frequenti nel gruppo usando una maschera oro-nasale (P <. 05).

Maschere nasali versus oro-nasali • Sulla base di questi risultati, gli autori hanno raccomandato l'uso di una maschera facciale nella gestione iniziale dell’IRA ipercapnica con NIV, con il passaggio a una maschera nasale se la terapia NIV dovesse prolungarsi, poiché l'uso di una maschera nasale può migliorare il comfort e ridurre le complicazioni legate a una maschera facciale.

Maschere nasali versus oro-nasali Antòn et al (2003) studio randomizzato per confrontare maschere nasali e facciale durante la NIV (N = 14 soggetti con esacerbazione della BPCO). A parte una maggiore diminuzione della frequenza respiratoria nel gruppo che usava una maschera facciale totale, non c'erano altre differenze nei gas ematici o nello sforzo respiratorio. La NIV è stata ben tollerata in entrambi i gruppi.

Maschera facciale full face VS maschera oro-nasale Sadeghi et al (2017) 48 soggetti con ARF in gruppi utilizzando una maschera oro-nasale o una maschera full face: dopo 6 h, l'uso di una maschera facciale full face ha permesso la significativa riduzione della Pa. CO 2 (P = . 04) rispetto all’oro-nasale. Tuttavia, non vi era alcuna differenza tra le due maschere una volta che i soggetti hanno superato la fase acuta. Adattamento e comfort erano simili in entrambi i gruppi.

Maschera facciale full face VS maschera oro-nasale Poiché la respirazione orale è prevalente nei pazienti con IRA, una maschera facciale (oro-nasale o maschera full face) è considerata l'interfaccia più adatta ed efficace, seguita da una maschera nasale e dal boccaglio. L'interfaccia più comunemente usata nei pazienti con IRA è la maschera oro-nasale. Crimi et al (2010) in una survey condotta in Nord America ed Europa ha dimostrato che la maschera oro-nasale era utilizzata nel 70% dei pazienti, seguita da maschere full face, maschere nasali e caschi. Silva et al (2013) studio ha riportato che le maschere totali facciali e oro-nasali erano l'interfaccia più comunemente usata nei soggetti con IRA (99%)

Casco confrontato con altre interfacce Recente revisione sistematica (2016) e una meta-analisi (2017) hanno incluso 11 studi randomizzati e di controllo caso (N = 621 soggetti): casco come interfaccia NIV confrontato con un'altra interfaccia. La meta-analisi ha riportato che la mortalità ospedaliera complessiva era del 17, 53% nel gruppo NIV del casco rispetto al 30, 67% nel gruppo di controllo. Inoltre, l'uso del casco era associato a tassi di intubazione (odds ratio 0, 32, IC 95% 0, 21 - 0, 47, P <0, 001), mortalità ospedaliera (odds ratio 0, 43, IC 95% 0, 26 - 0, 69, P <0, 001) e complicanze (odds ratio 0. 6, 95% CI 0. 4 - 0. 92, P =. 02) più bassi. In un'analisi di sottogruppo, i soggetti sono stati divisi in base al tipo di IRA e la NIV con casco ha ridotto la mortalità principalmente nel gruppo con IRA ipossiemica (odds ratio 0, 38, IC 95% 0, 22 -0, 65, P . 001). Inoltre, la NIV con casco ha diminuito il tasso di intubazione sia in pazienti con IRA ipercapnica che ipossiemica indipendentemente dalla modalità ventilatoria (P <. 05).

CASCO Il casco ha il vantaggio di evitare il contatto con la pelle e quindi di migliorare la tolleranza del paziente indipendentemente dalla morfologia del viso. Consente ai pazienti di bere, comunicare, l'eliminazione delle secrezioni e l'interazione con i caregiver senza rimuovere l'interfaccia in corso di NIV. Il casco ha meno perdite d'aria a causa del la sua mancanza di contatto con il viso ed una migliore tenuta al collo, che consente la titolazione a pressioni positive più elevate delle vie aeree senza una sostanziale perdita d'aria. Gli studi hanno dimostrato che la scala di tolleranza del paziente nel gruppo casco è significativamente più alta rispetto alle maschere facciali.

CASCO • Valida alternativa in caso di intolleranza alle maschere in caso di IRA IPOSSIEMICA • Nell’IRA IPERCAPNICA il casco comporta minor decremento della Pa. CO 2, della dispnea, dell’ospedalizzazione • Decubiti alla base del collo e nel cavo ascellare, parestesie ed edemi agli arti, otalgia da rumore, trombosi venose. • Necessario attento addestramento di tutto il personale (medici, terapisti respiratori, infermieri)

CASCO: VANTAGGI RISPETTO ALLA MASCHERA Assenza di lesioni cutanee al volto Pressioni delle vie aeree stabili Non necessita della massima collaborazione del paziente Buona tollerabilità

SVANTAGGI DEL CASCO RISPETTO ALLA MASCHERA • Impossibilità di misurare il volume corrente • Rischio di rebreathing di CO 2 che può dipendere da due fattori: dal flusso di gas che attraversa il casco dalla produzione di. CO 2 EFFETTI COLLATERALI: • Decubiti ascellari • Ischemia o trombosi degli arti superiori • Otalgia (rumore)

Interfaccia e sincronia pazienteventilatore Di tutte le interfacce, gli studi hanno riportato che il casco comporta più problemi di sincronia paziente-ventilatore a causa della sua parete morbida, dello spostamento verso l'alto e dell’elevato volume interno di compressione. Questo, a sua volta, aumenta il lavoro di respirazione.

Indicazioni alla NIV domiciliare • Pa. CO 2 diurna > 45 mm. Hg oppure ortopnea o sintomi di ipoventilazione notturna (cefalea mattutina, ipersonnolenza diurna, sonno disturbato con frequenti risvegli) in associazione ad almeno uno dei seguenti: • Capacita vitale <50% del teorico • MIP < 60% teorico • saturimetria notturna: Sa. O 2 <88% per piu • di 5 minuti consecutivamente • riacutizzazioni ravvicinate

NIV nelle patologie neuromuscolari Studi osservazionali in pazienti con distrofia muscolare di Duchenne e uno studio controllato randomizzato in pazienti con sclerosi laterale amiotrofica (SLA) dimostrano che la NIV in pazienti con malattia neuromuscolare aumentano la sopravvivenza. La NIV assieme alle metodiche di clearance delle vie aeree, come l’assistenza per la tosse, costituiscono l’usuale pratica clinica per i pazienti con insufficienza respiratoria neuromuscolare.

Interfacce: patologie neuromuscolari Caratteristiche: maggior tenuta possibile confortevolezza leggerezza praticita di fissazione e rimozione (tenendo conto delle capacita motorie dello specifico paziente). Testare e prescrivere almeno due differenti interfacce poggianti su diverse aree cutanee, in modo che il loro uso alternato minimizzi il rischio di decubiti. Eventuale confezionamento di maschere nasali modellate sul volto del paziente.

Interfacce: patologie neuromuscolari La interfaccia di prima scelta per la ventilazione notturna e quella nasale. Maschere oro-nasali possono essere una valida alternativa in caso di cattivo adattamento alla nasale. Requisiti di sicurezza: • valvola anti-soffocamento (si attiva in caso di arresto indesiderato del ventilatore permettendo il ricambio dell’aria attraverso di essa) • sistema di rimozione facilmente attivabile dal paziente (ad esempio in caso di vomito, rigurgito o scialorrea importante).

Interfacce: patologie neuromuscolari Vrijsen et al. hanno riportato il peggioramento dell'apnea e l'aumento della desaturazione con l'uso di una maschera nasale durante la NIV. Il meccanismo di peggioramento dell'apnea è probabilmente correlato alla retropulsione della lingua dovuto all’aria soffiata nella bocca. Questo meccanismo è causato dall'ipotonia muscolare, specialmente durante il sonno quando c'è una perdita del controllo volontario del muscolo, conseguente asincronia e perdita di efficacia della NIV con apnee ostruttive, ipossiemia e ipercapnia.

BOCCAGLI

BOCCAGLIO Quando e necessaria la ventilazione anche in ore diurne, l’utilizzo di un boccaglio consente un minor impatto nelle relazioni sociali (campo visivo libero, miglior estetica, comunicazione facilitata), permettendo il riposo della cute nasale e quindi un minor rischio di decubiti. Il boccaglio necessita di sostegno che lo mantenga costantemente raggiungibile dal paziente impedendone anche l’accidentale allontanamento.

Open-circuit Mouthpiece Ventilation (OMV) Modalita di ventilazione che utilizza come interfaccia un BOCCAGLIO che il paziente trattiene con i muscoli labiali quando vuole essere supportato durante l’inspirazione

ACV (Assistita/controllata in volume) SETTAGGIO VT (Volume corrente): 700 -1200 ml PEEP: 0 Rapporto I/E: 1: 2 Frequenza respiratoria: 5 atti/minuto Trigger: 1 -2 Curva di flusso: 3 ALARMI Frequenza di apnea: 1 Pressione massima: 60 cm. H 2 O Pressione minima: 0 cm. H 2 O od il minimo consentito Volume corrente minimo: 20 ml Legenda VT = volume corrente PEEP = Pressione positive di fine espirazione P max = pressione massima P min = pressione minima VT min = volume corrente minimo

Tipo di interfaccia ed ostruzione delle vie aeree superiori Quando la respirazione avviene attraverso la bocca vi è un aumento della resistenza delle vie aeree superiori ed una maggiore tendenza a sviluppare un’ostruzione delle vie aeree superiori. Inoltre, la respirazione a bocca aperta durante la veglia riduce l'area della sezione retropalatale e retroglossale e diminuisce la pressione positiva critica di chiusura faringea durante il sonno.

Tipo di interfaccia ed ostruzione delle vie aeree superiori La maschera oro-nasale esercita una pressione attraverso la bocca e il naso simultaneamente potendo comportare il collasso delle vie aeree. Applicando una ventilazione meccanica a pressione positiva continua uguale in entrambi i compartimenti nasofaringei ed orofaringei, si elimina la pressione gradiente e si può consentire lo spostamento per gravità della lingua e del palato molle all'indietro conseguente ostruzione delle vie aeree Le differenze nell'efficacia della pressione positiva delle vie aeree applicate attraverso le maschere nasali ed oronasali possono influenzare l'efficacia della terapia NIV, in particolare nei pazienti con sindrome da ipoventilazione dell'obesità che si presentano con IRA ipercapnica.

The Starling resistor model ll naso e la trachea possono essere rappresentati come un tubo rigido separati da un segmento collassabile che è la faringe muscolare. Finché la pressione all'interno della faringe (Pin) è maggiore della pressione esterna del tessuto circostante (Pout), la faringe non collassa.

Relazione tra il concetto di resistore di Starling ed il tipo di maschera L'uso di C-PAP attraverso una maschera nasale migliora il modello di resistenza Starling aumentando la pressione all'interno della faringe al di sopra della pressione critica di chiusura faringea e mantenendo così aperta la faringe. L'uso di C-PAP attraverso una maschera oro-nasale viola il modello di resistenza Starling poiché la pressione applicata simultaneamente attraverso la bocca ed il naso può portare a spostamento della lingua e del palato molle posteriormente con ostruzione delle vie aeree superiori

Relazione tra il concetto di resistore di Starling ed il tipo di maschera

CIRCUITO La NIV può essere applicata attraverso un circuito: • chiuso a doppio tubo (un tubo per l’inalazione e un altro per l'espirazione con porta di espirazione integrata o filtro per la rimozione di CO 2) da utilizzare con MASCHERA NON VENTED per mantenere il circuito chiuso • monotubo aperto con MASCHERA VENTED oppure maschera non vented + valvola di espirazione aggiuntiva • monotubo chiuso con una valvola di espirazione

CIRCUITO Monotubo: unica branca per fase inspiratoria e fase espiratoria rischio di accumulo del gas espirato (rebreathing) 

Circuit configurations for noninvasive ventilation. Dean R Hess Respir Care 2013; 58: 950 -972 (c) 2012 by Daedalus Enterprises, Inc.

Circuito monotubo senza perdite intenzionali con valvola espiratoria � Valvola unidirezionale che si chiude durante l’inspirazione Previene sempre il rebreathing di CO 2 Garantisce il monitoraggio del Vt Puo essere utilizzato anche in corso di ventilazione invasiva

Sistemi di dispersione: posizionamento nel circuito il piu vicino possibile alla maschera

VALVOLA WHISPER

Circuito monotubo con perdite intenzionali senza valvola espiratoria vera: Si avvale di sistemi di dispersione (perdite intenzionali): maschere ventilate (orifizi sulla maschera), plateau valve, whisper Non consente il monitoraggio del Volume corrente Necessita di PEEP>4 per ridurre il rebreathing

MASCHERA VENTILATA CON VALVOLA ESPIRATORIA INTEGRATA (SINISTRA) PER CIRCUITI MONOTUBO Anne-Kathrin Brill Breathe 2014; 10: 230 -242 © 2014 by European Respiratory Society

COMPLICANZE • Congiuntiviti, ulcere corneali e congiuntivali • Distensione gastrica, aerofagia • Abrasioni e/o ulcerazioni della CUTE dovuti al contatto delle maschere (SELLA NASALE) • Secchezza naso e fauci • Ostruzioni delle vie aeree • Claustrofobia

PROBLEMI RELATIVI ALL'INTERFACCIA • Perdite d'aria • Secchezza nasale od orale • Congestione nasale • Asincronia paziente-ventilatore • Ulcere da pressione

PERDITE D'ARIA INTENZIONALI: hanno lo scopo di evitare il rebreathing mediante fori nella maschera o nel circuito per consentire una perdita proporzionale alle loro dimensioni e alla pressione inspiratoria impostata o al flusso inspiratorio medio INVOLONTARIE: possono verificarsi tra la maschera e la cute, attraverso la bocca aperta con maschera nasale o attraverso il naso con il boccaglio

PERDITE D'ARIA Una perdita è proporzionalmente maggiore con una maschera facciale più piccola rispetto a una maschera più grande od un casco. IN GENERALE, LE MASCHERE NASALI TENDONO AD AVERE PIÙ PERDITE D'ARIA RISPETTO ALLE MASCHERE FACCIALI. Cospicue perdite hanno effetti dannosi nel successo della NIV poiché diminuiscono la FIO 2 e la saturazione arteriosa di ossigeno, potendo provocare l'autoattivazione del ventilatore comportando l'asincronia del paziente-ventilatore (rischio di fallimento della NIV). Possono causare secchezza della bocca e della gola, congiuntivite o disturbi del sonno. La ventilazione a pressione controllata provoca meno perdite d'aria rispetto alla ventilazione a volume controllato poiché fornisce un volume corrente simile a una pressione inspiratoria di picco inferiore. Analogamente, una riduzione della pressione inspiratoria di picco e del volume corrente può ridurre la perdita d'aria.

Secchezza nasale od orale e congestione nasale Correlate alle perdite d'aria e all'interfaccia utilizzata. Studi hanno dimostrato che durante la NIV, la secchezza nasale orale e congestione nasale influenzano il 10 -20% e il 20 -50% dei soggetti, rispettivamente, in particolare quando viene utilizzata una maschera nasale. Secchezza nasale o orale sono causati da perdite aeree attraverso la bocca, che si traduce nella perdita della capacità della mucosa nasale di riscaldare e di umidificare l'aria inspirata. La secchezza della mucosa nasale progressiva rilascia mediatori dell'infiammazione che aumentano la congestione nasale e quindi la resistenza nasale, che a sua volta riduce il volume corrente ed il comfort. Principalmente le strategie per ridurre la secchezza delle vie aeree e la congestione durante la NIV si devono concentrare sulla riduzione della perdita d'aria.

LESIONI DA DECUBITO Incidenza variabile tra 5 -30% dei pazienti che aumenta al 50% dei pazienti dopo poche ore; le lesioni cutanee possono manifestarsi in quasi il 100% dei pazienti dopo 48 ore di NIV con maschera. Sella nasale, osso zigomatico, aree perinasali, nuca, fronte STRATEGIA Regolare la tensione dei cinturini della maschera per ridurne la pressione, cambiare la misura della maschera, alternare il tipo di maschera, uso di idrocolloidi nei punti di pressione

a) ULCERA DI III GRADO SELLA NASALE Anne-Kathrin Brill Breathe 2014; 10: 230 -242 © 2014 by European Respiratory Society b) ULCERE DI II GRADO SULLE GUANCE

Come ridurre il rischio di decubito da NIV? • Ruotare il tipo di interfaccia (cambiando i punti di distribuzione della pressione e i punti di frizione) • Uso intermittente (se possibile) della NIV • Corretto posizionamento della maschera • Evitare di stringere troppo (e accettabile una minima quota di perdita aerea) i sistemi di fissaggio • Igiene della cute e della maschera • Utilizzare cuscinetti di protezione

Regola delle due dita Anne-Kathrin Brill Breathe 2014; 10: 230 -242 © 2014 by European Respiratory Society

Anne-Kathrin Brill Breathe 2014; 10: 230 -242 © 2014 by European Respiratory Society

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

HFNC: High Flow Nasal Cannula L’HFNC consiste in un sistema a circuito aperto di erogazione dell’ossigeno, umidificato e riscaldato, nel quale viene impostata una Fi. O 2 da somministrare e un flusso di gas (> 70 L/min) tale da essere superiore al picco di flusso inspiratorio del paziente. Questo consente: • la riduzione dello spazio morto anatomico. Tale effetto è reso possibile dall’impiego di nasocannule non occludenti le narici, che permettono la fuoriuscita dei gas che vengono “lavati” • l’effettiva somministrazione della Fi. O 2 impostata (da 0. 21 a 1) • la generazione di una pressione positiva: l’HFNC è in grado di generare una PEEP variabile dai 3 ai 5 cm. H 20 [3], consideratata sufficiente ad incrementare il volume polmonare e reclutare alveoli collassati; a differenza della CPAP non consente però di monitorare con precisione l’entità delle pressioni somministrate • la fluidificazione delle secrezioni e il miglioramento della clearance muco-ciliare, grazie alla somministrazione di ossigeno adeguatamente riscaldato ed umidificato (a 37°C la miscela di gas presenta il 100% di umidità relativa). Tali caratteristiche permettono di prevenire la secchezza delle prime vie aeree, rendendo la metodica più confortevole per il paziente e assicurandone così l’aderenza alla terapia. Mentre l’interfaccia per la ventilazione non invasiva incrementa lo spazio morto, le cannule nasali ad alto flusso lo diminuiscono.

Ossigenoterapia ad alti flussi con cannule nasali (HFNC: High Flow Nasal Cannula) • Trattamento dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) nei nati pretermine e nella bronchiolite del neonato • Trattamento dell’IRA ipossiemica del paziente adulto in terapia intensiva. • Sebbene diversi studi inizialmente hanno escluso i pazienti con ipercapnia, alcuni dei meccanismi alla base degli effetti degli alti flussi (wash-out dello spazio morto naso-faringeo, riduzione delle resistenze del nasofaringe, generazione di una modesta PEEP) hanno stimolato la ricerca di possibili applicazioni della HFNC anche in scenari clinici diversi dall’IRA ipossiemica, quali le riacutizzazioni di BPCO con acidosi respiratoria scompensata.