SARAF 2018 Yamoussoukro Ventilation mcanique en ranimation ce

SARAF – 2018 – Yamoussoukro Ventilation mécanique en réanimation - ce qu’il faut savoir en 2018 Pr Alexandre DEMOULE Médecine Intensive et Réanimation Hôpital Unversitaire Pitié-Salpêtrière Sorbonne Université Paris, France R 3 S

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Histoire d’un patient ventilé en réanimation Etapes majeures Intubation Spontanée Passage en mode partiel VM Contrôlée Epreuve de VS Sevrage Aide inspiratoire Spontanée

Histoire d’un patient ventilé en réanimation Etape 1 – Ventilation spontanée Intubation Spontanée Passage en mode partiel VM Contrôlée Epreuve de VS Sevrage Aide inspiratoire Prévenir l’intubation Spontanée

Exacerbation sévère de BPCO Rochwerg et al. Eur Resp J 2017

Exacerbation sévère de BPCO Même en cas de coma hypercapnique Rochwerg et al. Eur Resp J 2017

IRA hypoxémique de novo • Critères d’inclusion : IRA hypoxémique de novo – – FR > 25 / min Pa. O 2 / Fi. O 2 < 300 mm. Hg sous O 2 > 10 L/min Pa. CO 2 ≤ 45 mm. Hg Pas de maladie respiratoire chronique • ≈ Pneumonies infectieuses, inhalation Frat et coll. New Engl J Med 2015

Oxygène haut débit Incidence IET – Pa. O 2/Fi. O 2 < 200 mm. Hg Frat et coll. New Engl J Med 2015

IRA hypoxémique de novo ?

IRA hypoxémique de novo • • • Signaux positifs Mais une seule étude Donc à confirmer Non recommandé à ce jour Tenir compte des contraintes locales – Débit total = 50 litres/min – Fi. O 2 souvent élevée ?

Ce qu’il faut savoir en 2018 Prévenir l’intubation • IRA sur maladie respiratoire chronique – BPCO, DDB sur séquelle de tuberculose, scoliose… – VNI, même en cas de coma hypercapnique • IRA hypoxémique de novo – Pneumonie infectieuse – Pas de VNI – Oxygène standard, haut débit selon les contraintes

Histoire d’un patient ventilé en réanimation Etapes majeures Intubation Spontanée Passage en mode partiel VM Contrôlée Epreuve de VS Sevrage Aide inspiratoire Spontanée Protéger les poumons

SDRA – Ventilation protectrice Faible VT = 6 ml/kg Bas Elevé ARDS Network, New Engl J Med 2000

SDRA – Ventilation protectrice Volume courant en pratique Bellani et Coll. JAMA 2016

En dehors du SDRA VT : 4 -6 ml/kg vs. 6 -8 ml/kg PRe. VENT Trial Group. JAMA 2018

SDRA – Ventilation protectrice Impact de la PEP SDRA modéré – sévère SDRA léger Briel et Coll. JAMA 2010

Objectifs de Pa. O 2 et de Pa. CO 2 • Pa. O 2 55 mm. Hg < Pa. O 2 < 80 mm. Hg 88 % < Sp. O 2 < 95 % Car l’hyperoxie n’est pas bénéfique, voir dangereuse • Pa. CO 2 pour 7, 30 < p. H < 7, 45 L’hypercapnie peut être permissive • complexe sans gaz du sang • Et. CO 2 ?

Ce qu’il faut savoir en 2018 Ventilation contrôlée • SDRA – VT = 6 ml/kg, PEP élevée • Hypoxémie sans SDRA – VT ≈ 8 ml/kg, PEP modérée • Eviter l’hyperoxie • Tolérer une hypercapnie modérée

Histoire d’un patient ventilé en réanimation Etapes majeures Intubation Spontanée Passage en mode partiel VM Contrôlée Epreuve de VS Sevrage Aide inspiratoire Spontanée Protéger les muscles respiratoire

Dysfonction diaphragmatique Repos du diaphragme → perte de force Faiblesse du diaphragme = sevrage difficile de la ventilation Jaber et coll. Am J Respir Crit Care Med 2011

Echographie du diaphragme Epaisseur du diaphragme Goligher et coll. Am J Respir Crit Care Med 2015

Echographie du diaphragme Epaisseur du diaphragme Goligher et coll. Am J Respir Crit Care Med 2015

Ce qu’il faut savoir en 2018 Ventilation assistée • Dès que possible – Pour protéger le diaphragme – Sans léser les poumons • Mode : Aide inspiratoire – Niveau d’aide pour VT ≈ 8 ml/kg – PEP ≈ 5 cm. H 2 O

Histoire d’un patient ventilé en réanimation Etapes majeures Intubation Spontanée Passage en mode partiel VM Contrôlée Epreuve de VS Sevrage Aide inspiratoire Spontanée Ne pas retarder le sevrage

Critères de sevrabilité – SBT Risk = to miss eligible patients Boles et al. Eur Resp J 2007

Critères de sevrabilité – SBT Ce qu’il faut faire 1) Recher tous les jours • Pa. O 2/Fi. O 2 > 200 • PEEP 5 cm. H 2 O • Toux efficace • RR/VT < 105 • Pas de vasopresseurs 2) Epreuve de VS : 30 min à 2 heures 3) Extubation si succès Ely et coll. N Engl J Med 1996

Histoire d’un patient ventilé en réanimation Etapes majeures Intubation Spontanée Passage en mode partiel VM Contrôlée Epreuve de VS Sevrage Aide inspiratoire Spontanée Prévenir la réintubation

VNI et sevrage Prêt au sevrage Epreuve de VS Succès Echec Extubation NIV Succès IRA post-extubation

VNI pour prévenir l’IRA post-extubation Patients à risque d’IRA post-extubation • Ventilation mécanique > 48 heures • Succès de l’épreuve de VS → extubation • Au moins un facteur de risque d’IRA post-extubation: – – – 1. > échec de l’épreuve de VS 2. cardiopathie 3. Pa. CO 2 45 mm Hg après extubation 4. > 1 comorbidité 5. toux faible 6. stridor des voies aériennes supérieurs après extubation Nava et Coll. Crit Care Med 2005

VNI pour prévenir l’IRA post-extubation 3 centres, 97 patients inclus Nava et Coll. Crit Care Med 2005

VNI pour prévenir l’IRA post-extubation 3 centres, 97 patients randomisés * * Nava et Coll. Crit Care Med 2005

Ce qu’il faut savoir en 2018 Prévenir la ré-intubation • Patient à risque d’IRA post-extubation – Age > 65 ans – Cardiopathie – Maladie respiratoire chronique • VNI pendant les 24 heures suivant l’extubation

Conclusion - Messages La ventilation mécanique en 2018 • Si possible, prévenir l’intubation VNI dans l’IRA des IRC • Ventilation contrôlée, ne pas léser les poumons – SDRA : petits VT, PEP élevée – Hypoxémie sans SDRA : VT modérés, PEP modérée • Ventilation assistée, dès que possible, VT modérés • Sevrage : ne pas prendre de retard • Après l’extubation : prévenir la réintubation

Merci de votre attention alexandre. demoule@aphp. fr