SAPD TEDAVSNN YETERLLNN DEERLENDRLMES Dr Kenan ATE Ankara

SAPD TEDAVİSİNİN YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

YETERLİ DİYALİZ Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması

Yeterli solüt klirensi Yeterli beslenme Aneminin kontrolü Uygun volüm kontrolü Asit-baz dengesinin kontrolü Kan basıncının kontrolü

Diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesi KİNETİK GÖSTERGELER KLİNİK GÖSTERGELER BİYOKİMYASAL GÖSTERGELER Kt/Vüre Kreatinin klirens Protein katabolizma hızı Diyaliz indeksi EN-kreatinin PET

Kt/Vüre Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi (D/Püre) x Drenaj volümü (L) Kt/Vüre = ——————— Total vücut suyu Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7

Kreatinin klirens (D/Pkrea) x Drenaj volümü (L) x Vücut yüzey alanı (m 2) KK = ————————————— 1. 73 Total KK = (Diyalitik klirens + Renal klirens) x 7 Renal katkı, renal üre ve kreatinin klirenslerin aritmetik ortalaması alınarak hesaplanır Diyalizatta kreatinin ölçümü için, diyalizat glukoz konsantrasyonuna göre düzeltme yapmak gerekir

Yanıt aranacak sorular n n Kılavuzlarda prognozu iyileştirmek için önerilen minimum klirens hedefleri mantıklı mı? Periton diyalizi hastalarında kinetik göstergeler klinik sonuçlarla ilişkili mi? Klinik sonuçlarla kinetik göstergeler arasındaki ilişkiden peritoneal ve renal komponentler eşit derecede sorumlu mu? Klinik sonuçları iyileştirmek için öncelikli hedefler neler olmalı?

Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri SAPD NKF-DOQI Guideline 15 TRANSPORT DURUMU KANIT Düşük-orta Yüksek-orta Kt/Vüre >2. 0 Kreatinin klirens >50 L Kreatinin klirens >60 L

DOQI önerilerinin temeli Neden Kt/Vüre >2. 0 olmalı? Haftalık renal Kt/Vüre değeri 2. 0’nin altına düşen KBY’li hastalarda diyaliz tedavisine başlanmasının gerekliliği Pik üre konsantrasyonu hipotezine göre, 2. 0 düzeyindeki haftalık total Kt/Vüre değerinin, haftada 3 kez hemodiyaliz uygulanan hastalardaki 1. 3’lük Kt/Vüre’ye eş değer olması Neden kreatinin klirens >60 L olmalı? 2. 0’lik haftalık Kt/Vüre değerinin 60 L’lık haftalık kreatinin klirens değeri ile korele olması

Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri CCPD NIPD NKF-DOQI Guideline 16 ÖNERİ Kt/Vüre >2. 1 Kt/Vüre >2. 2 Kreatinin klirens >63 L Kreatinin klirens >66 L Öneriler pik üre konsantrasyonu hipotezine göre, yöntemlerin intermittan doğası nedeniyle solüt klirensinin daha yüksek olması gerektiği düşüncesine dayanmaktadır. Güçlü klinik çalışmalarla test edilmemiştir.

Urea kinetic analysis and clinical outcome on CAPD. A five year longitudinal study 51 stabil SAPD hastası 5 yıllık izlem Prediktif faktörler Ø Kt/V üre Ø Diyaliz indeksi Ø BUN Ø Serum albümin Ø NPCR Ø Hematokrit Ø SAPD süresi Ø Yaş Ø Co-morbidite Teehan BP, et al. Adv Perit Dial 1990; 6: 181 -5 Hasta sağkalımı Ø Serum albümin Ø Yaş Ø SAPD süresi Ø Kt/V üre Hospitalizasyon Ø Serum albümin Ø SAPD süresi Transfüzyon Ø Kt/V üre Ø Hematokrit Ø NPCR Renal ve peritoneal klirenslerin relatif katkıları değerlendirilmemiş

Lack of correlation between urea kinetic indices and clinical outcomes in CAPD patients CAPD tedavisine yeni başlayan 76 hasta Mortalite Teknik başarısızlık Hospitalizasyon Peritonit sıklığı Semptom skoru Sinir iletim hızı Blake PG, et al. Kidney Int 1991; 39: 700 -6 Kt/Vüre ve diyaliz indeksinden ETKİLENMİYOR

Adequacy of peritoneal dialysis: Does Kt/V have the same predictive value as in HD? A multicenter study 102 CAPD hastası 1 yıllık retrospektif çalışma Kt/Vüre hospitalizasyon sıklığı ve klinik semptom indeksi ile ilişkili değil De Alvaro F, et al. Adv Perit Dial 1992; 8: 93 -7

Prognostic factors in CAPD patients: A retrospective study of a 10 -year period 201 PD hastası Ortalama izlem süresi 2 yıl TEKNİK SAĞKALIM HASTA SAĞKALIMI Değişken Kreatinin klirens P 0. 001 Değişken Kreatinin klirens 0. 0005 Yaş NPCR 0. 01 Co-morbidite 0. 001 Kardiyovasküler hastalık 0. 09 Trigliserid 0. 02 Yaş 0. 03 Diyabet 0. 07 Kt/V üre 0. 09 Peritoneal ve renal klirenslerin katkısı değerlendirilmemiş Genestier S, et al. NDT 1995; 10: 1905 -11 P Kardiyovasküler hastalık 0. 01

Predictive value of dialysis adequacy and nutritional indices for mortality and morbidity in CAPD and HD patients. A longitudinal study 68 SAPD ve 34 HD hastası Mortalitenin Belirleyicileri Yaş Periferik vaskülopati Serum albümin Total Kt/Vüre Rezidüel renal fonksiyon Cinsiyet Protein katabolizma hızı Subjektif global değerlendirme Maiorca R, et al. NDT 1995; 10: 2295 -305 Anlamlı Anlamlı Anlamsız Kt/Vüre 1. 96’nın üzerinde olan olgularda sağkalım daha iyi

CANUSA çalışması PD’ne yeni başlayan 680 hasta Mortalitenin Belirleyicileri İleri yaş ABD’de diyaliz Tip 1 DM KVH öyküsü İzlem süresi 2 yıl Düşük albümin Kötü nütrisyonel durum Düşük total Kt/Vüre Düşük total kreatinin klirens Haftalık total Kt/Vüre’de her 0. 1 birim azalmaya relatif ölüm riskinde % 6 artış eşlik etmektedir Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1. 73 m 2 azalmaya relatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde ve hospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir Churchill DN, et al. JASN 1996; 7: 198 -207

Kinetik değerlendirme ilgili sorunlar l Birçok çalışmada, PD hastalarında Kt/Vüre ve kreatinin klirens ile hesaplanan küçük molekül ağırlıklı solüt klirensinin prognozun en önemli belirleyicilerinden biri olduğu saptanmıştır Renal klirens mi? PROGNOZU BELİRLEYEN RENAL KLİRENS Peritoneal klirens mi? = ? PERİTONEAL KLİRENS

CANUSA çalışmasının yeniden analizi PD’ne yeni başlayan 601 hasta İzlem süresi 2 yıl Bazal 6. Ay 12. Ay 18. Ay 24. Ay Hasta sayısı 601 469 290 147 69 GFH (L/hafta) 37. 7 28. 7 21. 4 19. 4 14. 8 Peritoneal Cr. Cl (L/hafta) 44. 3 45. 8 46. 4 45. 3 47. 2 İdrar volümü (ml/gün) 670 519 428 379 335 Peritoneal UF (ml/gün) 958 1478 1807 1677 1951 Total sıvı atılımı (ml/gün) 1628 1997 2235 2056 2286 Bargman JM, et al. JASN 2001; 12: 2158 -62

CANUSA çalışmasının yeniden analizi RR % 95 CI Yaş 1. 02 1. 01 -1. 04 Yaş 1. 02 1. 00 -1. 04 KV hastalık 2. 42 1. 50 -3. 90 KV hastalık 2. 37 1. 47 -3. 82 Diyabet 1. 25 0. 77 -2. 04 Diyabet 1. 31 0. 81 -2. 13 Albümin 0. 96 0. 91 -1. 00 DO transport 1. 66 0. 38 -7. 22 DO transport 1. 84 0. 42 -8. 07 YO transport 2. 33 0. 55 -9. 80 YO transport 2. 71 0. 63 -11. 6 Y transport 2. 01 0. 43 -9. 36 Y transport 2. 46 0. 52 -11. 6 SGA 0. 74 0. 65 -0. 84 SGA 0. 78 0. 67 -0. 88 Peritoneal Cr. Cl 1. 00 0. 90 -1. 11 Peritoneal Cr. Cl 0. 93 0. 90 -1. 08 GFH 0. 88 0. 83 -0. 94 GFH 0. 99 0. 94 -1. 04 İdrar volümü 0. 64 0. 51 -0. 80 Bargman JM, et al. JASN 2001; 12: 2158 -62

Sonuçlar Glomerüler filtrasyon hızında her 5 L/hafta/1. 73 m 2 artış relatif ölüm riskini % 12 azaltmaktadır. Peritoneal kreatinin klirens ile mortalite ilişkili değildir. İdrar volümünde her 250 ml artış relatif ölüm riskini % 36 azaltmaktadır. Peritoneal UF ve total sıvı atılımı hasta sağkalımı ile ilişkili değildir. Peritoneal klirensler GFH’ndan daha az değişkendir GFH fizyolojik olarak daha önemlidir

Peritoneal solute transport predicts survival on CAPD independently of residual renal function 210 PD hastası İzlem süresi 6 yıl RR P Total Kt/V üre 0. 17 0. 004 D/P kreatinin 2. 82 0. 013 Serum albümin 0. 98 AD Yaş 1. 07 0. 028 Vücut kitle indeksi 1. 08 AD Kadın cinsiyet 3. 0 AD Davies SJ, et al. NDT 1998; 13: 962 -8 Total Renal

Associates of mortality among peritoneal dialysis patients with special reference to peritoneal transport rates and solute clearance 673 PD hastası Mortalitenin Belirleyicileri 30 aylık izlem OR P Değeri Yaş 1. 04 <0. 001 Diyabet 2. 99 <0. 001 Erkek cins 0. 69 AD Siyah ırk 1. 88 AD Peritoneal Cr. Cl 1. 01 AD Renal Cr. Cl 0. 88 0. 003 Diaz-Buxo JA, et al. AJKD 1999; 33: 523 -34

667 PD Hastası 2 Yıllık İzlem p=0. 338 p=0. 073 p=0. 007 Shemin D, et al. Perit Dial Int 2000; 20: 439 -44 p=0. 024

Importance of dialysis adequacy in mortality and morbidity of Chinese CAPD patients 150 prevalan ve 120 yeni olmak üzere 270 PD hastası İzlem süresi 3 yıl Model 1 (Kt/V) RR % 95 CI Model 2 (Cr. Cl) RR % 95 CI Diyaliz süresi 1. 02 1. 01 -1. 04 Diyabet 2. 04 1. 21 -2. 86 Diyabet 2. 28 1. 04 -4. 95 Yardımcı gereksinimi 2. 25 1. 46 -3. 04 Yardımcı gereksinimi 2. 26 1. 44 -3. 09 Total Kt/V üre 0. 96 0. 93 -0. 99 Total kreatinin klirens 0. 95 0. 92 -0. 99 Rezidüel GFH 0. 48 0. 02 -0. 93 Rezidüel GFH 0. 65 0. 45 -0. 94 % LBM 0. 90 0. 85 -0. 96 % LBM 0. 93 0. 88 -0. 98 Szeto CC, et al. Kidney Int 2000; 58: 400 -7 Peritoneal klirenslerin katkısı yok

Importance of dialysis adequacy in mortality and morbidity of Chinese CAPD patients RR % 95 CI Diyaliz süresi 1. 03 1. 01 -1. 04 Diyabet 2. 11 1. 03 -4. 30 Yardımcıya gereksinim 2. 14 1. 02 -4. 48 Diyabet 2. 50 1. 06 -5. 89 Yardımcıya gereksinim 2. 61 1. 04 -6. 55 Total Kt/V üre 0. 86 0. 75 -0. 99 Eski Olgular Yeni Olgular Szeto CC, et al. Kidney Int 2000; 58: 400 -7 TEKNİK BAŞARISIZLIK Yardımcıya gereksinim Serum albümin Diyaliz yeterliliği Total Kt/Vüre Total kreatinin klirens

Peritoneal dialysis adequacy and risk of death 873 PD Hastası İzlem süresi 7 ay Mortalitenin Belirleyicileri OR % 95 CI P Değeri Total Cr. Cl 0. 8 0. 7 -0. 9 0. 01 Diyabet 2. 2 1. 2 -2. 4 0. 01 Yaş 1. 4 1. 1 -1. 7 0. 01 MI öyküsü 3. 2 1. 0 -10. 2 0. 04 Yaş 1. 3 1. 1 -1. 6 0. 003 Diyabet 1. 9 1. 1 -3. 2 0. 02 MI öyküsü 3. 6 1. 3 -10. 1 0. 02 Total Kt/V üre 0. 6 0. 4 -1. 1 0. 08 Cr. Cl Modeli Kt/V Modeli Rocco M, et al. Kidney Int 2000; 58: 446 -57

Peritoneal dialysis adequacy and risk of death Kreatinin Klirensi İçeren Model OR % 95 CI P Yaş 1. 4 1. 1 -1. 8 0. 01 Diyabet 2. 4 1. 3 -4. 6 0. 01 Renal Cr. Cl 0. 6 0. 4 -0. 8 Diyalitik Cr. Cl 0. 9 0. 7 -1. 2 Kt/V üre’yi İçeren Model OR % 95 CI P Yaş 1. 3 1. 1 -1. 6 0. 003 Diyabet 1. 9 1. 1 -3. 3 0. 01 <0. 001 Beyaz ırk 1. 9 1. 1 -3. 3 0. 02 0. 41 MI öyküsü 3. 3 1. 1 -10. 03 Renal Kt/V 0. 9 0. 8 -0. 9 0. 003 Diyalitik Kt/V 1. 0 0. 9 -1. 1 0. 81 Rocco M, et al. Kidney Int 2000; 58: 446 -57

Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function % 39’u komplet anürik 246 PD hastası 30 aylık prospektif gözlemsel çalışma AMAÇ Anürik olan ve olmayan PD hastalarının özelliklerini, mortalite oranlarını ve mortaliteyi belirleyen faktörleri karşılaştırmak Wang AY, et al. NDT 2005; 20: 396 -403

GFH ≥ 1 ml/dk Anürik P 9. 8 ± 1. 6 9. 1 ± 1. 7 <0. 01 % 27 % 59 <0. 001 4. 02 ± 1. 23 4. 54 ± 1. 44 <0. 01 Hemoglobin (gr/d. L) EPO kullanımı Ca x P (mmol 2/L 2) CRP (mg/L) Albümin (gr/d. L) 1. 78 (0. 96 -5. 69) 5. 20 (1. 37 -5. 70) <0. 001 2. 95 ± 0. 49 2. 78 ± 0. 48 <0. 05 Sistolik KB (mm. Hg) 145 ± 17 148 ± 17 AD Antihipertansif sayısı 1. 4 ± 0. 9 1. 7 ± 1. 0 <0. 05 SV kitle indeksi (gr/m 2) 202 ± 74 253 ± 92 <0. 001 Total Kt/V (U/hf) 2. 03 ± 0. 54 1. 65 ± 0. 34 <0. 001 Peritoneal Kt/V (U/hf) 1. 35 ± 0. 36 1. 65 ± 0. 34 <0. 001 75 ± 25 43 ± 8 <0. 001 2. 94 ± 1. 73 - Kreatinin klirens (L/hf/1. 73 m 2) GFH (ml/dk/1. 73 m 2) Wang AY, et al. NDT 2005; 20: 396 -403

Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function İki Yıllık Sağkalım Mortalitenin Belirleyicileri Non-anürik olgular % 89. 7 HR P Non-anürik olgular Anürik olgular % 65. 0 P=0. 0012 Kümülatif Sağkalım % 95 CI Serum albümin 0. 88 0. 81 -0. 96 0. 004 SV kitle indeksi 1. 01 1. 00 -1. 02 0. 044 RRF 0. 73 0. 53 -0. 99 0. 046 Anürik olgular RRF var Yaş 1. 09 1. 05 -1. 13 <0. 001 Aterosklerotik hast. 2. 41 1. 24 -4. 71 CRP 1. 03 1. 01 -1. 05 <0. 001 0. 010 RRF yok Wang AY, et al. NDT 2005; 20: 396 -403 İzlem süresi (ay)

Are peritoneal dialysis patients with and without residual renal function equivalent for survival study? Insight from a retrospective review of the cause of death Toplam 296 PD hastası 7 yıllık retrospektif çalışma AMAÇ Anürik olan ve olmayan PD hastalarında mortalite sıklığının ve nedenlerinin karşılaştırılması Szeto CC, et al. NDT 2003; 18: 977 -82

Anürik Değil 149 147 Diyaliz süresi 59. 7 ± 30. 3 23. 3 ± 22. 4 Vücut ağırlığı 58. 2 ± 10. 3 59. 7 ± 9. 4 Kt/V üre 1. 62 ± 0. 33 1. 64 ± 0. 36 Kreatinin klirens 41. 0 ± 9. 5 46. 0 ± 11. 8 Serum albümin 2. 61 ± 0. 47 2. 64 ± 0. 48 n. PNA 0. 91 ± 0. 16 0. 92 ± 0. 22 Hasta sayısı RR % 95 CI P Tüm nedenlere bağlı mortalite 1. 46 1. 18 -1. 80 0. 0005 Kardiyovasküler mortalite 1. 96 1. 42 -2. 71 <0. 0001 İnfeksiyona bağlı mortalite 1. 44 0. 94 -2. 20 AD Diğer nedenlere bağlı mortalite 0. 81 0. 51 -1. 31 AD Szeto CC, et al. NDT 2003; 18: 977 -82

Independent effects of renal and creatinine clearances on the mortality of peritoneal dialysis patients 270 PD Hastası 6 yıllık izlem Mortalitenin Belirleyicileri RR % 95 CI P Değeri Cins 1. 95 1. 20 -3. 17 0. 007 Yaş 1. 39 1. 17 -1. 66 0. 0001 Diyaliz süresi 1. 15 1. 03 -1. 30 0. 008 Diyabet 2. 44 1. 59 -3. 76 0. 0001 Serum albümin 0. 94 0. 90 -0. 97 0. 001 D/P kreatinin 2. 45 1. 45 -4. 14 0. 001 n. PNA 0. 66 0. 54 -0. 80 0. 0001 Peritoneal Kt/V 0. 94 0. 89 -0. 99 0. 03 Rezidüel GFH 0. 80 0. 73 -0. 88 0. 0001 Szeto CC, et al. Perit Dial Int 2004; 24: 58 -64

Independent effects of renal and creatinine clearances on the mortality of peritoneal dialysis patients HOSPİTALİZASYONUN BELİRLEYİCİLERİ RR % 95 CI P Değeri Diyaliz süresi 1. 11 1. 01 -1. 22 0. 009 Kardiyovasküler hastalık 1. 81 1. 27 -2. 59 0. 001 HBs Ag (+) 1. 86 1. 15 -3. 02 0. 012 % LBM 0. 78 0. 68 -0. 89 0. 0001 Rezidüel GFH 0. 71 0. 62 -0. 81 0. 0001 Szeto CC, et al. Perit Dial Int 2004; 24: 58 -64

Mortality and technique failure in patients starting chronic peritoneal dialysis: Results of the NECOSAD PD başlanılan 118 hasta İki yıllık prospektif cohort çalışma M O R T A L İ T E RR % 95 CI P Değeri Yaş 1. 06 1. 02 -1. 10 <0. 01 Sistolik KB 1. 42 1. 17 -1. 73 <0. 001 Total kreatinin ortaya çıkışı 0. 95 0. 92 -0. 98 <0. 01 Total üre ortaya çıkışı 0. 89 0. 81 -0. 97 <0. 01 Jager KJ, et al. Kidney Int 1999; 55: 1476 -85

Mortality and technique failure in patients starting chronic peritoneal dialysis: Results of the NECOSAD MORTALİTE RR % 95 CI P Değeri Yaş 1. 05 1. 01 -1. 09 <0. 001 Sistolik KB 1. 42 1. 17 -1. 73 <0. 001 Üriner kreatinin ortaya çıkışı 0. 95 0. 92 -0. 98 <0. 01 Peritoneal kreatinin ortaya çıkışı 0. 89 0. 81 -0. 97 <0. 01 RR % 95 CI P Değeri 0. 79 0. 68 -0. 93 <0. 001 TEKNİK BAŞARISIZLIK Total sıvı atılımı Jager KJ, et al. Kidney Int 1999; 55: 1476 -85

Impact of dialysis adequacy on the mortality and morbidity of anuric Chinese patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis 140 anürik CAPD hastası 2 yıllık izlem MORTALİTE RR % 95 CI Diyabet 2. 14 1. 15 -3. 97 Diyabet 2. 53 1. 40 -4. 55 Diyaliz süresi 1. 18 1. 05 -1. 31 Diyaliz süresi 1. 21 1. 07 -1. 34 Serum albümin 0. 88 0. 83 -0. 93 Kt/V üre 0. 94 0. 92 -0. 99 Kreatinin klirens 0. 88 0. 76 -0. 99 Kt/Vüre ve kreatinin klirens teknik sağkalımı olumsuz etkiliyor Szeto CC, et al. JASN 2001; 12: 355 -60

Rezidüel renal fonksiyon ÖNEMLİDİR Daha iyi küçük solüt klirensi Daha iyi orta-büyük solüt klirensi ANLAMLI RRF Volüm dengesinin daha iyi kontrolü Aneminin daha iyi kontrolü Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolü Asidozun daha iyi kontrolü ? RENAL KLİRENS PERİTONEAL KLİRENS

Rezidüel renal fonksiyon kaybının belirleyicileri En az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastası Ø Fazla diyalizat volümü kullanılması Ø Yüksek peritonit sıklığı Ø Sık aminoglikozid kullanılması Ø Diyabet varlığı Ø Yüksek vücut kitle indeksi Ø Diüretik kullanılmaması Ø Erkek cinsiyet Ø Sol ventrikül disfonksiyonu Ø Aşırı proteinüri Singhal MK, et al. Perit Dial Int 2000; 20: 429 -38 p=0. 0001 p=0. 0005 p=0. 0006 p=0. 005 p=0. 01 p=0. 04 AD AD AD

Rezidüel renal fonksiyonun korunması Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalır ve sıklıkla 2 yıl içinde sıfırlanır YETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUN EN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması İnflamasyonun önlenmesi Diüretik tedavisi?

PERİTONEAL KLİRENSLERİ ARTTIRMAK PROGNOZU DÜZELTİR Mİ? ?

Randomized prospective study of the effect of increased dialytic dose on nutritional and clinical outcome in CAPD patients 66 PD hastası 36 6 L/gün 30 8 L/gün 1 yıllık izlem 6 L Grubu 8 L Grubu P Değeri -0. 20 ± 0. 06 +0. 20 ± 0. 09 0. 001 -0. 001 ± 0. 03 +0. 35 ± 0. 07 <0. 0005 Renal Kt/V -0. 20 ± 0. 05 -0. 15 ± 0. 07 AD Total Cr. Cl -10. 66 ± 2. 49 +0. 80 ± 3. 48 <0. 0005 Peritoneal Cr. Cl +0. 73 ± 1. 21 +8. 67 ± 1. 41 <0. 0005 Renal Cr. Cl -11. 39 ± 2. 53 -7. 87 ± 3. 42 AD Net UF +0. 24 ± 0. 09 +0. 70 ± 0. 14 0. 06 Serum albümin +0. 08 ± 0. 08 +0. 01 ± 0. 08 AD Klinik semptom skoru -2. 4 ± 0. 8 -0. 2 ± 1. 0 0. 01 Hospitalizasyon +1. 8 ± 0. 34 -0. 03 ± 0. 45 AD Total Kt/V Peritoneal Kt/V Mak SK, et al. AJKD 2000; 36: 105 -14

ADEMEX çalışması (ADEquacy of PD in MEXico) TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni) Kontrol grubu Tedavi grubu 484 481 4 x 2. 0 L VYA ≤ 1. 78 m 2 4 x 2. 5 L VYA >1. 78 m 2 4 x 3. 0 L Cr. Cl >60 L/hf Paniagua R, et al. JASN 2002; 13: 1307 -20 2 ay VYA ≤ 1. 78 m 2 5 x 2. 5 L VYA >1. 78 m 2 5 x 3. 0 L

ADEMEX çalışması Çalışma parametrelerinin ortalama düzeyleri Kontrol Grubu Tedavi Grubu P Ağırlık 66. 3 ± 0. 61 67. 6 ± 0. 64 AD Sistolik KB 148 ± 0. 9 149 ± 0. 9 AD 87 ± 0. 4 88 ± 0. 4 AD Prealbümin 33. 7 ± 0. 5 34. 3 ± 0. 5 AD Albümin 2. 93 ± 0. 03 3. 05 ± 0. 03 <0. 01 Bazalden alb. değişikliği 0. 03 ± 0. 02 0. 06 ± 0. 02 AD GFH 0. 78 ± 0. 09 0. 59 ± 0. 05 AD n. PNA 0. 78 ± 0. 01 0. 77 ± 0. 01 AD Peritoneal Cr. Cl 46. 1 ± 0. 45 56. 9 ± 0. 48 <0. 001 Total Cr. Cl 54. 1 ± 1. 0 62. 9 ± 0. 7 <0. 001 Peritoneal Kt/V 1. 62 ± 0. 01 2. 13 ± 0. 01 <0. 001 Total Kt/V 1. 80 ± 0. 02 2. 27 ± 0. 02 <0. 001 Peritoneal UF 0. 84 ± 0. 03 0. 97 ± 0. 05 <0. 05 Diyastolik KB

ADEMEX çalışması Kontrol Grubu Tedavi Grubu 1 Yıllık Sağkalım % 85. 5 % 68. 3 2 Yıllık Sağkalım % 83. 9 % 69. 3 Paniagua R, et al. JASN 2002; 13: 1307 -20

ADEMEX çalışması Paniagua R, et al. JASN 2002; 13: 1307 -20

ADEMEX çalışması Mortalitenin bağımsız belirleyicileri Kreatinin Klirens Kt/V üre RR P Değeri Yaş 10 yıl 1. 16 0. 007 Cinsiyet erkek 1. 09 0. 465 1. 10 0. 495 Diyabet var 1. 76 <0. 001 1. 77 <0. 001 Albümin 0. 1 gr/dl 0. 91 <0. 001 n. PNA 0. 1 gr/kg/gün 0. 95 0. 067 0. 95 0. 094 Peritoneal Cr. Cl 10 L/hf/1. 73 m 2 1. 03 0. 558 Renal Cr. Cl 10 L/hf/1. 73 m 2 0. 89 0. 013 Peritoneal Kt/V 0. 1 ünite/hf 1. 00 0. 781 Renal Kt/V 0. 1 ünite/hf 0. 94 0. 005

Health-related quality of life predicts outcomes but is not affected by peritoneal clearance: The ADEMEX trial Mental * * Fiziksel Paniagua R, et al. Kidney Int 2005; 67: 1093 -104 * p<0. 05

Peritoneal klirensleri arttırmak Peritoneal klirensleri arttırmanın teorik olarak klinik sonuçları iyileştirmesi beklenir Ancak, prospektif randomize çalışmalarda olumlu etkiler gözlenmemiştir Ø Olumlu etkinin ortaya çıkması için süre kısa Ø Hesaba katılmayan potansiyel karıştırıcı faktörler Ø Olumlu etki için daha yüksek klirens değerleri hedeflenmeli Ø Hedef doğru mu?

The implications of the ADEMEX study for the peritoneal dialysis prescription: the role of small solute clearance versus salt and water removal

Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients 125 PD hastası İzlem süresi 3 yıl AMAÇLAR 1 PD hastalarında mortaliteyi etkileyen faktörleri belirlemek 2 Sodyum ve sıvı atılımının klinik sonuçlar üzerine etkisini incelemek Ateş K, et al. Kidney Int 2001; 60: 767 -76

Sodyum ve sıvı atılımının mortalite üzerine etkisi TOTAL SODYUM ATILIMI p<0. 01 TOTAL SIVI ATILIMI p<0. 01

Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients RR % 95 CI P Değeri Co-morbidite 2. 04 1. 51 -3. 23 0. 0001 Serum kreatinin 0. 69 0. 56 -0. 86 <0. 001 RRF 0. 41 0. 22 -0. 73 <0. 01 Total sıvı atılımı 0. 90 0. 84 -0. 96 <0. 01 Peritoneal UF 0. 94 0. 90 -0. 99 <0. 05 Total Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritoneal transport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyor Ateş K, et al. Kidney Int 2001; 60: 767 -76

Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients RR % 95 CI P Değeri Co-morbidite 1. 65 1. 19 -2. 31 <0. 01 Serum kreatinin 0. 69 0. 55 -0. 87 <0. 01 RRF 0. 53 0. 31 -0. 91 <0. 05 Total sodyum atılımı 0. 90 0. 84 -0. 96 <0. 001 Peritoneal sodyum atılımı 0. 91 0. 85 -0. 98 0. 01 Ateş K, et al. Kidney Int 2001; 60: 767 -76

Predictors of survival in anuric peritoneal dialysis patients Anüri gelişen 130 PD hastası Mortalitenin Belirleyicileri İki yıllık izlem RR % 95 CI P Değeri Yaş 1. 08 1. 04 -1. 12 <0. 001 Co-morbidite 3. 83 1. 19 -12. 4 0. 02 Serum albümin 0. 43 0. 20 -0. 91 0. 03 Hemoglobin 0. 70 0. 48 -1. 02 0. 07 Kısa diyaliz süresi 0. 36 0. 15 -0. 89 0. 03 Kt/V üre 0. 43 0. 11 -1. 66 0. 22 Kreatinin klirens 0. 96 0. 92 -1. 00 0. 08 Peritoneal UF 0. 48 0. 23 -0. 97 0. 04 Jansen MAM, et al. Kidney Int 2005; 68: 1199 -1205

Peritoneal membran transport özelliğinin sağkalım üzerine etkisi 2 yıllık sağkalım Relatif ölüm riski DÜŞÜK % 91 1. 0 DÜŞÜK-ORTA % 80 1. 6 YÜKSEK-ORTA % 72 2. 0 YÜKSEK % 71 2. 3 Churchill DN, et al. JASN 1996; 7: 198 -207

Soruna ışık tutabilecek bir çalışma dizaynı Prospektif longitudinal gözlemsel çalışma 106 PD Hastası 4 yıllık izlem 21 mortalite 17 hemodiyalize transfer Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

Mortalitenin bağımsız belirleyicileri Cox regresyon analizi Albümin CRP Kt/V’nin Dahil Edildiği Model Co-morbidite Yaş Total Kt/V üre Hipertansiyon Prealbümin D/P kreatinin n. PNA Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri RR 0. 86 % 95 CI 0. 80 -0. 94 P Değeri 0. 001 1. 09 2. 19 1. 03 -1. 14 1. 25 -3. 83 0. 001 <0. 01 1. 06 0. 79 1. 02 -1. 10 0. 64 -0. 98 <0. 01 <0. 05 1. 87 0. 60 0. 53 -6. 61 0. 20 -1. 82 AD AD 0. 97 1. 34 0. 92 -1. 03 0. 93 -1. 94 AD AD

Mortalitenin bağımsız belirleyicileri Cox regresyon analizi Kreatinin klirensin dahil edildiği model RR % 95 CI P Değeri CRP 1. 13 1. 06 -1. 19 <0. 001 Albümin 0. 86 0. 79 -0. 94 0. 001 Yaş 1. 06 1. 02 -1. 10 <0. 01 Co-morbidite 1. 93 1. 14 -3. 27 <0. 05 Hipertansiyon 2. 83 1. 00 -8. 05 0. 05 Total kreatinin klirens 0. 95 0. 87 -1. 04 AD Prealbümin 0. 69 0. 22 -2. 12 AD D/P kreatinin 1. 01 0. 95 -1. 06 AD n. PNA 1. 04 0. 79 -1. 36 AD Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

Mortalitenin bağımsız belirleyicileri Cox regresyon analizi RRF’un Dahil Edildiği Model Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri RR % 95 CI P Değeri Albümin 0. 86 0. 79 -0. 93 <0. 001 CRP 1. 08 1. 03 -1. 14 0. 001 Yaş 1. 06 1. 02 -1. 09 <0. 01 Co-morbidite 1. 92 1. 09 -3. 37 <0. 05 Rezidüel renal fonksiyon 0. 42 0. 18 -0. 99 <0. 05 Hipertansiyon 2. 22 0. 63 -7. 82 NS Prealbümin 0. 65 0. 21 -1. 95 NS D/P kreatinin 0. 98 0. 92 -1. 04 NS n. PNA 1. 01 0. 76 -1. 34 NS Total Kt/V üre 0. 84 0. 59 -1. 20 NS Total kreatinin klirens 1. 03 0. 90 -1. 16 NS

Yeterlilik göstergelerinin peritoneal ve renal komponentlerinin dahil edildiği modeller Yeterlilik Göstergesi Olarak Kt/V üre RR % 95 CI Yeterlilik Göstergesi Olarak Kreatinin Klirens P RR % 95 CI P Albümin 0. 86 0. 79 -0. 93 <0. 001 Albümin 0. 86 0. 79 -0. 94 0. 001 CRP 1. 08 1. 03 -1. 13 <0. 01 CRP 1. 08 1. 03 -1. 14 0. 001 Yaş 1. 05 1. 02 -1. 09 <0. 01 Co-morbidite 1. 97 1. 11 -3. 49 <0. 05 Co-morbidite 1. 86 1. 06 -3. 26 <0. 05 Renal Kt/V 0. 57 0. 32 -0. 99 <0. 05 Renal Cr. Cl 0. 85 0. 74 -0. 99 <0. 05 Peritoneal Kt/V 0. 87 0. 67 -1. 14 AD Peritoneal Cr. Cl 1. 01 0. 90 -1. 13 AD Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri

Peritoneal Kt/V’nin bileşenlerinin sunulduğu Cox modeli Kt/V = Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri D/Püre x Drenaj Volümü Total Vücut Suyu RR % 95 CI P Değeri CRP 1. 10 1. 04 -1. 16 0. 001 Albümin 0. 89 0. 82 -0. 97 <0. 01 Drenaj volümü 0. 61 0. 41 -0. 89 0. 01 Yaş 1. 04 1. 01 -1. 08 <0. 05 Co-morbidite 1. 83 1. 01 -3. 33 <0. 05 RRF 0. 32 0. 11 -0. 93 <0. 05 D/P üre 0. 88 0. 75 -1. 03 AD Total vücut suyu 0. 98 0. 89 -1. 08 AD

Peritoneal kreatinin klirensin bileşenlerinin sunulduğu Cox modeli Cr. Cl = Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri (D/Pkrea x Drenaj Volümü) x VYA 1. 73 RR % 95 CI P Değeri CRP 1. 10 1. 04 -1. 16 0. 001 Albümin 0. 89 0. 82 -0. 97 <0. 01 Drenaj volümü 0. 61 0. 41 -0. 89 0. 01 Yaş 1. 04 1. 01 -1. 08 <0. 05 Co-morbidite 1. 83 1. 01 -3. 33 <0. 05 RRF 0. 32 0. 11 -0. 93 <0. 05 D/P kreatinin 1. 00 0. 95 -1. 05 AD Vücut yüzey alanı 0. 91 0. 66 -1. 25 AD

İnfüzyon volümü mü? Drenaj volümü mü? Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri RR % 95 CI P Değeri CRP 1. 11 1. 05 -1. 17 <0. 001 Drenaj volümü 0. 51 0. 36 -0. 73 <0. 001 Albümin 0. 89 0. 82 -0. 97 <0. 01 Yaş 1. 04 1. 01 -1. 08 <0. 05 Co-morbidite 1. 95 1. 10 -3. 47 <0. 05 RRF 0. 29 0. 09 -0. 92 <0. 05 İnfüzyon volümü 1. 18 0. 23 -4. 23 AD Kt/V üre 0. 92 0. 72 -1. 18 AD n. PNA 1. 15 0. 76 -1. 74 AD D/P kreatinin 0. 98 0. 93 -1. 03 AD Prealbümin 0. 77 0. 27 -2. 16 AD Hipertansiyon 0. 92 0. 14 -5. 83 AD

Drenaj volümü mü? Net peritoneal ultrafiltrasyon mu? Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri RR % 95 CI P Değeri CRP 1. 15 1. 08 -1. 22 <0. 001 Peritoneal ultrafiltrasyon 0. 80 0. 73 -0. 88 <0. 001 Albümin 0. 89 0. 82 -0. 97 <0. 01 Yaş 1. 04 1. 01 -1. 08 <0. 05 Co-morbidite 1. 98 1. 11 -3. 54 <0. 05 RRF 0. 36 0. 13 -0. 97 <0. 05 Drenaj volümü 0. 75 0. 51 -1. 10 AD Kt/V üre 0. 92 0. 72 -1. 18 AD n. PNA 1. 15 0. 76 -1. 74 AD D/P kreatinin 0. 98 0. 93 -1. 03 AD Prealbümin 0. 77 0. 27 -2. 16 AD Hipertansiyon 0. 92 0. 14 -5. 83 AD

Sonuç n n n PD hastalarında özellikle ilk 2 yıldan sonra prognoz kötüdür. PD hastalarında diyaliz yeterliliğini değerlendirmenin en iyi yönteminin ne olduğu açık değildir. Günümüzdeki veriler prognozu iyileştirmek için öncelikli hedeflerin rezidüel renal fonksiyonun korunması ve ultrafiltrasyonun optimize edilmesi olması gerektiğini düşündürmektedir. Yeterlilik hedeflerinin yeniden gözden geçirilmesi gereklidir. Bu konular ile ilgili yeni çalışmalara gereksinim vardır.