SANTRAL SNR SSTEM TMRLER Ankara Tp Nroirrji Ama

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ Ankara Tıp Nöroşirürji

Amaç Santral sinir sistemi tümörlerinin; • Etyolojisi, görülme sıklığı, yaş dağılımı, tipik yerleşim bölgeleri ve hücre kökeni • Sınıflandırması hakkında bilgi sahibi olmak • Bazı SSS tümörlerinin morfolojik özelliklerini öğrenmek

Epidemiyoloji • İntrakraniyal tümörler tüm neoplazmların %2 sini ve tüm malign neoplazmların %10 unu oluşturur. • Kanserden ölümlerin yaklaşık %2 sini beyin tümörleri oluşturur (altıncı). • SSS tümörleri gençlerde izlenen solid tümörlerin en sık izlenenlerindendir kanserden en sık ölüm sebebidir. • Pediatrik neoplazmların % 20 sini oluşturur. • İnsidansı 7 / 100, 000 / yıl.

Sınıflandırma • Beyin tümörlerinin sınıflandırılması köken alınan hücre tipine göre yapılır • En yaygın kullanılan sınıflandırma ve derecelendirme sistemi DSÖ (WHO) Progresyon klasifikasyonudur. Benign I II IV Malign

Sınıflandırma • Nöroepitelyal tümörler – – – – Astrositom Oligodendrogliom Epandimom Koroid pleksus tümörleri Pineal parankimal tümörler Mikst nöronal glial tümörler Embriyonel tümörler • Diğer tümörler – – – Schwannom Menenjiom Metastatik tümörler Hematopoietik tümörler Germ hücreli tümörler Hipofiz Adenomları

Yedi. Major Beyin Tümörü Grubu • Glioma – Astrositom – Oligodendrogliom – Epandimom – Koroid pleksus papillomu • Nöronal tümörler – Ganglion hücre tümörleri – Glial ve nöronal komponentli tümörler – Sadece nöronal bileşenli tümörler • Az diferansiye tümörler – Medulloblastom – Atipik teratoid/rabdoid tümör • Meningiom • Metastazlar (Akciğer, meme) • Hipofiz adenomları • Diğer parankimal tümörler – Primer SSS lenfoması – Germ hücreli tümörler

Genel Klinik Bulgular 1. Başağrısı, bulantı ve kusma, (KİBAS) 2. Fokal semptomlar (tümörün lokalizasyonuna bağlı) Frontal lob, kişilik değişiklikleri; Paryetal lob, hemiparezi, disfazi; Oksipital lob, görme alanı defektleri 3. Epilepsi 4. Ani bilinç kaybı

Tanı Yöntemleri 1. Kafa grafisi (menenjiomlarda hiperostozis) (kraniofarenjiom) 2. CT (Tanıda % 80 -90 doğruluk) Düşük grade, düşük dansite ve kontrast tutulumu yok; yüksek grade, ödem ve yüzük tarzında kontrastlanma 3. MRI (tümör kitlesi -T 1, ödem etkisi T 2) 4. Diğer Angiyografi, EEG

Demografik Veriler o Yaş – – Herhangi bir yaşta olabilir, ancak genç ve orta yaş arasında sık. GBM 5. -6. dekad – Genç – serebellar, beyin sapı, ve optik sinir gliomları pinealom, kraniofaringiom, teratom – Adult - menejiom, nörofibrom, serebral gliomlar – İleri yaş - metastatik. • Cinsiyet – hafif erkek hakimiyeti. – erkek - medulloblastom, serebral astrositom, ve glioblastom. – kadın - menejiom ve vestibüler schwannom.

Astrositik progresyon

Diferansiye astrosit TP 53 mutasyonu PDGF-A, PDGFR-a overekspresyonu Difüz astrositom Grade II LOH 19 q RB değişiklikleri Anaplastik astrositom Gr III LOH 10 q PTEN mutasyonu DCC ekspresyon kaybı PDGFR-a amplifikasyonu Sekonder Glioblastom EGFR amplifikasyonu/ overekspresyonu MDM 2 amplifikasyonu/ overekspresyonu p 16 delesyonu LOH 10 p ve 10 q PTEN mutasyonu RB değişiklikleri Primer Glioblastom

Pilositik Astrositom • Yaş-Çocuklar ve gençlerde, 1013 yaş • Lokalizasyon Orta hat, optik sinir, hipotalamus, beyin sapı, serebellum, medulla spinalis • Makroskopi Kistik komponent ve mural nodül, meningeal yayılım • Mikroskopi Hücreden ve glial lifden zengin, uni- ve bipolar hücreler, Rosenthal lifleri • Bio. DavranışWHO Grade I

Difüz infiltratif Astrositom • Erişkin primer beyin tümörlerinin %80’nini oluşturur • Yaş- Tüm yaşlar, genellikle orta yaş • Lokalizasyon Serebral hemisfer • Makroskopi Kötü sınırlı, lifsel yoğunluğa bağlı olarak sert, jelatinöz, kistik • Mikroskopi Fibriler zemin, neoplastik astrositler • Bio. DavranışWHO Grade II • Varyantlar Fibriler, protoplazmik

Anaplastik. Astrositom • Yaş- Tüm yaşlar, genellikle orta-ileri yaş • Lokalizasyon Serebral hemisfer • Makroskopi. Kötü sınırlı, nispeten yumulak kıvamda, kistik • Mikroskopi Fibriler zemin, neoplastik astrositler, vasküler proliferasyon • Bio. Davranış WHO Grade III •

Glioblastoma multiforme • Yaş Orta- ileri yaşlar, (5. -6. dekat) • Lokalizasyon Serebral hemisfer, frontal ve temporal loblar • Makroskopi Kesit yüzü heterojen, sarı (nekroz), kırmızı (kanama) alanlar • Mikroskopi Belirgin pleomorfizm, mitoz, hiperselülarite, nekroz, mikrovasküler proliferasyonlar • Bio. DavranışWHO Grade IV

Oligodendrogliom • Gliomların %5 -10’u • Yaş Tüm yaşlar, en sık 40 -50 yaş • Lokalizasyon Serebral hemisfer, bazal ganglia • Makroskopi İyi sınırlı, kanamalı ve kalsifiye • Mikroskopi-Perinükleer halo içeren monoton hücreler, hücreden zengin, mikrokalsifikasyon • Bio. DavranışWHO Grade II • Varyantları Oligo-astrositom (Mikst gliom) Anaplastik oligodendrogliom(G-III)

Oligodendrosit veya glial prekürsör hücre EGFR overekspresyonu 1 p kaybı PDGF/PDGFR overekspresyonu 19 q kaybı Diğer kromozom kayıpları p 14 ARF/CDKN 2 A/B metilasyonu Oligodendrogliom WHO grade II 9 p kaybı (p 14 ARF/CDKN 2 A/B homozigos del. /metilasyonu) CDKN 2 C mutasyon/ homozigos del RB 1 metilasyon 10 q kaybı/PTEN mutasyon TP 53 mutasyon Diğer kromozom kayıpları VEGF overekspresyonu Proto-onkogen amplifikasyonu CDK 4 EGFR PDGFRA Anaplastik Oligodendrogliom WHO grade III JNEN 2003; 62: 111 -126

Epandimom • Yaş Tüm yaşlar, 4. ventrikül-çocuk ve gençlerde; spinalerişkinlerde • Lokalizasyon Supratentoriyal ve spinal, intra- ve periventriküler • Makroskopi Keskin sınırlı, kesit yüzü gri • Mikroskopi Selüler, ependimal rozet ve psödo-rozet, kalsifikasyon • Bio. Davranış WHO Grade II • Varyantları Miksopapiller (Grade I) Anaplastik (Grade III)

Koroid Pleksus Papillomu • <%1 • Yaş Çocuk ve genç erişkinler • Lokalizasyon lateral (çocuk), 3 ve 4 (erişkin) • Makroskopi Polipoid karnıbahar benzeri kitle • Mikroskopi Papiller yapılar, kalsifikasyon, papiller kompleksite • Bio. DavranışWHO Grade I

Ganglioma • Klinik olarak epilepsi ile karakterize • Yaş çocukluk çağı ve genç erişkinler • Lokalizasyon temporal lob • Makroskopi kist ve mural nodül • Mikroskopi glial ve nöronal hücre komponentleri • Bio. Davranış astrositik komponentin derecesine bağlıdır

Medulloblastom Çocuk beyin tümörlerinin %20’si Yaş Çocuklarda, 3 -6 yaş Lokalizasyon Serebellum, vermis Makroskopi Kesit yüzü gri, meningeal infiltrasyon, BOS ile yayılım • Mikroskopi Hücreden zengin, küçük, hiperkromatik nükleuslu dar • • sitoplazmalı hücreler, Hommer. Wright rozetleri • Bio. Davranış WHO Grade IV • i 17 q en yaygın genetik değişiklik

Menenjiom • • Yaş Orta yaş, (5. dekat), kadınlarda Lokalizasyon Parasagital, konveksite, kafa kaidesi, tentorium, spinal Makroskopi Dura tabanlı, beyinden kolay ayrılan, elastik kıvamlı, gri-beyaz Mikroskopi Meningeal yumaklar, psammom cisimleri, çok sayıda alt tip, araknoid kep hc Bio. Davranış WHO Grade I Varyantları- Atipik (G-II), anaplastik (G -III-IV) Kr 22 kaybı, öz. 22 q en sık sitogenetik anomali

Serebral Metastaz • Sıklığı %25 • Lokalizasyon Parankimalsubkortikal, Leptomeningeal • Makroskopi %30 soliter, %70 multipl • Primer Tümör Bronşial karsinom, meme kanseri, malign melanom, renal hücreli karsinom • Bio. Davranış WHO Grade IV

Primer SSS Lenfoması • • Ekstranodal lenfomaların %2 si, intrakraniyal tümörlerin %1 i AIDS gibi immünsuprese kişilerde daha sık İmmünsuprese olmayanlarda 60 yaşın üstünde artıyor Primer vs sekonder ayrımı Nodal/ekstranodal/kemik iliği tutulumu nadir Genellikle B-hücreli lenfomalar, Transforme B hücreleri EBV genomu taşır Lezyonlar multipl, sıklıkla derin gri madde tutulumu, beyaz madde ve korteks tulumumu da izlenir. Periventriküler yayılım sık Genellikle yüksek grade ; büyük hücreli/immunoblastik/küçük çentiksiz

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ HEREDİTER TÜMÖR SENDROMLARI

Herediter Tümör Sendromları Ø Nörofibromatozis tip 1 Ø Nörofibromatozis tip 2 Ø Von Hippel Lindau Hastalığı Ø Tuberosklerozis • Li-Fraumeni Sendromu • Turcot Sendromu • Gorlin Sendromu • Cowden Sendromu • Retinoblastom Sendromu • Familyal glioma Sendromu • MEN Sendromları

Herediter Tümör Sendromları • • • Otozomal dominant Yeni mutasyonlar Tümör süppressör gen Knudson “two hit” teori 1. Allel germline mutasyon 2. Allel somatik mutasyon

Nörofibromatozis tip 1 • 1/3. 000 -4. 000 • Otozomal dominant • Chr 17 q (nörofibromin proteinini kodlar) • Nörofibromin bir ras GTPaz aktivatör protein • Değişken fenotipik ekspresyon • NF olgularının %90’nı NF 1

NF 1 manifestasyonları • Pigmentasyon anomalileri – café-au-lait – aksiller/inguinal çillenme – Lisch nodülleri (iris hamartomu) • Tümör dışı SSS bulguları – – – entellektüel handicap UBO’lar epilepsi hidrosefali nöropati • Osseöz ve vasküler lezyonlar – – – sfenoid kanat displazisi skolyoz, kifoskolyoz boy kısalığı konjenital psödoartroz makrosefali renal arter fibromuskuler displazisi • Diğer – başağrısı – konstipasyon – prüritis

NF 1 manifestasyonları Nörofibrom Gliom Sarkom Nöroendokrin tm Hematopoetik tm Dermal, Nodüler Pleksiform Optik gliom Astrositom, GBM MPSKT Triton Tümörü Feokromositom Karsinoid Tm Juvenil kronik myeloid lösemi

Neurofibromatosis tip 1 Tanısal kriterler (2 veya 2+) • 6 veya daha fazla “café-au-lait” lekesi (pre-pubertal d=5 mm, postpubertal d=15 mm) • 2 veya daha fazla herhangi bir tip nörofibrom, veya 1 adet pleksiform nörofibrom • aksiller ve/veya inguinal çillenme • optik glioma • 2 veya daha fazla Lisch nodülü • osseoz lezyon, örn. sfenoid kanat displazisi, uzun kemiklerde kortikal incelme • NF 1 tanısı olan birinci derece akraba

Nörofibromatozis tip 2 • • Prevalans 1/40. 000 Otozomal dominant NF 2 geni 22 q 12 Gen ürünü merlin ( schwannomin) • protein 4. 1 ailesinden (sitoskeleton-asosiye protein)

NF 2 Major Manifestasyonları o Schwann hücre lezyonları o Meningeal lezyonlar o Glial lezyonlar o Diğer lezyonlar • Schwannoma • • Meningioma Meningioangiomatozis Spinal ependimom Astrositom Glial hamartia Posterior lens opasiteleri Serebral kalsifikasyon

Nörofibromatozis tip 2 tanı kriterleri • Bilateral vestibuler schwannoma, veya • NF 2’li 1. derece akraba, ve • unilateral vestibuler schwannoma • aşağidakilerden iki tanesi: • meningioma, schwannoma, glioma, nörofibroma, posterior subkapsüler lens opasitesi, veya serebral kalsifikasyon • Aşağidakilerden iki tanesi; • unilateral schwannoma • multipl meningioma • schwannoma, glioma, nörofibroma, posterior subkapsüler lens opasitesi veya serebral kalsifikasyon

Von Hippel-Lindau Hastalığı • • • Otozomal dominant Chr 3 p 25 Retinal angioma Serebellar and spinal kord kapiller hemangioblastom Renal angiomatozis Renal cell karsinoma Feokromasitoma Pankreas ve böbrek kistleri, pancreas Epididim kistadenomu İç kulağın endolenfatik kese tümörü

Vestibular Schwannom • %3 • Yaş 4 -5. dekad • Lokalizasyon CPA • Makroskopi Sarımtırak, sert • Mikroskopi Papiller yapılar, Antoni A-B, • Bio. Davranış WHO Grade I