SANTRAL KATETER VE PORT KATETER ZELLKLER Prof Dr

SANTRAL KATETER VE PORT KATETER ÖZELLİKLERİ Prof. Dr. Ramazan KUTLU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Malatya ramazan. kutlu@inonu. edu. tr

Stephen Hales (1677 -1761) – 1711 – Atlarda pirinç tüplerle ilk kardiyak kateterizasyon

Werner Forssmann

Venöz erişim • Periferik venler – Üst ekstremite – Alt ekstremite • Santral venler – İnternal jugüler – Subklavian – Femoral

Periferik Santral • Kısa süreli irritan olmayan terapiler (5 günden az) • p. H’sı 9’dan büyük ya da 5’den az, osmolalitesi 500 m. Osm’dan büyük medikasyonlar • İrritan ilaç ya da sıvılar • iv inotroplar • deriyi kabartan ilaçlar • Dekstroz konsantrasyonu %10’dan fazla sıvılar

• Venöz akses gereçleri (VAD, venous access devices) – Periferik – Santral • Terminal ucu santral ven içerisinde bulunan uzun kateterler

Ne zaman? • • • Aferez (plazmaferez vb) CVP monitörizasyonu Diyaliz Sık kan örneklenmesi Sık kan/kan ürünleri transfüzyonu Uzun dönemli iv antibiyotik kullanımı Multipl sıvı ya da kemoterapi infüzyonu Kullanılabilecek periferik ven olmaması TPN

CVAD Avantajlar • • • Hemen kullanılabilme Yüksek akım Hipertonik solüsyonların dilusyonu Kolay erişim Outpatient bakım

CVAD Dezavantajlar • Daha invazif • Potansiyel olarak daha fazla komplikasyon • Ağrı

Nasıl seçilmeli? • • • Hastalık ve hastanın durumu Solüsyonların sayı ve tipi, osmolalite Gerekli akım Erişim sıklığı Kullanım süresi Tercih

CVAD tipleri • Tünelsiz – Geçici üç lümenli… • Tünelli – Hickman, Broviac, Groshong… • İmplante edilen – Port • Periferden yerleştirilen santral kateter (PICC)

Tünelsiz • Perkütan olarak İJV, subklavian, femoral ya da üst kol venlerine • Uzunluk >8 cm

Tünelsiz • Poliüretan • Tek ya da multipl lümen • Akım ebat ve iç çapa bağlı olarak değişken • Geçici – Sık değişim gereksinimi • Kolay yerleştirme, çıkarılma ve değişim

Tünelli • Cilt altı tünel • Cuff – Fibrosis – Mikroorganizmaların kateter traktına ilerlemesine mani olur • Daha az enfeksiyon • Uzunluk > 8 cm • 4 -6 haftadan uzun süreli

Tünelli • Geniş çap, çift lümen • Silikon

Tünelli • Tek ya da multipl lümen • Akım – Değişken • Uzun süreli • Kolay erişim – Iğne batırılması yok • Cuff

Groshong Tünelli Kateter • Uçta özel valf • Klemp yok • SF, gerekirse heparin

Hickman Tünelli Kateter • • 1, 2 ya da 3 lümenli Silikon Geçici sütürler Kan alınması için geniş lümen Klemp Broviac pediatrik hastalar için Zorlu yıkama yapılırsa kolaylıkla yırtılabilir

Port • Cilt altı – Cep, tünel • Göğüs, kol, uyluk, abdomen • Uzun süreli, aralıklı tedaviler • Kateterle ilişkili sistemik infeksiyon riski en düşük • Daha konforlu

Port • Plastik, paslanmaz çelik, titanyum • Tek ya da çift lümen • Akım – Genellikle yavaş • • • Uzun süreli Erişim için iğne batırılması Kozmetik Aktivitte kısıtlaması yok Daha az bakım

Power injectable port • Otomatik pompa ile kontrast verilmeye uygun • “CT”

Power injectable port

Port iğneleri • Huber • “non-coring”

Port tespiti?

PICC • • Silastik / poliüretan Tek ya da çift lümen Düşük akım Süre – Kısa / Uzun • Kolay erişim

PICC (poliüretan) (silastik) (poliüretan, antibiyotik emdirilmiş)

İdeal Kateter Non-trombojenik Yumuşak Solid Endotele hasar vermeyen Pirojensiz İç çapı geniş Enfeksiyona dirençli Radyoopak Dış konnektörleri transparan • Lüerli konnektörler • • • Kimyasal inertia (eylemsizlik) • Direnç – – – – Traksiyon Yırtılma Abrazyon Etilen oksit Iyonizan radyasyon Işık Isı Yaşlanma

İdeal Kateter Akut/kronik toksisitesi yok Biodegradabl değil Allerjik değil Organik sıvılarda çözünmeyen • İlaçlarla etkileşime girmeyen • Kan, dokuve hücrelerle biokompatibl • Karsinojen değil • •

Materyaller / Elastomerik hidrojel • Takılmasından sonra yumuşar ve 30 dakika içerisinde 2 G büyür • Takılma için sert, biyokompatibilite için yumuşak • Periferik kateter komplikasyonları düşük

Materyaller / Floropolimer (Teflon) • • Kayganlığı ve biyokompatibilitesi iyi Kimyasallara dirençli Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan Bükülme hafızası Tromboz insidansı yüksek Sert olabilir Endotelyal hasar

Materyaller / polivinil klorid (PVC) • • Sürtünmeye dayanıklı Gücü yüksek ve dayanıklı Takılırken sert vücutta yumuşak Biyokompatibilitesi kötü Ekonomik Bazı ilaçları yüksek oranda absorbe eder Tromboz riski yüksek

Materyaller / Silikon • • En biyokompatibl Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan Neme ve pekçok kimyasala dirençli Yumuşak ve esnek Tromborezistan Basınca toleransı düşük Düğümlenebilir Bazı formları perkütan olarak yerleştirilemez

Materyaller / Poliüretan • Daha dayanıklı ve silikondan daha güçlü (3 -10 X) • Biyokompatibilitesi yüksek • Gerilme gücü iyi • Aşınmaz • Tromborezistan • Pek çok kimyasala dirençli • Bükülmeye dirençli • Vücutta yumuşar • İnce duvarlı üretimi mümkün silikon poliüretan

Port materyalleri • Titanyum – Biyokompatibl – Kimsal eylemsizlik – Solidite – Nispeten ağır – MR uyumlu • Bir miktar interferans – Maliyeti yüksek

Port materyalleri • Epoksi rezin+Titanyum / Plastik polimerler+Titanyum – Hafif – MR uyumlu – Maliyeti düşük – Düşük biokompatibilite, kimyasal eylemsizlik

Kateterin ucu? • SVK – İdeal • Brakiosefalik ven – Kabul edilebilir • Sağ atrium – Marjinal

Kateterin ucu?

Kateterin ucu? • Geleneksel olarak – SVC-sağ atrium bileşkesinin 3 cm üzeri – Sağ posterior 5 -6. kosta arası

Kateterin ucu? • SVC-sağ atrium bileşkesi • Sağ trakeobronşiyal açı

Kateterin ucu? • Neden sağ atrium? – Daha iyi performans – Hasta ayağa kalktığında uç retrakte olur – Yumuşak kateetrler sağ atriumda güvenli – Uzun süreli kullanımı daha iyi

Kateterin ucu? • Hareket etme – Kadınlarda daha fazla – Geniş kateterlerde daha fazla – Sağ taraflı kateterlerde daha fazla

Kateterin ucu? • SVC’nin alt kesimi • Yüksek performanslı kateterler sağ atrium

Kateterin ucu? • Venöz lümen medial • Arteryel lümen lateral • “mavi kenarda”

Venöz sınır işaretleri (landmarks)? • Subklavian ven: – Klavikula başı • İJV ile birleşip brakiosefalik venin oluşturur

Venöz sınır işaretleri (landmarks)? • İlk kostanın alt kenarısağ paramidline – İki brakiosefalik venin birleşim yeri, SVK orijini

Venöz sınır işaretleri (landmarks)? • Kalbin konveks lateral kenarı – SVK’nın sağ atriumda sonlandığı nokta

Akım • Dış çap – Her zaman akımla doğru orantılı değil – Dış çap büyük, kalın duvar • Yavaş akım • İç çap

Kaç lümenli? • Tedavi amacına göre gerekli en az sayıda

Hangi uç neye yarar? • Proksimal – Kan örneklemesi – İlaçlar – Kan verilmesi • Medial – TPN – İlaçlar (TPN verilmeyecekse) • Distal – – CVP Kan verilmesi Yüksek volümlü ya da visköz sıvılar Kolloidler

Kateteri sabitleme • Küçük çıkış yeri • Sütür – Çıkış yerinden 2 -3 cm uzağa • Enfeksiyonu azaltmak için – Kateterin etrafını çok sıkmamalı

Tespit sütürü • Çok sıkı olmamalı – Dilatatör kullanımı

Port cebi • Uygun, konforlu yerde • Lokal anestezi • Künt diseksiyon – hemostat ve parmak • Kanama kontrolü • Emilmeyen sütürlerle portu sabitleme • İnsizyonun subkütiküler ya da tekli sütürlerle kapatılması

Tünelli kateter dizaynı? • Birbirine üstünlüğü yok

Tünelli kateter dizaynı? • Kateter performansı – Kan akımı Poiseuille kanunu “geniş iç çap”

Distal uç dizaynı

Distal uç dizaynı Step-tip Split-tip

Distal uç dizaynı • Step tip – Kolay yerleştirilme – Potansiyel olarak vene daha az travma – Arteriyel lümenden aspirasyon pozisyon bağımlı – Resirkülasyon oranları yüksek olabilir

Distal uç dizaynı • Spit tip – Pozisyona daha az bağımlı – İki ucun bağımsız hareketi trombüse yapışmayı azaltabilir – Artmış kateter ucu hareketi sonucunda vene daha fazla intimal hasar

Distal uç dizaynı • Yan delik – Pozisyonel bağımlılık daha az – Fibrin kılıfın uca yapışmasını önler – Yüksek negatif basınçlara maruz kaldığında arteryel lümenin kollabe olması önler

Distal uç dizaynı • Yan delik – Heparin, t. PA proksimal yan deliklerden çıkar

Distal uç dizaynı • Resirkülasyon arterial port flow diverter venous port

Distal uç dizaynı • Kateter performansı açısından anlamlı fark yok • Kateter performansı esas olarak kateterin çapına bağımlı

Priming Volume • Kateteri başlangıcından sonuna kadar temizlemek için gerekli sıvı miktarı • Ne için önemli? – Kateteri kansız olarak muhafaza etmek – Verilen ilaçların kateter içerisinde kalmayıp hastaya ulaşabilmesi

CVA Aksesuarları • Dacron cuff – Kateterin subkütan stabilizasyonu • Antimikrobiyal cuff gümüş tuzu • Antibiyotik emdirilmesi (soaking) • Heparin emdirilmesi – Pıhtı oluşumunu önlemede üstünlüğü yok • Groshong distal valf – Kan reflüsünü önlemek için • Yumuşak uç – En az endotelyal hasar için • X ışını kullanmayan implant sistemleri – Cath-Track – Cath-Finder

Klempler? • Periyodik olarak yerleri değiştirilmeli

Valfli introducer hareketli sabit

Antibiyotik kaplama / Antitrombotik • Antibiyotik kaplama – Critical care unitesinde değerli • Antitrombotik kateterler – Trombozu ve enfeksiyonu azaltma potansiyeli

Pansuman • Transparan – Haftada bir – Islak, gevşek, kirli ya da kan veya sıvı görülürse daha erken – Kateter yerleştirildikten sonraki 24 saat içinde • Gazlı bez (spanç) – Her iki günde bir – Kirli, nemli ya da gevşemişse daha erken

Yıkama? • 10 ml SF • Günlük, ilaç verilmeden ve kan alınmasından önce ve sonra • Push-stop-push – Türbülans oluşturur – Delikler daha iyi temizlenir

Heparin? • Diyaliz kateterleri – 1000 U/ml • Port – 100 U/ml