Sammen om patienten Dette undervisningsmateriale er udarbejdet med
Sammen om patienten Dette undervisningsmateriale er udarbejdet med fokus på at sikre den bedst mulige sektorovergang for patient og pårørende. Samarbejdet mellem hospital og kommune er afgørende for patienten og de pårørendes oplevelse af sammenhæng.
Hvor får jeg hjælp? § Kommunikationsaftalen § Med. Com-ambassadør er lavet for at gøre det tydeligt, hvem der skal hvad og hvornår, når en patient bliver indlagt på og udskrevet fra et hospital. Vores afdeling har en Med. Com ambassadør. - Hvad kan jeg bruge hende til? § Samordningskonsulenter – Hvordan får jeg fat i dem og til hvad?
Hvad bruger man ILR til? § Find information om… Habituelt funktionsniveau, ydelser i kommunalt regi, boligform, dysfagi, pårørende (evt. andre end i SP), om KAD er permanent, ganghjælpemiddel, problemer indenfor de sygeplejefaglige problemområder og meget andet M-ILR indeholder desuden information om f. eks. årsagen til indlæggelsen eller en opdateret beskrivelse af patientens funktionsniveau Er der kun indlæggelsesadvis = Ingen ydelser
Hvem skal have sendt PFP (plejeforløbsplan)? § Alle patienter, der har ydelser i kommunalt regi (ved indlæggelse over 48 timer) eller skal have ydelser efter udskrivelsen - Det gælder også en 25 -årig patient, der nu har behov for en sygeplejerske til sårpleje
PFP indeholder § Et kort resume Kommunen kender ikke forløbet, og du er den eneste, der kan give information. De har ikke adgang til epikrisen § Funktionsevnebeskrivelse Hvis du giver andet end nul, skal du beskrive nærmere. Visitationen skal kunne sætte de rigtige ydelser på ud fra din beskrivelse. § Hvad er der sket under indlæggelsen? Hvilke problemer har pt. nu? Har pt. afvigelser fra det normale, som er ok for pt. men godt at vide for personalet? § Yderligere koordinering Hvis du har brug for at tale med kommunen ift. udskrivelsesplanlægning sendes en PFP, hvor du beder om ”Yderligere koordinering”. Kommunen er derefter forpligtet til at kontakte dig indenfor 24 timer. Oftest klares planlægningen over telefonen, men kommunen kan vælge at komme ind til en visitationskonference. Ved en visitationskonference er det vigtigt at du har sat dig ind i patientforløbet og har afsat relevant tid til at tale med visitator. ”Yderligere koordinering” skrives i kommentar feltet under ”Forventet udskrivnings/færdigbehandlingsdato”
Sygeplejefaglige problemområder § Autogenereres fra vurderingsskemaerne § Du kan først se det, der medsendes, når du trykker ”generer” § Gennemse felterne og ret evt. forældede informationer i vurderingsskemaet inden afsendelse § Der er mulighed for at skrive hele PFP’en i vurderingsskemaet, hvilket kan give et bedre overblik - Spørg din SPSuperbruger om hjælp
Varsling § Kommunen skal have tid til at forberede en udskrivelse § Hvornår en patient skal varsles hjem til kommunen afhænger af, hvor længe patienten har været indlagt – under eller over 48 timer. Se lommekort § Gør det til en vane at tjekke om datoen i PFP’en er korrekt, når du tænker/taler udskrivelse – det kan spare indlæggelsestid § Er den ikke rettet til, skal en kollega i kommunen bruge tid på at ringe, hvilket også forstyrrer dig
Melding om færdigbehandling (MOF) § En best. /ord. , der kan laves, når patienten er lægeligt færdigbehandlet og ikke kan udskrives efter den korrekt varslede tid § Kan være til døgnplads, eget hjem grundet hjemlige forhold som f. eks. ventetid på hovedrengøring, manglede indretning/hjælpemidler m. m. § Der kan kun sendes en MOF, når det er kommunen, der forhindrer udskrivelsen. § Ring til samordningskonsulenten ved tvivl
Midlertidigt døgnophold – hvad gør jeg? § Må jeg skrive, at patienten skal på midlertidigt ophold? Nej, du må aldrig love noget på kommunens vegne, men du må selvfølgelig godt have en holdning til patientens videre forløb! Hvordan kan du formidle denne holdning: • Udførlig funktionsevnevurdering. • Udførlig beskrivelse af det kognitive, hvis relevant. • Hvis patienten og/eller de pårørende er bekymrede for udskrivelsen til eget hjem – så skriv det. • Hvis du er bekymret – så skriv det. § Gør det klart for patienten og de pårørende, at du kan beskrive og ytre bekymring, men at det suverænt er kommunen, der visiterer. § Hvis du står med meget oprørte patienter/pårørende, så udlevér nummeret til kommunen.
Udskrivelsesrapport (USR) § Sendes på alle patienter, der udskrives med ydelser § Et af de vigtigste redskaber til at sikre et godt patientforløb efter udskrivelsen § Autogenererer en del fra PFP § Prospektiv: Hvad skal der ske med pt. nu? Hvem følger op? Hvad har pt. med hjem? § Et vigtigt arbejdsredskab for hjemmesygeplejersken/hjemmehjælperen i hjemmet. § Printes og medgives pt.
Medicin medgives til 2 hverdage Patienter der har behov for hjælp til medicinering ved kommunen: § Udskrivelse før kl. 12: medicin medgives til resten af udskrivelsesdagen samt næste hverdag. § Udskrivelse efter 12: medicin medgives til resten af udskrivelsesdagen samt de næste to hverdage. § Weekend og helligdage: medicin medgives til flere dage f. eks. ved udskrivelse en fredag efter kl. 12 skal patienten have medicin med hjem t. o. m. tirsdag i ugen efter. Kontrollér den ophældte medicin og skriv hvis antallet af piller afviger fra antallet af piller beskrevet på FMK listen.
- Slides: 11