SAMMEN OM BORGEREN Kommunikationsaftalen Dette undervisningsmateriale er udarbejdet
SAMMEN OM BORGEREN Kommunikationsaftalen Dette undervisningsmateriale er udarbejdet med fokus på at sikre den bedst mulige sektorovergang for borger og pårørende Samarbejdet mellem hospital og kommune er afgørende for borgeren og de pårørendes oplevelse af sammenhæng.
Hvor får jeg hjælp? Kommunikationsaftalen: er lavet for at gøre det tydeligt, hvem der skal hvad og hvornår, når en borger bliver indlagt på og udskrevet fra et hospital. LINK til kommunikationsaftalen: https: //www. regionh. dk/Sundhedsaftale/Organiseri ng/Arbejdsgrupper/Documents/Kommunikationsaf tale 2019 final. pdf Begreber & forkortelser: Med. Com System der sørger for kommunikation mellem kommune & hospital A-ILR Automatisk indlæggelses rapport M-ILR Manuel indlæggelses rapport PFP Plejeforløbsplan Kommunal sygeplejerske Sygeplejerske, i Klinik eller i hjemmet Indlæggelses Advis Besked der elektronisk sendes fra hospital til kommune Lederne af de kommunale driftsenheder (Plejecentre & Hjemmeplejen) Ansvarlige for at viden om Kommunikationsaftalen formidles og forstås. Ansvarlige for om der skal være en Med. Com ressourceperson Med. Com-Erfa gruppe I dette fora er deltagelse fra hver kommune. Samordningskonsulenter På hospitalerne kan kontaktes ved vanskelige forløb /Udskrivelser
Indlæggelses Advis § Du modtager indlæggelses Advis § A-ILR sendes til hospital, når borgeren, der har ydelser i Kommunen indlægges § Du skal læse A-ILR, sikre dig at borgerens oplysninger er retvisende og opdateret Gå til Funktionsevnetilstande og Helbredstilstande -tilstandene skal opdateres inden du sender en M-ILR (Overholdelse af kommunikationsaftalen)
A-ILR; Hvad sendes til hospitalet ? Punkter fra Helbredstilstande, som sendes til hospital: § Der fremsendes 11 sygeplejefaglige problemområder, problemområdet Funktionsniveau er undtaget. Punkter fra Funktionsevnetilstande, som sendes til hospital: § Egenomsorg - Drikke, Spise, Vaske sig, Gå på toilettet, Af- & Påklædning § Mobilitet Forflyttes sig , færden i forskellige omgivelser
Manuel Indlæggelses rapport M-ILR Der skal ALTID sendes en M-ILR Når borgeren bor på Plejecenter eller opholder sig på Midlertidig døgnplads. Når Kommunens sygepleje har været involveret i indlæggelsen eller har supplerende oplysninger Særlig opmærksomhed ved problemer med følgende: v. Kommunikation med og til borgeren v. Tygge /synke funktion (Dysfagi) v. Stå / forflytte sig VIGTIGT at formidle dette til hospitalet
Hvad er vigtigt at skrive i M-ILR! § § § § Årsagen til aktuel indlæggelse f. eks. forudgående sygdom, hændelser & handlinger Målte værdier Er pårørende informeret – og hvem Hjælpemidler, fx trykaflastende madras Fast vagt Handlingsplan ved ex. sårpleje – hvad skiftes med og hyppighed Medicin – Vigtigt med supplerende oplysninger Ø Ø Ø Hvordan gives medicinen Medicin efter skema (Ex. Marevan) Seneste depot medicin fx Smerteplaster Seneste PN Dosisdispenseret Hvad er evt. ikke givet – og hvorfor
Hvad bruger Hospitalet ILR/M-ILR til? Vores kolleger på hospitalet får vigtig information om borgeren og bedre forudsætninger for at: § Behandlingen og plejen opstarter hurtigt § Medvirke til at borgeren oplever at vi taler sammen, og dermed får et bedre og mere sammenhængende forløb § Vi efterfølgende modtager en retvisende PFP og USR
PFP indeholder Et kort resume Hospitalet giver information om indlæggelsesforløbet og den videre plan Funktionsevnebeskrivelse Hospitalet funktionsvurderer så kommunens Visitation kan sætte de rigtige ydelser på Hvad er der sket under indlæggelsen Hvad er der konkret sket? Hvilke problemer/udfordringer har borgeren nu? Har borgeren afvigelser fra det normale? Yderligere koordinering Hvis hospitalet har brug for at tale med kommunen ift. udskrivelsesplanlægning sendes en PFP, hvor der bedes om ”yderligere koordinering”. Kommunen er derefter forpligtet til at kontakte hospitalet indenfor 24 timer. Oftest klares planlægningen over telefonen, men kommunen kan i samarbejde med hospitalet vælge at komme ind til en visitationskonference.
Udskrivelsesrapport (USR) § Sendes på alle borgere, der udskrives med ydelser § Et af de vigtigste redskaber til at sikre et godt patient/borgerforløb efter udskrivelsen § Autogenererer en del fra PFP § Prospektiv: Hvad skal der ske med borgeren nu? Hvem følger op? Hvad har borgeren med hjem? At sygeplejeydelser som udgangspunkt starter i klinikken. § Et vigtigt arbejdsredskab for den Kommunale sygepleje/Hjemmepleje.
Medicin medgives til 2 hverdage § Udskrivelse før kl. 12: her medgives medicin til resten af udskrivelsesdagen samt næste hverdag § Udskrivelse efter 12: her medgives medicin til resten af udskrivelsesdagen samt de næste to hverdage. § Ved weekend og helligdage medgives til flere dage f. eks. ved udskrivelse en fredag efter kl. 12 skal borgeren have medicin med hjem t. o. m. tirsdag i ugen efter.
- Slides: 10