SALUD UNIVERSAL CON SOSTENIBILIDAD FINANCIERA UNA RESPUESTA POSIBLE

SALUD UNIVERSAL CON SOSTENIBILIDAD FINANCIERA: UNA RESPUESTA POSIBLE A LOS MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO Reunión Regional sobre Medicamentos Estratégicos y de Alto Costo: Mecanismos para asegurar el acceso universal Santiago, 2 y 3 de Septiembre 2015 Camilo Cid Pedraza, MA, Ph. D Asesor Regional Financiamiento y Economía de la Salud OPS-OMS/Dep. Sistemas y Servicios de Salud cidcam@paho. org

Guion • Estrategia de acceso universal y cobertura universal en salud con sostenibilidad • El Problema: Cobertura de medicamentos y gasto de bolsillo • Las soluciones disponibles en políticas públicas, sus costos y financiamiento • La solución chilena • Comentarios finales La presentación busca mostrar la necesidad de incorporar las prestaciones de alto costo en un contexto estratégico de mejoramiento de los sistemas de salud y de reducción de los impactos financieros en las poblaciones 2

La Estrategia OPS/OMS aprobada por los países

Salud Universal: estrategia regional 1 Ampliar Acceso Equitativo a Servicios de Salud 2 Fortalecer la Rectoría y la Gobernanza 4 L. E. 3 Aumentar y mejorar el Financiamiento con Equidad y Eficiencia 4 Coordinación Multisectorial con abordaje de DSS 4

Línea Estratégica 3 Aumentar y mejorar el financiamiento con Equidad y Eficiencia y avanzar hacia la Eliminación del Pago Directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios” Implica: • Aumentar y optimizar el financiamiento público (referencia orientativa 6%) • Disminuir y/o eliminar el gasto de bolsillo (referencia 10 a 15%) • Alinear mecanismos de pago con objetivos (una de las 3 funciones del sistema de financiamiento) • Mejorar eficiencia del financiamiento y de la organización • Avanzar hacia mecanismos mancomunados solidarios • Servicios de calidad y brindar protección financiera 5

Espacio fiscal (para salud) • Recursos adicionales para que el Estado entregue mas bienes y servicios sin comprometer la sustentabilidad de la economía… (Heller, 2005) • …en nuestro caso: aumentar el GPS a 6% del PIB para extender servicios integrales de calidad, en el marco del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (aumentando la calidad del gasto con mejoramientos de eficiencia)

Gasto público en salud como porcentaje del PIB PAIS Paraguay Ecuador Nicaragua Brasil Costa Rica Jamaica Colombia Honduras Chile Perú Bolivia Guyana Barbados Promedio simple 2002 2012 2, 39 1, 62 2, 99 3, 21 6, 06 2, 81 4, 58 3, 91 3, 20 2, 76 4, 08 4, 91 5, 09 3, 66 4, 33 2, 87 4, 45 4, 32 7, 53 3, 24 5, 15 4, 33 3, 50 3, 00 4, 16 4, 36 4, 13 4, 26 Variación absoluta (2012 -2002) 1, 94 1, 25 1, 47 1, 10 1, 47 0, 43 0, 58 0, 41 0, 30 0, 24 0, 08 -0, 55 -0, 96 0, 60 Tasa de crecimiento promedio* 6, 13% 5, 89% 4, 07% 3, 00% 2, 20% 1, 42% 1, 19% 1, 01% 0, 91% 0, 83% 0, 20% -1, 18% -2, 06% 1, 82% Distancia respecto al umbral de 6% (2012) 1, 67 3, 13 1, 55 1, 68 -1, 53 2, 76 0, 85 1, 67 2, 50 3, 00 1, 84 1, 64 1, 87 1, 74 Fuente: elaboración E. Báscolo en base a datos del World Heatlh Statistics 2014 (OMS) * Tasa de crecimiento anual compuesto un promedio geométrico de las tasas de crecimiento anual de una determinada variable. Indica cuál sería su nivel de crecimiento anual acumulativo durante un determinado período de años si el ritmo de crecimiento se mantuviera constante.

Espacio fiscal (para salud) 1. A partir de mayores aportes de las empresas estatales al presupuesto del Estado 2. A partir de un aumento de la recaudación fiscal para salud 2. 1 Crecimiento económico 2. 2 Repriorización de salud 2. 3 Presión 2. 4 Deuda fiscal Diálogo Social Ampliado Estrategias para la creación de espacio fiscal Desafíos de creación de espacio fiscal hacia AUS / CUS 2. 5 Ayuda externa 2. 7 Eficiencia en la recaudación de recursos ((lucha contra la corrupción y el despilfarro) 2. 6 Eficiencia en el gasto público (financiamiento y organización de servicios )

El desafío de nuevos análisis: Condiciones macroeconómicas y posibilidades de expansión fiscal • Un Ejemplo: países del conosur de ALy. C • Estudio de indicadores macroeconómicoa para el período 2004– 2011, controlando por la crisis de 2008. Comparando período 2004 -2007 vs 2008 -2011. • Se observa tendencia general en la expansión fiscal (aumento del gasto público) de los países y • Gasto público de salud en la misma tendencia de aumento pero a distintas velocidades. • Interesantes descripciones entre política fiscal expansiva contracíclica o no, gasto en salud y gasto de bolsillo en salud

Gasto público y gasto público en salud Gasto Público (PPP; Índice 100 para 2004) Gasto público en Salud como % del Gasto Total en Salud Fuente: Cid y Matus, 2013 con datos del FMI, Banco Mundial y Organización Mundial de la Salud

Gasto público en salud y gasto de bolsillo Gasto de bolsillo en salud (PPP; Índice 100 para 2004) 11

Gasto público, gasto público en salud y efectos en el Gasto de Bolsillo • Tres casos a resaltar • Política fiscal expansiva con expansión de gasto público en salud y aumento menor de gasto de bolsillo (Uruguay) • Expansión fiscal, pero sin expansión del gasto público en salud y expansión fuerte del gasto de bolsillo (Brasil) • Política fiscal neutral, expansión moderada del gasto público en salud, gran aumento del gasto de bolsillo(Chile) • También hay cambios en la distribución del gasto de boilsillo (ejemplo el aumento de Brasil se produce una recomposición progresiva y en Chile una regresiva) • Otras hipótesis generales • En los países con mayor expansión del gasto público en salud, el GB se ha incrementado menos. • El aumento del gasto público se muestra efectivo también en la disminución del gasto de bolsillo en el último período cuando se empieza a presentar con mayor fuerza la crisis

Evolución del % de renta familiar mensual de gasto bolsillo en salud por quintil de renta: Brasil y Chile tres mediciones Fuente: Posenato et al 2010.

El Problema de los MAC

Descripción del Problema Medicamentos de Alto Costo: Conjunto de medicamentos cuyo precio no guarda relación con un tratamiento farmacológico promedio. United Kingdom National Health Service Egresos Hospitalarios según tipo de Enfermedad 2008 7% 93% Causas: Egresos No Raras (1. 425. 131) Egresos Raras (102. 035) • Biológicos: Alto Costo de Producción. • Huérfanos: No hay incentivos para investigar, desarrollar ni producir. • Otros: Estructura de Mercado (monopolio en la producción o distribución farmacéutica) 3

Descripción del Problema En nuestros países, el sistema público de salud no provee de forma generalizada bonificaciones que permitan hacer compatible el precio de los medicamentos con la capacidad de pago de las familias. El gasto de bolsillo en medicamentos puede tener efectos catastróficos sobre el presupuesto familiar, más aún cuando se trata de medicamentos de alto costo. Se debe entonces 1. Analizar el impacto del gasto de bolsillo en medicamentos para las familias. 2. Identificar Alternativas para la elaboración de políticas públicas que permitan hacer compatible el precio de medicamentos de alto costo, con la capacidad de pago de las familias. 4

Nivel y Composición del Gasto de Bolsillo Gasto de bolsillo sobre capacidad de pago Gasto en medicamentos sobre GB Fuente: Perticara, 2008 • Medicamentos alcanza el 55% del GB en Brasil. 64% en los de menor carga (menos del 10%) y 22% en los de mayor carga (más del 40%) • En Argentina 65% medicamentos, en el grupo de menor carga es 51, 5% y en el de mayor carga 71%. México 56%. • En Uruguay medicamentos es el 25% del GB, 33% en el grupo de menor carga y 25% en el de mayor carga. Chile 33%. • Colombia y Ecuador 45% y 40% respectivamente.

Gasto de bolsillo en salud Bolivia y Perú Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total del hogar por quintiles de ingreso en Bolivia Fuente: Narváez (2004). Gasto de bolsillo en salud en Perú por quintiles de gasto, 2003 y 2007 Fuente: Elaboración propia con datos de las ENAHO 2003 y 2007

Prevalencia del gasto catastrófico para 12 países de ALC, ordenados por % de aseguramiento Fuente: Elaboración propia con datos de Knaul et al. (2011).

¿Qué sabemos entonces? • Niveles distintos de desarrollo y fortaleza de sistemas de salud • • • expone de distinta manera a familias a los gastos directos. En sudamérica Argentina y Uruguay presentan mejor situación, Brasil, Colombia intermedia, mientras que Venezuela, Ecuador y Paraguay muestra mayores dificultades. Gasto de bolsillo alto afecta a todos los rangos de renta, en mayoría de los países proporcionalmente más a los más pobres. El GB se componen esencialmente de medicamentos En segundo término el gasto hospitalario. La tenencia de seguro no asegura la mitigación del GB

Las solución Chilena para los MAC

Medicamentos de Alto Costo en Chile Experiencia Internacional Regulaciones sobre Medicamentos de Alto Costo Países con regulaciones específicas: Estados Unidos (1983), Japón (1993), Australia (1997), Unión Europea (1999), Fomento a la Industria Acceso a Medicamentos 9

Medicamentos de Alto Costo en Chile Experiencia Internacional Regulaciones sobre Medicamentos de Alto Costo Los países de América Latina no cuentan con regulaciones específicas para Medicamentos de Alto Costo. Algunos casos: • Actual modificación de las políticas de desregulación implementadas durante los ‘ 90 (libertad de precios, reducción de barreras arancelarias). • Copago por Precio: Cobertura de medicamentos a partir de un listado, y según valor de referencia. (40%) • Remediar: Programa de provisión gratuita de medicamentos (según listado) a población vulnerable. (15 millones de personas en 2004). • SUS: Sistema Único de Salud que engloba prestadores privados y públicos. • Copago por precio según listado de medicamentos esenciales. ( Copago de 10% en programa de Farmacias Populares). • Fomento gubernamental a la industria de medicamentos genéricos.

Gasto de Bolsillo en Salud como % del consumo final del hogar, países de la OECD año 2011 OECD Chile *2011 24

Gasto en medicamentos como porcentaje del gasto de bolsillo 2007 • El porcentaje de participación del gasto de bolsillo en medicamentos en el gasto de bolsillo total es alto (55%) y es mayor en los quintiles de menores ingresos, a la inversa de lo que ocurre con el gasto de bolsillo total • Sorprende el alto gasto en medicamentos de los más pobres Fuente: Camilo Cid, 2012 con base de datos EPF- 2007, INE.

Impacto general del gasto de bolsillo en medicamentos Gasto catastrófico en medicamentos: situación que ocurre cuando el gasto de bolsillo en medicamentos, representa más de un determinado porcentaje de la capacidad de pago de un hogar (con método, Xu et al - OMS) Porcentaje de familias con gasto catastrófico en medicamentos por decil de ingreso 030 025 Porcentaje de Familias 020 015 010 005 000 Catastrófico 10% Catastrófico 20% Catastrófico 30% 1 015 010 008 2 012 005 003 3 010 004 002 4 009 004 001 5 008 002 001 6 002 000 7 006 001 000 8 005 001 9 004 000 10 002 000 Fuente: Cid y Rompentin, 2013. Estudio en desarrollo Existe un porcentaje relevante (en torno a 10%) de familias con gasto catastrófico en medicamentos, en los 4 primeros deciles de la población.

Impacto general del gasto de bolsillo en Medicamentos Empobrecimiento por gasto en medicamentos: situación que ocurre cuando un hogar no pobre, pasa a ser pobre, luego del gasto de bolsillo en medicamentos. (con método Xu et al – OMS) Impacto del gasto de bolsillo en medicamentos según decil de ingreso 030 Porcentaje 025 020 015 010 005 000 % Familias con gasto empobrecedor en Medicamentos, por decil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 021 019 003 002 000 000 000 Fuente: Cid y Rompentin, 2013. Estudio en desarrollo El gasto de bolsillo en medicamentos es empobrecedor, en un porcentaje relevante de la población (entre 10% y 20%) perteneciente a los 3 primeros deciles.

La solución chilena: Nueva ley de medicamentos de alto costo en Chile (Ley Ricarte Soto) Acceso a nuevas prestaciones de salud • Acceso a medicamentos de alto costo definido como aquellos cuyo costo supera la media del umbral de gasto catastrófico en Chile. Sistema de priorización • Se establece un listado de medicamentos que estando en la condición anteriormente definida, reúne las condiciones sanitarias definidas. Espacio fiscal y acceso universal • El financiamiento proviene de fuentes fiscales y el acceso es universal. El fondo disponible para este programa alcanza en régimen aprox unos 150 millones de dólares anuales. Comentarios • Esta ley permite el acceso a prestaciones que antes estaban disponibles sólo para aquellos que podían pagarlo desde su propio bolsillo y aumenta la protección financiera ya que impone la gratuidad en su obtención. • Ha sido necesario encontrar espacio fiscal para su financiamiento. • La rectoría se fortalece en la medida que se establecen sistemas de priorización y manejo del nuevo sistema de acceso. 28

La Nueva Ley de la seguridad social administrada por ISAPREs en Chile Se establece un Conjunto de Beneficios de Salud (CBS) Financiamiento solidario del CBS • Se financiará con la cotización obligatoria y una prima plana regulada Protección financiera en el CBS • Cobertura financiera proporcional, con un techo de copago familiar Fondo de compensación de riesgos entre-ISAPREs • Este fondo reunirá el 7% de los cotizantes ISAPREs para el fin a las pre existencias Fondo Mancomunado para favorecer sistemas de salud prioritarios • Se favorecerá la integración del sistema de salud chileno para ir disminuyendo la desigualdad en el acceso, a través de un Fondo Mancomunado Universal entre FONASA y las ISAPREs que financiará, con una parte reducida de las cotizaciones, prestaciones de sistemas de salud prioritarios, esto es, algunas actividades de la APS, de los sistemas de emergencia y de los sistemas de alto costo. Comentario • En esta ley confluyen la Mancomunación de fondos para mejorar el financiamiento (Fondo entre ISAPRES y Fondo mancomunado Universal), • amplía la protección financiera (aumenta la cobertura financiera y establece una catastrófica) e • integración de sistemas de salud (comienza a terminar con la segmentación), mejora y hace más equitativo el acceso. 29

Comentarios finales • Un porcentaje importante de GB es en medicamentos • La experiencia regional muestra indicios de impacto en el GB cuando aumenta el GP. También en la redistribución del mismo. • Una política de cobertura de MAC se inserta en el proceso de avance hacia salud universal • Cada país seguirá su propio camino pero: • Espacio fiscal es clave • También la mayor eficiencia a través de la mancomunación de los cotizaciones de seguridad social • Mecanismos institucionales que cubran estas prestaciones con aumento del gasto público conducen a mejoras en el acceso a la salud 30