Salmonella Shigella Dr Gkhan AYGN Salmonella Enterobactericeae Oksidaz

Salmonella Shigella Dr Gökhan AYGÜN

Salmonella • • • Enterobactericeae Oksidaz (-) Glikoz fermentasyonu (+) Laktoz (-) H 2 S (+) Hareketli (peritrikoz kirpikler), (S. gallinarum/pullorum hariç) • O, H , Vi antijenleri (+)

Salmonella • S. typhi • S. cholerasuis • S. enteritidis (>2300 serotypes) Kauffmann-White şeması

Salmonella • Zenginleştirici besiyerleri: Tetrationat buyyon, GN buyyon, Selenit-F buyyon, . . . • Seçici / seçici-ayırtettirici besiyerleri: Mac Conkey, SS agar, Hectoen-Enteric agar, Bismuth sulfide agar, . . .

Salmonella

Salmonella

İshal olgusu? Kültürde Gram (-) Çomak üremesi (+) VİBRİO + OKSİDAZ ENTEROBACTERİCEAE LAKTOZ ? SALMONELLA(Hareket +, H 2 S+) SHİGELLA(Hareket (-), H 2 S (-)

İstanbul’da ishal 1992 -1996 5919 akut ishalli olgu 1402 patajen saptandı (%23. 6) • • • Shigella % 43. 5 Campylobacter % 10 Salmonella % 12. 5 Aeromonas % 11. 4 EPEC % 1. 2 Öztürk R et al. , CMI 1997

Epidemiyoloji • Özellikle yaz ayı salgınları • ABD yılda 40. 000 olgu, 600 ölüm • Çocuklarda daha sık ? • RİSK ↑↑↑ Küçük çocuklar, yaşlılar, immunsupresyon (+)

Tifo/ Epidemiyoloji A- Çevre sağlığı çok bozuk ise Çocukluk çağı hastalığı B- Kentleşme, şehire göç, yer iyi alt yapı Her yaşta tifo (+ salgınlar) C- Çevre şartlarında tamamen düzelme Tifo seyrek / yok

Epidemiyoloji • Çoğunlukla kontamine gıda kaynaklı salgınlar (yumurta, kümes hayvanları, . . . ) • Sürüngenler ( yılan, kaplumbağa, kertenkele, . . ) • Kedi, köpek, kuşlar, atlar ve diğer çiftlik hayvanlarında salmonella (+) • Fareler (çiftlikler arasında yayılım? )

Yumurtalar nasıl kontamine oluyor? ***Dışkıda bulunan salmonella kontaminasyonu? *** Dezenfekte yumurtalar ? ? ? **** Satışa sunulan sağlam yumurtalar (+) **** Yumurta overde salmonella infeksiyonu **** Kontamine sağlam yumurtalar

Salmonella ve sürüngen

Klinik • Gastroenterit • Enterik ateş. . . Typhoid fever (tifo) Paratyphoid fever (paratifo) • Bakteriyemi ve vasküler infeksiyonlar ( S. cholerasuis, S. dublin) • Lokalize infeksiyonlar • Kronik taşıyıcılık

Patogenez • S. typhi. . . Hücre içi patojen (Vi ag) • Salmonella. . . Patojenite adacıkları “pathogenicity island” SPI 1, SPI 2 • Enterositleri infekte eder • Barsak immun sistemini uyarır • Nötrofil infiltrasyonu (IL-8) • Toksin yapımı / etkisi?

Gastroenterit • • İnkübasyon: 6 -48 ssat Sulu ishal, bulantı, kusma Ateş (+) Yeşil (bezelye ezmesi görüntüsü) Dışkı tetkikinde bol lökosit Genelde kendine iyileşme(3 -7 gün) 4 -5 hafta taşıyıcılık süreci

Enterik ateşler • TİFO (Typhoid fever (S. typhi)) • PARATİFO Paratyphoid fever ( S. paratyphi A, B, C)

S. typhi • • • İnsan ( paratyphi) Sitrat (-) (Paratyphi A) Vi ag (+). . (Citrobacter, paratyphi C) Glikozdan gaz (-) İshal yapmaz TİFO (Typhoid fever)

TİFO (S. typhi)

TİFO • İnkübasyon: 5 -21 gün • Ateş ( 40 C) • Rölatif bradikardi (diskordans) • Splenomegali • “Rose spots” • Kabızlık • Nöropsikiyatrik bulgular • Lökopeni • Anemi (Nadiren lökositoz)

Tifo (rose spots)

Bakteriyemi ve vasküler infeksiyonlar ( S. cholerasuis, S. dublin) • Aterosklerotik plaklar • Anevrizma • > 50 yaş !!! Riskli Grup

Lokalize infeksiyonlar • Septik artrit • Osteomiyelit (Orak hücre anemisi ) (Non-Typhi salmonella) • Menenjit • Abseler (Dalak, Karaciğer, . . . )

Kronik Taşıyıcı dönem • > 1 yıl dışkı/(idrar) salmonella çıkışı • S. typhi. . . . %1 -4 • Non-Typhi salmonella. . %0. 2 -0. 6 • ODAK : Safra kesesi Yaşlılarda, taşı olanlarda daha sık • İdrar / Mesane / Schistosoma) • Semptom yok

Tanı • Kültür: Dışkı, idrar, kan, “rose spots”, kemik iliği Dışkı kültürü. . Selektif besiyeri TİFO: 1. hafta. . hemokültür ≥ 3. hafta. . dışkı kültürü

Tanı

Tanı • Seroloji (: Gruber-Widal) Anti-O ab Anti-H ab Anti-Vi (Taşıyıcı tanımı)

Tedavi • Gastroenterit: Replasman (Rehidrasyon) Risk grubu değil ise ANTİBİYOTİK VERME (immunsupresyon, bakteriyemi, . . . ) Kinolonlar, ampisilin, Ko-trimoksazol

Tedavi • Sistemik/invaziv salmonella infeksiyonları. . . Kinolon Ampisilin, Ko-trimoksazol, kloramfenikol Seftriakson Azitromisin !!!!!!! 1. ve 2. kuşak sefalosporinler ve aminoglikozidler kullanılmamalıdır!!!!!!!

Tedavi • Kronik taşıyıcı: Amoksisilin Kinolonlar Kolesistektomi ** Cerrahi + antibiyotik

Direnç

Direnç artıyor • DT 104 faj tipi direçli bakteri artıyor !!!!!(Tüm dünyada) JAC, 2000 • Veteriner kullanımı ! “ Growth promoting” İngiltere kinolon direnci 1994 : % 1 1995 : % 6 Kinolon 1994 yılında veterinerlikte izin almış Lancet, 1998 • 1998 Danimarka. . . 11 hastane yatışı/2ölüm Ciprofloksasin tedavisi altında NEJM, 1999

• Amp : %16. 6 -82. 3 • TR/Sul: % 1 -3. 7 • Cipro : % 0. 3

Tedavi (Gelecek) • Faj tedavisi ? ? (Salmonella O-1 fajı)

Korunma • • Besin kaynaklı salmonelloz (? ) Kişisel hijyen Portör taraması ? ? ? Hayvan/Ev hayvanı !!! (riskli hastalar) • AŞI (: % 50 -80 etkin. Rutin önerilmiyor) Ty 21 a ( Atenüe- oral) Vi CPS (polisakkarid-IM)

Korunma

Salmonella ve kaplumbağa

Olgu • • 5 yaşında erkek hasta Karın ağrısı, ateş, ishal yakınması FM: dehidrate Hastaneye geldiğinde konvülziyon geçiriyor Dışkı mik: Bol lökositler

Shigella • • • Enterobactericeae Glikoz fermentatif, oksidaz(-) Hareketsiz (H-ag yok) Kapsül yok H 2 S (-)

Shigella Tür O-ag laktoz A Ornitin dekarboksilaz - S. dysenteriae S. flexneri B - - S. boydii C - - S. sonnei D + geç (+) -

Patogenez

Shiga toksin • Enterotoksik etki : ince barsak reseptörüne adherans elektrolit, glikoz ve a. asid absorbsiyonu blokajı • Sitotoksik etki : ribozomal 60 S üniteye bağlanıp geri dönüşümsüz inaktivasyon: hücre ölümü, mikrovasküler hasar, hemoraji (dışkıda kan ve lökositler) • Nörotoksik etki : Ateş, karın krampları ( Konvulziyon, ansefalopati ? ? Başka toksin ? ? ? )

Sereny test

Enterik patojenlerin infeksiyöz miktarları Shigella 10 -100 Campylobacter jejuni 102 -106 Salmonella 105 E. coli 108 Vibrio cholerae 108 Giardia lamblia 10 -100 kist Entamoebea histolytica 10 -100 kist Cryptosporidium parvum 1 -1000 kist

Epidemiyoloji • • Sadece insanlarda Yaz aylarında sık Su sorunu yaşandığında sık Direkt temas ile bulaşma (+) Sinekler ? (mekanik vektör) S. dysenteriae type 1 (S. shigae) (kötü gidiş) Özellikle küçük çocuklarda (< 5 yaş) kötü seyir sıklık ve mortalite daha yüksek

Basilli dizanteri • Dizanteri : “Ağrılı, sıkıntılı sık ve kanmukus içeren dışkılama” Hippocrates • Kuluçka : 1 -3 gün • İlk günler sulu ishal • Ateş(+) • Salgın olasılığı yüksek(+)

Basilli dizanteri • Hemolitik –Üremik sendrom(HUS) Toksinin endotel hasarı ile oluşur • Reiter sendromu • Nörolojik bulgular !!! Febril konvülziyon, menenjizm, . . . • Kronik taşıyıcılık (Çok nadir) Hastalık sonrası. . . 1 -4 hafta sürüyor. . .

Şigelloz tanı • Dışkıda lökositler Periferik lökositoz/sola kayma • • Serolojik test yok Kültür HIZLI EKİM

Tedavi • Rehidrasyon • Antibiotikler Kinolon Ko-trimoksazole Ampisilin Azitromisin (Cefixime)? • Motilite önleyici ilaç kullanmamalı!!!!

Korunma • Güvenli su/klorlama • Böceklerle mücadele • Besin hijyeni • Canlı aşı. . . Gelecekte