Salk Kurumlarnda Risk Analizi PROF DR ZKAN TTNC

Sağlık Kurumlarında Risk Analizi PROF. DR. ÖZKAN TÜTÜNCÜ Kalite Koordinatörü Kalite Yönetim Birimi 1

ü Hata Türü ve Etki Analizi ü Toplam 14 Yansı, 1 Excel Tablosu ü Süre 30 Dakika Kalite Yönetim Birimi Sunum Planı ü Pareto Yaklaşımı 2

Pareto Yaklaşımı ü Birçok problemin içinden en acil ve öncelikli olarak çözülmesi gereken durumun belirlenmesi ü Vilfredo Pareto tarafından ülke ekonomisinin iyileştirilmesi için tasarlanmış, Joseph Moses Juran tarafından kurumlara uyarlanmıştır. 80: 20 kuralı Kalite Yönetim Birimi 3

Pareto Yaklaşımı ü Ülke gelirinin ü % 80’ninin, halkın % 20’sinde (zenginlerde), ü Gelirin % 20’sinin halkın % 80’ininde olduğunu tespit etmiştir. ü Var olan bir kaç problemin, toplam problem üzerinde önemli etkisi olduğu görüşü 80: 20 kuralı Kalite Yönetim Birimi 4

Hata Türü ve Etki Analizi ü Bu analiz ürün, hizmet, süreç veya bunların tasarımında oluşabilecek olası hataların önceden belirlenmesine, analiz ve dökümante edilmesine yönelik sistematik bir yaklaşımdır. ü Temel parçaları ü Hata türü, istenilen özelliklerin sağlanamamasından kaynaklanan durumdur. ü Etki, ortaya çıkan istenmeyen durumun müşteri veya kullanıcı üzerinde yarattığı olumsuzluğun derecesidir. ü Neden, olumsuzluğa neden olan tasarım elemanı (ları) anlamında kullanılmaktadır. Kalite Yönetim Birimi 5

Hata Türü ve Etki Analizi RÖN = Risk Öncelik Notu Ş = Hata türünün etki Şiddeti O = Hata türünün olma Olasılığı F = Hatanın Farkedilebilirliği RÖN= Ş x O x F Kalite Yönetim Birimi 6

Hata Türü ve Etki Analizi 7 Kalite Yönetim Birimi

Hata Türü ve Etki Analizi 8 Kalite Yönetim Birimi

Hata Türü ve Etki Analizi 9 Kalite Yönetim Birimi

HASTA RİSKLERİNİN BELİRLENMESİ TEHLİKE RİSK Kimliklendirme Hatası ü Yanlış tetkik ve tedaviden kaynaklı hastanın zarar görmesi Düşme ü Hastanın düşmeye bağlı zarar görmesi, travmaya maruz kalması İlaçlar ü Sözel order almaya bağlı yanlış yapılan ilaçtan hastanın zarar görmesi ü İlaçların hatalı (muhafaza, istem, uygulama vs. ) verilmesine bağlı hastanın zarar görmesi, ü İlaç sıçramalarına maruz kalma ve ilaç reaksiyonu oluşma riski ü Hastanın yanında getirdiği ilaçlar nedeniyle ters etki ve toksik doz oluşması Yanlış ve Eksik Tedavi ü Alerji, tedavinin uzaması, maddi kayıp, ilacın toksik etkileri Enfeksiyon riski ü Beslenme kaynaklı, çalışanların aseptik koşullara uymaması v b. nedeniyle tedavi sürecinin değişmesi, yatış süresinin uzaması Kalite Yönetim Birimi 10

HASTA RİSKLERİNİN BELİRLENMESİ TEHLİKE RİSK Hatalı veya Yanlış Kan Transfüzyonu ü Kanın uygun koşullarda verilmemesi (zamanında ve uygun sürede verilmemesi) ü Farklı kan grubunda kanın transfüzyonu sonrası anaflaktik şok Yanlış Taraf Cerrahisi ü Cerrahi birimlerde yatan hastalarda güvenli cerrahinin sağlanmaması Bilgi Güvenliğinin Sağlanmaması ü Hastaya ait bilgilere yetkisiz kişilerin ulaşması ve bilgilerin paylaşılması Kimyasal Madde Bulaşı/Maruz kalma ü Temizlik için kullanılan (deterjanlar, dezenfektanlar, gluteraldehit vs. ) kimyasal maddeler nedeni ile hastanın zarar görmesi Radyasyona Maruz Kalma ü Gerekli koruyucu önlemlerin alınmaması nedeni ile hastanın zarar görmesi Gürültü ü Gürültü seviyesinin yüksek olması nedeniyle hastayı fiziksel, fizyolojik ve psikolojik vs. olarak etkilemesi Elektrik ü Defibrilatör/koter gibi cihazların kullanımı sırasında meydana gelen elektrik yanığı riski Kalite Yönetim Birimi 11

HASTA RİSKLERİNİN BELİRLENMESİ ü Yataklı servisler ü Poliklinikler ü Ameliyathaneler ü Acil servisler ü Yoğun bakımlar ü Laboratuar ü Tesis Bahçesi ü Girişimsel alanlar (Endoskopi, Anjio, Nükleer Tıp vb. ) Kalite Yönetim Birimi 12

Hata Türü ve Etki Analizi Örnek Olay Kalite Yönetim Birimi 13

Prof. Dr. Özkan Tütüncü: ozkan. tutuncu@deu. edu. tr; 29720 Yrd. Doç. Dr. Dilek Çımrın: dilek. cimrin@deu. edu. tr; 22551 Hakan Savran: hakan. savran@deu. edu. tr; 25052 Sultan Kırdağlı Biçer: sultan. kirdagli@deu. edu. tr; 22422 Özlem Dayan: ozlem. akin@deu. edu. tr; 29833 Selvinaz Utkutan selvinaz. utkutan@deu. edu. tr; 25038 Serap İleri serap. ileri@deu. edu. tr; 25035 Kalite Yönetim Birimi kalite. hastane@deu. edu. tr Prof. Dr. Ender Berat Ellidokuz: ender. ellidokuz@deu. edu. tr; 22303 Teşekkür ederiz… Kalite Yönetim Birimi 14