Salk Hizmetlerinde z Deerlendirme Tetkik Eitimi PROF DR

Sağlık Hizmetlerinde Öz Değerlendirme (İç Tetkik) Eğitimi PROF. DR. ÖZKAN TÜTÜNCÜ Kalite Koordinatörü

Su nu m Pl an ı üSağlıkta Kalite Standartları-SKS ü 2017 SKS Denetim Alanları üKlinikler/Poliklinikler üÖz Değerlendirme (İç Tetkik) Soruları üÖz Değerlendirme (İç Tetkik) Formları üToplam 79 Yansı Kalite Yönetim Birimi 2

Kalite Yönetim Birimi 3

SKS Bölümleri Kalite Yönetim Birimi 4

2017 Sağlıkta Kalite Değerlendirme (Denetim) Alanları 1. 2. 3. 4. 5. Kalite Yönetimi Risk Yönetimi Güvenlik Raporlama Sistemi Doküman Yönetimi Acil Durum ve Afet Yönetimi Kalite Yönetim Birimi 5

2017 Sağlıkta Kalite Değerlendirme (Denetim) Alanları 6. Hasta Deneyimi 7. Hizmete Erişim 8. Sağlıklı Çalışma Yaşamı 9. Hasta Bakımı 10. İlaç Yönetimi Kalite Yönetim Birimi 6

2017 Sağlıkta Kalite Değerlendirme (Denetim) Alanları 11. Enfeksiyonların Önlenmesi 12. Sterilizasyon Hizmetleri 13. Radyasyon Güvenliği 14. Acil Servis 15. Ameliyathane Kalite Yönetim Birimi 7

2017 Sağlıkta Kalite Değerlendirme (Denetim) Alanları 16. Yoğun Bakım Ünitesi 17. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi 18. Doğum Hizmetleri 19. Diyaliz Hizmetleri 20. Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kalite Yönetim Birimi 8

2017 Sağlıkta Kalite Değerlendirme (Denetim) Alanları 21. Otelcilik Hizmetleri 22. Tesis Yönetimi 23. Bilgi Yönetim Sistemi 24. Malzeme ve Cihaz Yönetimi 25. Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri 26. Göstergelerin İzlenmesi Kalite Yönetim Birimi 9

1. Kalit e Yöne timi Kalite Yönetim Birimi 10

2. Ri sk Y ön eti mi Kalite Yönetim Birimi 11

3. G üv en lik R ap orl a m a Si st e mi 12 Kalite Yönetim Birimi

4. Dok üm an Yön eti mi Kalite Yönetim Birimi 13

5. A cil D ur u m ve Af et Y ö ne ti mi 14 Kalite Yönetim Birimi

6. H as ta D e n ey i mi Kalite Yönetim Birimi 15

7. Hizm ete Erişi m Kalite Yönetim Birimi 16

8. S a ğl ıkl ı Ç alı ş m a Y a ş a mı 17 Kalite Yönetim Birimi

9. H a st a B a kı mı Kalite Yönetim Birimi 18

9. H a st a B a kı mı Kalite Yönetim Birimi 19

10. İla ç Y ö n et i mi Kalite Yönetim Birimi 20

11. E nf e k si y o nl ar ın Ö nl e n m e si 21 Kalite Yönetim Birimi

12. St er ili za s y o n Hi z m et le ri 22 Kalite Yönetim Birimi

13. R a d y a s y o n G ü v e nl iği Kalite Yönetim Birimi 23

14. A cil S er vi s Kalite Yönetim Birimi 24

15. A m eli y at h a ne Kalite Yönetim Birimi 25

16. Y o ğ u n B a kı m Ü ni te si Kalite Yönetim Birimi 26

Y e ni d o ğ an Y o ğ u n B a kı m Ü ni te si 27 Kalite Yönetim Birimi

18. D o ğ u m Hi z m et le ri Kalite Yönetim Birimi 28

19. Di y ali z Ü ni te si Kalite Yönetim Birimi 29

20. M ik ro bi y ol oji L a b or at u v ar ı 30 Kalite Yönetim Birimi

2 1. Ot elc ilik Hi zm etl eri 31 Kalite Yönetim Birimi

22. Tes is Yö neti mi Kalite Yönetim Birimi 32

23. Bilgi Yönetim Sistemi DBY 05 BYS üzerinde bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli Çekirdek tedbirler alınmalıdır Kod Değerlendirme Ölçütü DBY 10 HBYS üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Çekirdek DBY 12 Çekirdek Bilgi yönetim Sisteminin etkinliği ve sürekliliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır. DBY 13 Çekirdek Sunucu odalarının güvenliği sağlanmalıdır. DBY 14 Çekirdek Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır. DBY 16 Çekirdek Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır. 33

24. M al ze m e ve Ci ha z Y ö ne ti mi 34 Kalite Yönetim Birimi

25. Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizm etleri 35 Kalite Yönetim Birimi

26. G ös ter ge ler in İzl en m esi 36 Kalite Yönetim Birimi

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Hasta Güvenliği Komitesi ) HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI HASTA BAKIM PROSEDÜRÜ AYAKTAN HİZMET ALAN HASTANIN BAKIMI PROSEDÜRÜ YATARAK HİZMET ALAN HASTA BAKIM PROSEDÜRÜ GÜNÜBİRLİK HİZMET ALAN HASTA BAKIM PROSEDÜRÜ DOĞRU KİMLİKLENDİRME PROSEDÜRÜ HASTA YATIŞ - ÇIKIŞ İŞLEMLERİ TALİMATI Kalite Yönetim Birimi 37

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Akılcı İlaç Kullanım Komitesi) AKILCI İLAÇ KULLANIMI KOMİTESİ GYS AKILCI İLAÇ KULLANIMI KOMİTESİ ÜYE LİSTESİ AMPUL VE FLAKON FORMUNDA İLAÇ HAZIRLAMA TALİMATI İLAÇ ETİKETLEME TALIMATI İLAÇ GERİ ÇEKME VE İMHA TALİMATI İLAÇ YÖNETİM PROSEDÜRÜ AKILCI İLAÇ KULLANIMI KOMİTESİ GYS Kalite Yönetim Birimi 38

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Eğitim Komitesi) 2017 YILI HİZMET İÇİ EĞİTİM PLANI EĞİTİM DEĞERLENDİRME ÖN TEST FORMU EĞİTİM DEĞERLENDİRME SON TEST FORMU EĞİTİM KATILIM FORMU EĞİTİM KOMİTESİ ÜYE LİSTESİ EĞİTİM PLANI Kalite Yönetim Birimi 39

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (İş Sağlığı Güvenliği Kurulu) İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KURULU PROSEDÜRÜ İŞ YERİ SAĞLIK VE GÜVENLİK BİRİMİ PROSEDÜRÜ RİSK YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ Kalite Yönetim Birimi 40

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Kalite Geliştirme Komitesi) KÖK NEDEN ANALİZ FORMU OLAY HATA BİLDİRİMİ ÖRNEK OLAYLAR LİSTESİ ÖZ DEĞERLENDİRME (İÇ DENETİM) KATILIM FORMU ÖZ DEĞERLENDİRME (İÇ DENETİM) PROSEDÜRÜ ÖZ DEĞERLENDİRME (İÇ DENETİM) SORU LİSTESİ (KLİNİK) ÖZ DEĞERLENDİRME FORMU ÖZ DEĞERLENDİRME PLANI Kalite Yönetim Birimi 41

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Kalite Geliştirme Komitesi) SATIN ALMA PROSEDÜRÜ TOPLANTI TUTANAĞI UYGUNSUZLUK PROSEDÜRÜ UYGUNSUZLUK VE OLAY/HATA BİLDİRİM FORMU AKIŞ ŞEMASI UYGUNSUZLUK VE OLAY/HATA BİLDİRİM FORMU KUTUSU AÇMA FORMU UYGUNSUZLUK ve OLAY/HATA BİLDİRİM FORMU UYGUNSUZLUK VE OLAY/HATA BİLDİRİM TALİMATI Kalite Yönetim Birimi 42

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Kalite Geliştirme Komitesi) ANESTEZİ TEKNİSYENİ/TEKNİKERİ GYS DOKÜMAN HAZIRLAMA PROSEDÜRÜ DOKÜMAN YÖNETİM PROSEDÜRÜ DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYET FORMU DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYETLER PROSEDÜRÜ GELEN DOKÜMAN LİSTESİ Kalite Yönetim Birimi 43

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Kalite Geliştirme Komitesi) HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÜYE LİSTESİ HASTA VE ÇALIŞANLARIN MEMNUNİYETLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ PROSEDÜRÜ HATA TÜRÜ VE ETKİLERİ ANALİZİ İSTENMEYEN/RAMAK KALA OLAYLAR İÇİN İNCELENMESİ GEREKEN ANA NEDENLER LİSTESİ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KURULU ÜYE LİSTESİ KALİTE BİRİMİ GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI KALİTE GELİŞTİRME KOMİTESİ ÜYE LİSTESİ KALİTE YÖNETİM PROSEDÜRÜ Kalite Yönetim Birimi 44

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Doküman ve Bilgi Yönetim Komitesi ) BİLGİ SİSTEMLERİ KOORDİNATÖR YARDIMCISI GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI BİLGİ SİSTEMLERİ KOORDİNATÖRÜ GÖREV YETKİ VE SORUMLULUKLARI BİLGİ YÖNETİM SİSTEMİ PROSEDÜRÜ BİLGİ YÖNETİM SİSTEMLERİ GİZLİLİK VE ETİK KURALLARA UYUM SÖZLEŞMESİ BİLGİSAYAR TEKNİK SERVİS ÇALIŞANI GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI BSK AYLIK SİSTEM ODASI KONTROL FORMU DEU HASTANESİ İŞE BAŞLAMA FORMU DEU HASTANESİ İŞTEN AYRILIŞ FORMU Kalite Yönetim Birimi 45

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Doküman ve Bilgi Yönetim Komitesi ) SİSTEM ANALİZ ÇALIŞANI GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI SİSTEM SORUMLUSU GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI ŞİFRE GÜVENLİĞİ EĞİTİM REHBERİ TEKNİK SERVİS SEKRETERİ GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI UYGULAMA SUNUCUSU SORUMLUSU GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI VERİ TABANI SORUMLUSU GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI YAZILIM GELİŞTİRME UZMANI GYS YENİ YAZILIM İSTEM VE DEĞİŞİKLİK FORMU Kalite Yönetim Birimi 46

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Radyasyon Güvenliği Komitesi) RADYASYON GÜVENLİĞİ EL KİTABI Kalite Yönetim Birimi 47

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) ACİL SERVİS GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU ACİL SERVİS PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU ACİL SERVİS TEMİZLİK TALİMATI AMELİYATHANE GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU AMELİYATHANE PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU AMELİYATHANE SALONU GÜN SONU TEMİZLİK KONTROL FORMU AMELİYATHANE SALONU GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU AMELİYATHANE TEMİZLİK TALİMATI Kalite Yönetim Birimi 48

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) ANJİO ALANI GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU ANJİO ALANI PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU ANJİO ALANI TEMİZLİK TALİMATI ARAÇ DEZENFEKTE KONTROL ÇİZELGESİ ATIK ALANI TEMİZLİK TALİMATI ATIK YÖNETİM PROSEDÜRÜ AYRILABİLEN DUŞ BAŞLIĞI VE PERLATÖRLERİN KİREÇTEN ARINDIRMA VE DEZENFEKSİYONU İŞLEM FORMU Kalite Yönetim Birimi 49

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) BEYAZ KOD UYGULAMA TALİMATI BİNA TURU TALİMATI BİNA VE ÇATI ÜSTÜ TEMİZLİK KONTROL FORMU BİNA VE ÇATI ÜSTÜ TEMİZLİK TALİMATI ÇAMAŞIR TOPLAMA VE DAĞITIM TALİMATI Kalite Yönetim Birimi 50

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) ERİŞKİN-ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ TEMİZLİK TALİMATI GEÇİCİ ATIK DEPOSU GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU HASTANE AFET VE ACİL DURUM PLANI (HAP) GELEN TEMİZ ÇAMAŞIR KONTROL FORMU GELEN TEMİZ ÇAMAŞIR TAKİP FORMU HAFTALIK TUVALET TEMİZLİK KONTROL FORMU Kalite Yönetim Birimi 51

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) EKİP SORUMLUSU GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI ENDOSKOPİ GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU ENDOSKOPİ PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU ENDOSKOPİ ÜNİTESİ TEMİZLİK TALİMATI ENFEKTE ÇAMAŞIR TAKİP FORMU Kalite Yönetim Birimi 52

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) HASTANE TEMİZLİK PLANI ISI VE NEM KAYIT FORMU HEMODİYALİZ ÜNİTESİ GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU HEMODİYALİZ ÜNİTESİ PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU İDARİ ALANLAR GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU İDARİ ALANLAR PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU İZOLE HASTA ODASI TEMİZLİK TALİMATI Kalite Yönetim Birimi 53

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) KAN BANKASI GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU KAN BANKASI PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU KAN VE BEDEN SIVILARI DÖKÜLMELERİ VE SIÇRAMALARINDA TEMİZLEME TALİMATI KAT ARABASI TEMİZLİK TALİMATI KATI ATIK TAŞIMA TALİMATI KESİCİ VE DELİCİ ALETLERİN TOPLANMASI VE ATILMASI TALİMATI Kalite Yönetim Birimi 54

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) KORİDOR, OFİS, DEPO VE ASANSÖR TEMİZLİK TALİMATI KIRMIZI KOD OLAY BİLDİRİM FORMU KIRMIZI KOD UYGULAMA TALİMATI KİRLİ ÇAMAŞIR TESLİM FORMU KİRLİ VE ENFEKTE ÇAMAŞIR YIKAMA VE KURUTMA PROGRAMI KLİNİKLER GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU KLİNİKLER PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU Kalite Yönetim Birimi 55

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) KÖK HÜCRE VE TRANSPLANTASYON ÜNİTESİ TEMİZLİK TALİMATI KÖK NEDEN ANALİZ FORMU MAVİ KOD UYGULAMA TALİMATI MERKEZ LABORATUVARI GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU MERKEZ LABORATUVARI PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU MERKEZ LABORATUVARI VE KAN ALMA TEMİZLİK TALİMATI Kalite Yönetim Birimi 56

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ TEMİZLİK TALİMATI MORG GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU MORG TEMİZLİK TALİMATI POLİKLİNİK VE MUAYENE ODASI TEMİZLİK TALİMATI POLİKLİNİKLER GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU POLİKLİNİKLER PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU Kalite Yönetim Birimi 57

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) RADYOLOJİ GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU RADYOLOJİ PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU RADYOLOJİ ÜNİTESİ TEMİZLİK TALİMATI SU YÖNETİM PLANI Kalite Yönetim Birimi 58

SKS Yayınlanan Doküman Listesi (Tesis Yönetimi Komitesi) TEMİZ ÇAMAŞIR TESLİM KONTROL FORMU TEMİZLİK PLANI TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI TESİS YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ YOĞUN BAKIM TEMİZLİK TALİMATI YOĞUN BAKIMLAR GÜNLÜK TEMİZLİK KONTROL FORMU YOĞUN BAKIMLAR PERİYODİK TEMİZLİK KONTROL FORMU Kalite Yönetim Birimi 59

Öz Değerlendirme (İç Tetkik) Ortak Soruları üBir Önceki Öz Değerlendirme DÖF’leri üGörev Tanımları üProsedürler üTalimatlar Kalite Yönetim Birimi 60

2017 YILI DENETLENEN KURUMLARDA DENETİMLERDE SORULAN SORULAR VE YAPILAN İNCELEMELER ü Sahada hasta dosyaları tek incelenmiş (ilk gününden o ana kadarki her yapılan girişim). ü Tüm hasta dosyalarında; - Düşme Riski, - Nutrisyon, - Ağrı değerlendirmeleri ve bunlar için yapılan girişimler sorgulanmış ü Sahada ki dokümanlar kontrol edilmiş. Dokümanların güncelleme tarihleri ve kayıtları incelenmiş. Hasta Doyası içeriği incelenmiş (hasta yatınca mı yoksa çıkışta mı kontrol edildiği sorgulanmış). Kalite Yönetim Birimi 61

2017 YILI DENETLENEN KURUMLARDA DENETİMLERDE SORULAN SORULAR VE YAPILAN İNCELEMELER ü Hasta kimliklendirme ve çağrı sistemleri sorgulanmış (Acil Servistede çağrı sistemleri sorgulanmış). ü Güvenlik raporlama sistemi sorgulanmış (Taraf cerrahisi işaretlenmemiş gelse ne yaparsınız diyerek talimat sorgulanmış. Sahada tüm birimlere hiç GRS bildirimi yaptınız mı konusu ve ramak kala olayları sorgulamışlar. ü Tüm sahada riskleriniz neler diye sorgulanmış ve analizler incelenmiş. ü Girdikleri tüm alanlarda ilaçlar sorgulanmış. İlaç etiketleri, kritik stoklar, uygun ısıda saklanması ve ilaçların istemi ve alınması ile ilgili tüm süreç sorgulanmış. Kalite Yönetim Birimi 62

2017 YILI DENETLENEN KURUMLARDA DENETİMLERDE SORULAN SORULAR VE YAPILAN İNCELEMELER ü Ameliyathanede ilaçlar sorgulanmış. Sayım formları ile miktarlar karşılaştırılmış. maksimum stoklar kontrol edilmiş. Ameliyathane salonlarına verilen ilaçların kayıtları incelenmiş. ü Ameliyathane fiziki alanlar incelenmiş. (yüzeyler, partikül ölçümleri, hepafiltre değişim ve temizlikleri, ups e bağlı mı? bakıldı. ü Ameliyathane giriş çıkış kuralları incelenmiş ve prosedürde yer alıp almadığı incelenmiş. Kalite Yönetim Birimi 63

2017 YILI DENETLENEN KURUMLARDA DENETİMLERDE SORULAN SORULAR VE YAPILAN İNCELEMELER ü Yoğun bakımda onaylı antibiyotikler, konsültasyon girişleri ve notları, ağrı nütrüsyon (en çok burada sorgulanmış) değerlendirmeleri, ortam ısı ölçümleri incelenmiş. ü YB’ da temizlik personeline temizliği nasıl yaptığını anlatmasını istemişler. ü YDYB’ da bakım planları, orderlar, küvöz temizliği (bebek içerideyken ve çıkınca), alanın temizliği, entübasyon ekstübasyon kriterleri, ventilatör modları, ısı nem ölçerler, gonad koruyucular, kurşun paravan, kurşun önlük, hepafiltreler, ağrı ve bebeğin ilk değerlendirilmesi (apgar) Kalite Yönetim Birimi 64

2017 YILI DENETLENEN KURUMLARDA DENETİMLERDE SORULAN SORULAR VE YAPILAN İNCELEMELER ü Enfeksiyonlarda infline verileri ve komite kararları ile neler yapıldığı detaylı incelenmiş. ü Acil serviste algoritmalar, karşılama danışma yönlendirmedeki kişilere ne iş yaptıkları, eğitimleri sorgulanarak isimleri alınarak eğitim katılım listesi incelenmiş. ü Sterilizasyonda alanlar, giriş çıkış kuralları, kontrolü, cidex takip formları, otoklav kaçak test raporları, katlama, paketleme, servislerden gelen malzemelerin süreci, dolap-duvar mesafesi, malzeme teslim formları sorgulanmış. Kalite Yönetim Birimi 65

2017 YILI DENETLENEN KURUMLARDA DENETİMLERDE SORULAN SORULAR VE YAPILAN İNCELEMELER ü Radyolojide koruyucu ekipmanların kontrolleri, dozimetrele, geçen yıl alınan toplam dozlar, dozimetre sonuçları takip formu, hastaların hazırlandıkları alanla, havalandırma koşulları sorgulanmış. ü Mikrobiyolojide iç ve dış kalite kontrolleri sorgulanmış. ü Tüm sahada temizlik takip formları incelenmiş, personel sorgulanmış. Kalite Yönetim Birimi 66

2017 YILI DENETLENEN KURUMLARDA DENETİMLERDE SORULAN SORULAR VE YAPILAN İNCELEMELER ü Yangın çıkış kapıları, çıkışlar, yangın dolapları, yangın hortumlarının uzunluğu, temizliği ve formları incelenmiş. ü Bilgi güvenliği arşiv personeli, vezne ve sekreterlerde sorgulanmış ve ekranları incelenmiş. ü Bilgi işlemde yedekler ve evraklar incelenmiş. na hiç çıkmadılar. Kalite Yönetim Birimi 67

2017 YILI DENETLENEN KURUMLARDA DENETİMLERDE SORULAN SORULAR VE YAPILAN İNCELEMELER ü Kalite Biriminde tesis yönetimi dosyası detaylı incelenmiş. ü Özdeğerlendirme dosyası detaylı incelenmiş. ü Dökümanları nasıl gözden geçirildiği, güncel doküman listesi ve posedür, talimatlara nasıl ulaşıldığı sahada var mı (imzasız) sorgulanmış. ü 6 tane gösterge incelenmiş (ilaç hatalarının gerçekleşmesi oranı, biyokimya kaybolan numune oranı, mikrobiyolojide zamanında verilmeyen sonuç, mortalite oranları, ameliyathaneye planlanmamış geri dönüş oranı, döf kapatma oranı, personel devir hızı). Kalite Yönetim Birimi 68

İç Tetkik (Öz Değerlendirme) Formları Kalite Yönetim Birimi 69

İç Tetkik (Öz Değerlendirme) Formları Kalite Yönetim Birimi 70

İç Tetkik (Öz Değerlendirme) Formları Kalite Yönetim Birimi 71

İç Tetkik (Öz Değerlendirme) Formları Kalite Yönetim Birimi 72

Kalite Yönetim Birimi 73

İç Tetkik (Öz Değerlendirme) Formları Kalite Yönetim Birimi 74

Öz Değerlendirme (İç Tetkik) Planlaması ve Yürütülmesi üİç tetkikçilerin en geç bir gün önce toplanarak tetkik sorularını belirlemesi üİç tetkikte açılış konuşmasının yapılması ve en fazla 1 saatte öz değerlendirmenin bitirilmesi üDÖF ve uygunsuzlukların belirlenmesi Kalite Yönetim Birimi 75

Öz Değerlendirme (İç Tetkik) Planlaması ve Yürütülmesi üEn geç 1 gün içerisinde öz değerlendirme raporunun ve formlarının doldurularak bir kopyasının ilgili birime, bir kopyasının Sorumlu İç tetkikçinin kendisinde saklanmasının, aslının Kalite Yönetim Birimi’ne tesliminin sağlanması Kalite Yönetim Birimi 76

Öz Değerlendirme (İç Tetkik) Planlaması ve Yürütülmesi üVerilen DÖF ve uygunsuzlukların belirtilen tarihte doğrulanmasının yapılarak ilgili formların Kalite Yönetim Birimi’ne tesliminin sağlanması Kalite Yönetim Birimi 77

Öz Değerlendirme Uygulaması ü Öz Değerlendirme (İç Tetkik) formlarını Kalite Yönetim Birimi’nden veya http: //dehis. hst/akreditasyon/# adresinde bulunan Belgeler başlığı altında ü SKS–Sağlıkta Kalite Standartları dizininde bulabilirsiniz. Bu eğitimi http: //dehis. hst/akreditasyon/# adresinde yer alan Eğitim Programları ve Materyalleri başlığı altında bulabilirsiniz. Kalite Yönetim Birimi 78

Prof. Dr. Özkan Tütüncü: ozkan. tutuncu@deu. edu. tr; 29720 Hakan Savran: hakan. savran@deu. edu. tr; 25052 Sultan Kırdağlı Biçer: sultan. kirdagli@deu. edu. tr; 22422 Özlem Dayan: ozlem. akin@deu. edu. tr; 29833 Candan Kıyman: candan. kiyman@deu. edu. tr; 29832 Selvinaz Utkutan selvinaz. utkutan@deu. edu. tr; 25038 Serap İleri serap. ileri@deu. edu. tr; 25035 Kalite Yönetim Birimi kalite. hastane@deu. edu. tr Prof. Dr. Ender Berat Ellidokuz: ender. ellidokuz@deu. edu. tr; 22303 Teşekkür ederiz… Kalite Yönetim Birimi 79