Salk Hizmetlerinde deme Yntemleri Genel Grnm Peter Berman
Sağlık Hizmetlerinde Ödeme Yöntemleri: Genel Görünüm Peter Berman Dünya Bankası Sağlık Ekonomisi ve Politikası Derneği - Türkiye 17 Şubat 2011 1
Sağlık Finansmanı Fonksiyon ve Amaçları Fonksiyonlar Amaçlar Gelir Toplama Bireylere hem temel teminat paketindeki hizmetleri sunmak hem de hastalık ve yaralanmalar nedeniyle ortaya çıkan öngörülemeyen finansal kayıplara karşı koruma sağlamak için yeterli ve sürdürülebilir gelirleri verimli hakkaniyetli bir şekilde yaratmak Havuzda toplama Bu gelirleri, sağlık risklerini hakkaniyetli ve verimli bir şekilde havuzda toplamak için yönetmek Satınalma Sağlık hizmetlerinin kaynak tahsisi ve teknik verimliliği sağlayacak şekilde satın alınmasını sağlamak 2
Kapsamlı Finansman Tanımı Fonları Topla Riskleri havuzla Kaynakları Ayır Ödeme 3
Ödeme ve Satın Alma § Bütün sistemlerin ödeme mekanizmasına ihtiyacı vardır • Geleneksel kamu sektörü; bütçeler ve maaşlar • Geleneksel özel sektör; hizmet başına ödeme • Bu mekanizmaların bilinen birçok problemini çözmek için çeşitli yaklaşımlar § Satın alma • Ödeme, en basit şekliyle fonların hizmeti ödeyen ile hizmeti sağlayan arasında el değiştirmesidir. • Satın alma, hizmeti satın alan ile sağlayan arasında daha ayrıntılı ilişkilerin gelişmesine yol açar. 4
Hizmeti sunanlara ödemenin temel unsurları § Kim öder? § Ne ödenmekte veya satın alınmaktadır? § Hangi fiyata? § Hangi gözetim mekanizmaları ile? 5
Farklı Ödeme Mekanizmaları 6
Dikkate alınması gereken bazı önemli kriterler § Girdi, çıktı veya sonuç için ödeme? Değer? § Geriye dönük veya ileriye dönük? § Riskin üstlenilmesi – hizmeti ödeyen mi sunan mı? § Yönetsel karmaşıklık ve işlem maliyetleri § Hizmeti sunanlar birçok farklı ödeme yöntemi ile mi karşıya kalacak? 7
Ödeme Performansı değerlendirmesi Hizmeti sunanlara Riski hizmet ödemeler sunucusuna kaydırır Hizmet başı (Sabit Hayır ücret yok) Yönetsel karmaşıklık Çıktıları artırır Kaliteyi geliştirir Hakkaniyeti geliştirir Yüksek Maliyet etkili hizmetleri motive eder Belki Hayır Evet Hayır Kalem başına bütçe Hayır Düşük Hayır Tam olarak değil Evet Maaş Hayır Düşük Hayır Duruma göre Evet İkramiye kısmı Orta (İkramiye kısmı) İkramiye kısmı Duruma göre Evet Düşük Evet Episod bakımı için Orta Evet Duruma göre, kaymak sıyırma Evet Maaş+İkramiye Kişi başı Hizmet başı FFS (Sabit ücret + paket hizmetler) Hayır 8
Global Hastane Bütçesi § Anlaşmaya varılan iş kapsamı için hastaneye sabit yıllık ödeme (Hem hizmet § § hem de uygun hastaları içerebilir) “Katı” veya “esnek” olabilir. Belirli girdi ve çıktılar için diğer ödemeler ile tamamlanabilir Kalem başı bütçeye göre daha esnek ve daha az bürokratik kontrol altında – Hastane, harcamayı ihtiyaçlara göre ayarlamada daha fazla esnekliğe sahiptir – EĞER bu yetki verilirse Hastane maliyetlerini kontrol etmede belki de en etkin yöntem – ancak hastaneleri, hasta sayısını azaltma ve hastaları sevke teşvik eder Bazı konular: Başlangıç seviyeleri nasıl belirlenecek? Benzer ve farklı kurum, nüfus, alan, vs. arasında adil ve uygun farklar nelerdir? Zaman içinde bütçeler nasıl ayarlanacak? Olumlu yenilikçilik nasıl ödüllendirilecek? Hastanenin global bütçede olmayan diğer gelir kaynakları nasıl yönetilecek? 9
Vaka başına Ödeme: TİG’ler § Çıktıya dayalı ileriye dönük ödeme yöntemi § Hastanelerin ortalama veya ortalamadan daha iyi verimlilik sağlamak için § motivasyonu vardır Vakaların uygun ve kullanılabilir tanımını, vaka başına ödeme oranını belirlemeyi ve bir muhasebe, faturalama, ödeme sistemini geliştirmeyi gerektirir- özellikle aşağıdaki durumlarda yönetsel açıdan zor ve maliyetli olabilir: • Kullanılan vaka sayısı çok fazla ise • Hastaneler arasında maliyetlerde (girdi fiyatlarında) ve hastalık ciddiyetinde büyük farklar varsa § Orta gelirli ülkelerin bazı tecrübeleri • Faydaları elde etmek için ABD’deki kadar detaylı ve karmaşık bir sisteme gerek • • olmayabilir Bilgi ve kayıt tutma, faturalama ve ödemede yeni kapasite geliştirme ihtiyacı DRG-türü ödeme sistemi geliştirmek, faydalı veri toplama ve analizini canlandırabilir Kaynak akışında önemli etkileri olabileceğinden aşamalı uygulaması gerekebilir. 10 Ters etkiler? Sınırlama, kaymak sıyırma, üst sınıfa kodlama
Performansa dayalı/Sonuca dayalı Ödeme § Ödeme ve teşviki, faaliyete bağlayarak hizmet başına ödemeyi taklit eder – § § genelde çıktı Birey veya nüfus/gruplara hizmetler için olabilir Doğrudan hizmet sunucularına veya “kurumlara” olabilir (yönetimi etkilemek üzere) Genelde bir başka ödeme yöntemini tamamlayıcıdır – “karma ödeme yöntemi” yaratır (teoride tercih edilen) Kanıtlar karışık olup önemli ölçüde düzey ve içeriğe bağlıdır • ABD ve OECD’de, temelde yüksek öncelikli koruyucu hizmetleri (profilaktik • tedaviler, testler, danışmanlık) teşvik etmek üzere kullanılır. Toplam gelir içindeki finansal teşvik düşük olabilir. Bazı gelişmekte olan ülkelerde (Ruanda, Haiti), maaş veya bütçe ödemesine ek olarak kullanılmaktadır, verimlilik ve kalite üzerinde daha büyük etkisi olabilir (diğer daha az istenen teşvikleri dengeleyerek) 11
OECD’DE Türkiye – Yüksek harcama büyümesi Şekil 1. 2 Kişi başına sağlık harcamasında yıllık büyüme 1993 -2008 Türkiye İsrail için sağlanan veriler İsrail otoritelerinin sorumluluğunda sağlanmıştır. Bu tür verilerin OECD tarafından kullanılmasında uluslar arası yasalar altında Golan Tepeleri, Doğu Kudüs ve West Bank’daki yerleşim yerlerinin statüsüne ilişkin bir önyargı yoktur. OECD, 2010 a 12
Ödeme – Harcama kontrolü ve daha iyi sonuçlar için temel araç § OECD’nin son “Value for Money in Health Care” (OECD 2010) raporu, ödemeyi : ü Sağlık hizmeti sunucularının rolünü geliştirerek ü Hastane sözleşme, satın alma, ödeme sistemlerini iyileştirerek ü Hastaneler için ödeme yöntem ve teşviklerini iyileştirerek Ve • Hastanelerden ayakta tedaviye dönüşümü hızlandırma aracılığı ile [ödeme ile gerçekleştirilebilir] temel “arz taraflı” araç olarak ön plana çıkarmıştır ANCAK: harcama ve sonuçlara olan etkisi, önemli ölçüde tasarım ve uygulamaya bağlıdır 13
Diğerlerine kıyasla Türkiye nasıl? Türkiye 14
Uluslararası tecrübelerden çıkarılacak bazı dersler § Ödeme reformu, daha iyi sonuçlar için bir araçtır: verimlilik, kalite, prodüktivite – yöntemi probleme uyarlama ihtiyacı § Bütün ödeme yöntemlerinin potansiyel yararları ve potansiyel sakıncaları bulunmaktadır – zorluk; doğru dengeyi bulmak ve olumsuzlukları kontrol etmektedir § Ödeme, sağlık hizmeti veren kurum, sağlık hizmeti sunucusu ve yöneticileri ve hasta ile uyumlu olmalıdır. § İyi uygulama, tasarım kadar ve belki de daha önemlidir § Karar vericiler, ödeme yönteminin etkisini izleyip düzeltmeler yapmaya hazır olmalıdır – özellikle Türkiye gibi hızlı değişimin olduğu ortamda! 15
Parçaları bir araya getirmek Ödeme tasarımı + Oran Kalite güvence Bilişim sistemleri Hizmet sunucusu özerkliği 16 Kaynak: J. Langenbrunner
Son Düşünceler § Ödemeden satın almaya – modern bir sağlık hizmet sisteminin zorunlu ve neredeyse evrensel bir parçasıdır. § Türkiye gibi ülkeler aynı anda birçok zorluk ile karşıyadır – hızlı ekonomik büyüme, yaşlanan nüfus, artan eğitim ve beklentiler, yeni teknolojilerin kullanılması baskıları. Öngörmek zor, izleme ve verilen karşılık kritiktir. § İlerlemeniz ile ilgili raporlar çok umut verici – sizinki, izlenip incelenmesi gereken bir hikaye olacak! 17
Aşağıdaki adresten yükleyebilirsiniz: http: //siteresources. w orldbank. org/HEALT HNUTRITIONANDP OPULATION/Resour ces/Peer-Reviewed. Publications/Provider Payment. How. To. pdf 18
- Slides: 18