SALIK KAYITLARININ NEM Dr Ali YILMAZ Bartn niversitesi

SAĞLIK KAYITLARININ ÖNEMİ Dr. Ali YILMAZ Bartın Üniversitesi Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programı 14. 04. 2021 1

Temel Kavramlar BARTIN 14. 04. 2021 2

SAĞLIK KAYDINDA Kim? • Hasta, sağlık hizmeti sunucusu ve ödeme yapan ya da yapacak olan kimdir Ne? • Sunulan sağlık hizmeti nedir? Ne zaman? • Sağlık hizmeti ne zaman sunulmuştur? Nerede? • Sağlık hizmeti nerede sunulmuştur? Niçin? • Sağlık hizmeti sunmanın gerekçesi ya da haklı nedeni nedir? Sonuç • Sağlık hizmeti ne kadar etkili veya sonuç ne olmuştur? BARTIN 14. 04. 2021 3

SAĞLIK KAYITLARI YAPILARI Kağıda Dayalı Elektronik /paperless BARTIN 14. 04. 2021 Her İkisi Birlikte Hibrid 4

Her Bir Hasta- Veri Tabanı Belgeler Hastanın Gelmesi Veritabanı Hasta kabul ve kayıt Kasta kabul ve Kayıt Hasta İndeksi Hastanın kimlik bilgilerinin doğrulanması ya da yeni hasta için kayıt oluşturma Hastanın Gelmesi Birincil Kayıt Oluşturma Hastanın dosyasını oluşturma, , kılavuz dosya oluşturma ve kliniğe gönderme unit Tıbbi Dokümantasyon Klinisyenin elle tuttuğu kayıtlar, istemler, konsültasyonlar vb. Transkripsiyon işlemleri Raporların dikte edilmesi, transksipsiyonu, gönderilmesi ve dosyalanması Kayıtların tamamlanması ve Onayı Manuel olarak klinisyenler tarafından Hastanın taburcu işlemleri Hasta indeksinin manuel güncellenmesi Birincil Kayıt Oluşturma Bilgisayara giriş ve kliniklere mesaj ya da e-posta ile bildirim H İ B R İ D HASTA KAYDI Tıbbi Dokümantasyon Elektronik ortamda tutulan kliink kayıtlar, istemler, konsültasyonlar vb. Transkripsiyon işlemleri Elektronik ortama doğrudan kayıt, raporların otomatik olarak oluşturulması Complete & Authentication Klinisyenler tarafından elektronik olarak onaylanması, elektronik uyarı sistemleri Hastanın Taburcu İşlemleri Hasta indeksinin otomatik güncellenmesi Kayıtların Tıbbi Kayıt Birimine Gönderilmesi Assembly, Analysis, & Completion Kayıtlardaki eksikliklerin manuel olarak belirlenmesi süreci Kodlama, Gruplama ve Raporlama Manuel olarak Analiz ve Tamamlanma Eksikliklerin bilgisayar tarafından belirlenmesi Kodlama, Gruplama ve Raporlama Elektronik olarak yapma, uyarı sistemleri, Arşiİv Dosyaların arşivlenmesi Arşiv Elektronik arşivleme BARTIN 14. 04. 2021 5

İdari/Demografik Veriler Hasta Kaydı Klinik Veriler BARTIN 14. 04. 2021 6

İdari ve Demografik Veriler • Hastanın adı, soyadı, doğum tarihi, adresi, telefon numarası, hasta yakının bilgileri, hastayı tanımlayıcı tek bir numara. • Hastanın sosyal güvenlik bilgileri, ödeme bilgileri • Özel İzinler: organ bağışı, kan transfüzyonu, araştırma amaçlı ilaç kullanımı • Tedaviye izin verme/me onam • Hastanın hastaneye yatışı sırasında özel eşyalarının ya da özellikli cihazları teslim alındığına dair belge vb. • Hastaya ait verilerin açıklanması BARTIN 14. 04. 2021 Klinik veriler • Hasta Kabul Kayıtları: şikâyeti, yakınması, öyküsü, ön tanısı, uygulanmak istenen işlemler, duyarlılıkları varsa alerjileri • Tıbbi Öykü ve Sistemik İnceleme • Hekim İstemleri ve İlaç Kayıtları • Gözlem Notları (Progres Notu) • Konsültasyon Raporları • Çıkış Özeti (Epikriz) • Anestezi Kayıtları • Yoğun Bakım Kayıtları • Ameliyat Raporu • Patoloji Raporu • Doğum Kayıtları • Bebeğe ait veriler /perinatal kayıtlar • Elektrokardiyografik Raporlar • Laboratuar Raporları • Radyoloji ve Görüntüleme Raporları • Hemşirelik kayıtları • Tedavi planları • Bakım protokolleri 7

Hasta Kabul Kayıtları Diğer sağlık kuruluşlarında olan kayıtların kopyası Taburcu tanı bilgisi Test ve Sonuçların Raporları Laboratuar Transfuzyon Kemik iliği Toksikoloji Diğer özel raporlar Radyoloji Raporları Ultrason MRI Arteriogram BT Hastayı Tanımlayıcı veri Hasta kabulunde genel değerlendirme formu Öyküsü Temel yakınması Hastalıkları Sistemik İnceleme Geçmiş öyküsü Aile Öyküsü Sosyal Öyküsü Fiziksel Muayene Bakım Planları Prenatal ve Doğum Kayıtları Gebelik ve Doğum özeti Kabul değerlendirme Doğumun gelişim bilgileri Bebeğin tanımlama bilgileri EMG Ekokardiyogram Treadmill Holter Monitör Dopler Ameliyathane kayıtları Ameliyat raporları Ameliyat sonrası raporlar Yoğunbakım kayıtları Patoloji raporları Çıkış özeti Ölüm Raporları Otopsi izni Yapıldıysa Otopsi raporu Taburculuk sonrası öneriler Taburculuk sonrası ilaç tedavileri BARTIN 14. 04. 2021 Konsültasyon Raporları Gözlem (Progres) notları, klinik gözlemler ve hastanın tedaviye verdiği yanıtlar Terapi Raporları Fizik terapi Meşguliyet Terapisi Kardiyak rehabilitasyon Solunum terapisi Gastrointestinal Lab. Kardiyak Kateterizasyon Diğer özel uygulamalar Hemşirelik Değerlendirme Hasta ilk değerlendirme Bakım planları Klinik kılavuzlar Hemşirelik notları ve gözlemler İlaç istemleri ve uygulamalar Graphic chart Aldığı, çıkardığı sıvılar Vücut ısısı, nabız, tansiyon vb. yaşamsal bulgular Transplantasyon Kayıtları Donöre ait veriler İzin belgeleri Acil kayıtları Demografik veriler Tedavi kayıtları Triage değerlendirmesi Hemşire notları EKG Yenidoğan Kayıtları Kabul kayıtları Taburcu kayıtları Konsültasyonlar İstemler 8

SAĞLIK KAYITLARININ KULLANIM AMACI Hastanın tedavisiyle ilgili klinik kararlarda destek sağlamak Sunulan sağlık hizmetlerinin devamlığını sağlamak Sağlık hizmeti sunanlar arasında iletişimi sağlamak Geri ödemeye esas olmak üzere veri sağlamak Sunulan sağlık hizmetinin kalitesini ve etkiliğini değerlendirmek için veri sağlamak Tıbbi araştırmalar ve eğitim için bilgi desteği sağlamak Sağlık kuruluşlarına operasyonel kararlar için destek sağlamak Yasal gereklilikler için veri sağlamak BARTIN 14. 04. 2021 9

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Hastanın tedavisiyle ilgili klinik kararlarda destek sağlamak � Sağlık kayıtlarının birinci ve en temel kullanım amacı, hastanın tanı ve tedavi sürecinde gerekli olan veriyi sağlamaktır. � Hastanın tanı ve tedavisinde hasta hakkında gerekli olan tıbbi veriler hasta kayıtlarında yer almaktadır. � Hastanın tıbbi öyküsü, yaşamsal bulguları, kullandığı ilaçlar, laboratuar sonuçları vb. birçok veri kayıtlardan elde edilmektedir. � Hastaya tanı koyabilmek ve uygun tedaviyi seçebilmek için hastaya ait bu veriler, tıbbi kayıtlardan elde edilmektedir. BARTIN 14. 04. 2021 10

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Sunulan sağlık hizmetlerinin devamlığını sağlamak �Hastanın tanı ve tedavi sürecinde, birden fazla sağlık çalışanı veya sağlık kuruluşu yer alabilmektedir. �Farklı yerlerde veya zamanlarda hastaya sağlık hizmeti sunan sağlık çalışanlarının, hastaya ait bu verilere en kısa sürede erişebilmesi, etkin bir tedavi için son derece önemlidir. �Continuity of Care �Integrated Health Care BARTIN 14. 04. 2021 11

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Sağlık hizmeti sunanlar arasında iletişimi sağlamak �Tıbbi kayıtlarda bir önceki sağlık çalışanının hastanın tanı ve tedavisi için neler yaptığı ve daha sonrası için neler yapması gerektiği bulunmaktadır. �Sağlık kayıtları, sağlık ekibinin tüm üyeleri için temel referans kaynağı ve aracı olmaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 12

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Geri ödemeye veri sağlamak �Geri ödeme kurumları, sağlık kuruluşlarına yapacağı ödemeler için kayıtları esas almaktadır. �Sunulan sağlık hizmetinin kanıtı niteliğinde olan sağlık kayıtları, ödeme kurumları açısından da özellikli veriler içerdiğinden, geri ödemelerde temel dayanak oluşturmaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 13

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Sunulan sağlık hizmetinin kalitesini ve etkililiğini değerlendirmek için veri sağlamak: �Sağlık kayıtları, performans değerleme sürecinin bir parçası olarak sağlık çalışanlarının performanslarının değerlendirilmesinde, �kalite göstergelerinin izlenmesinde, �kanıta dayalı tıp uygulamaları için veri sağlamada ve �etkililiğin ölçülmesinde kullanılmaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 14

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Sağlık hizmetinin kalitesini ve etkiliğini değerlendirmek için veri sağlamak �performans değerleme sürecinin bir parçası olarak sağlık çalışanlarının performanslarının değerlendirilmesinde, �kalite göstergelerinin izlenmesinde, �kanıta dayalı tıp uygulamaları için veri sağlamada ve �Etkililiğin ölçülmesinde kullanılmaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 15

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Tıbbi araştırmalar ve eğitim için bilgi desteği sağlamak �Sağlık kayırları, tıbbi araştırmalar ve sağlık personelinin eğitimi için veri sağlamaktadır. �Uygulanan tanı ve tedavi yöntemleri, tedavinin sonuçları tıbbi kayıtlarda bulunmaktadır. �Uygulama sonucu elde edilen kaliteli veriler, araştırma ve eğitim için son derece önemli bir kaynak oluşturmaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 16

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Sağlık kuruluşlarına oparesyonel kararlar için destek sağlamak � Sağlık kuruluşlarının ne tür hastaları tedavi ettiğini, müracaat eden hastaların hastalıklarını bilmek, maliyetlerinin ne kadar olduğunu izlemek, yönetimler için önemlidir. � Sağlık kuruluşu yöneticilerinin kuruluşlarının durumunu değerlendirmek, diğer sağlık kuruluşlarıyla karşılaştırmalar yapabilmek, yeni yatırım kararları alabilmek, verimli olmayan birimleri verimli hale getirmek ya da kapatmak, kapasite artırmak ya da düşürmek gibi operasyonel kararlar için verilere gereksinim vardır. � Sağlık kayıtlarında var olan veriler kullanılarak, istatistiksel analizler hazırlanmakta ve raporlar düzenlenmektedir. � Yöneticiler, kaliteli / kalitesiz veriler kullanılarak hazırlanan bu raporlara dayanarak operasyonel kararlar almaktadırlar. BARTIN 14. 04. 2021 17

Sağlık Kayıtlarının Kullanım Amaçları Yasal gereklilikler için veri sağlamak �Hastalar, sağlık kuruluşları ve sağlık çalışanları tıbbi kötü uygulama (malpraktis) vakaları başta olmak üzere yasal gereklilikler için tıbbi kayıtlara gereksinim duymaktadırlar. �Sağlık kuruluşları ve sağlık çalışanları hukuki olaylarda kendilerini savunmak için gerekli kanıtları sağlık kayıtlarından sağlamaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 18

BARTIN 14. 04. 2021 19

Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları �Hastalar, �Sağlık çalışanları, �Sağlık kuruluşları, �Ödeme yapan kurumlar, �Akreditasyon kuruluşları, �Halk sağlığı birimleri, �Adli birimler, �Planlama ve politika geliştiren kurumlar, �Eğitimciler, �Araştırmacılar ve �Medyayı sayabiliriz. BARTIN 14. 04. 2021 20

Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları Hastalar; �Kendine sunulan hizmeti değerlendirebilmek, �Haklarını talep edebilmek, �Ücret kontrolü, �Kendi sağlık durumlarını anlamak ve karar sürecinde aktif olarak yer almak amacıyla kayıtlarını talep etmektedir. �Özellikle diyabet, hipertansiyon gibi kronik hastalıkların takibinde hastaların aktif olarak katılımı çok önemli olmaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 21

Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları Sağlık çalışanları; �Hastanın tanı ve tedavisinin planlanmasında, �Klinik araştırmaların yapılabilmesinde, �Hastaya ait verilerin paylaşımı ve etkin bir iletişim sağlamak. Hastanın tedavisinde yer alan hekim, hemşire ve diğer klinisyenler arasında iletişimin sağlanması kayıtlar sayesinde olmaktadır. Örneğin, hemşireler hastanın kayıtlarından durumunu değerlendirerek uygun bakım planlarını seçerek kullanmaktadır. �Hukuki olaylarda kendilerini savunma amacıyla sağlık kayıtlarına ihtiyaç duymaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 22

Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları Sağlık Kuruluşları; � Sundukları hizmetin kalitesinin değerlendirilmesinde, � Maliyetlerin kontrol edilmesinde, � Kullanımın gözden geçirilmesinde, � Sundukları hizmetle ilgili memnuniyetin belirlenmesinde, � Personel planlamasında, � Bütçe oluşturmada, � Faturalama ve diğer yasal dokümanların oluşturulmasında, � Yeni teknoloji ve prosedürlerin verimliliğinin değerlendirilmesinde � Talep tahmini oluşturmada, � Hukuki olaylarda kendini savunma aracı olarak kullanmaktadır. � Sağlık kuruluşlarında oluşturulan komiteler sağlık kayıtlarına ihtiyaç duymaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 23

Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları Ödeme yapan kurumlar; �Sigortalıların ne kadar hizmet aldıklarını bir başka deyişle hizmet alma sıklığını belirlemek, �Hizmetlerin maliyetlerini takip etmek ve denetlemek, �Sigortalılarına sağlanan hizmetin kalitesini ölçmek için sağlık kayıtlarına ihtiyaç duymaktadır. Akreditasyon Kuruluşları; �Sağlık kayıtlarından elde edilen veriler akreditasyon sürecinin temelini oluşturmaktadır. Akreditasyon kuruluşları tıbbi kayıtlar üzerinden incelemelerini yapmaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 24

Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları Planlama ve Politika geliştiren kurumlar; � Sağlık Bakanlığı başta olmak üzere ülkenin sağlık politikasına ve planlamasına yön veren kuruluşlar için gerekli veriler, sağlık kayıtlarında yer almaktadır. � Bu verilerin işlenerek bilgiye dönüştürülmesi ve karar vericilere sunulması gerekmektedir. � Sağlık hizmetleri dinamik bir süreçtir. Bu nedenle sürekli olarak gelişmekte ve yeni ihtiyaçlar ortaya çıkmaktadır. � Yeni ihtiyaçların değerlendirilmesi ve gelecekte ortaya çıkabilecek taleplerin belirlenebilmesi politika yapıcılar için önemlidir. � Bu nedenle, politika yapıcılar sağlık kayıtlarından elde edilen verilere gereksinim duymaktadır / duymalıdır!!!! BARTIN 14. 04. 2021 25

Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları Halk Sağlığı Birimleri; � Toplumun hastalık dokusunun belirlenmesinde, � Halk sağlığıyla ilgili yapılacak çalışmaların planlanmasında, � Halk sağlığıyla ilgili yürütülen programlara ayrılan kaynakların etkinliğinin ölçülmesinde, � Toplumu tehdit eden sağlık problemlerinin belirlenmesi için sağlık kayıtlarına gereksinim duymaktadır. Adli Birimler; � Hastanın tedavisi sırasında ortaya çıkan adli olayların değerlendirilmesinde gerekli tüm kanıtlar, tıbbi kayıtlarda yer almaktadır. � Sağlık kuruluşları, sağlık çalışanları ve hastalar, haklarını savunabilmek ya da maruz kaldıkları suçlamalara karşı savunma yapabilmek için tıbbi kayıtlara ihtiyaç duymaktadır. BARTIN 14. 04. 2021 26

BARTIN 14. 04. 2021 27

21. Yy Elektronik Sağlık Kayıtları (ESK) Yaşam Boyu Sağlık Kayıtları BARTIN 14. 04. 2021 28

EHR - ESK tanımları EHR: Electronic Health Records ESK: Elektronik Sağlık Kaydı PHR: Patient Health Record HSK: Hasta Sağlık Kayıtları PHS: Patient Health Systems HKS: Hasta Kayıt Sistemleri LPR: Longitudinal Patient Record YHK: Yaşam boyu Hasta Kaydı EMR: Electronic Medical Record EMK: Elektronik Tıbbi Kayıt CPR: Computerized Patient Record BHK: Bilgisayarlı Hasta Kaydı EPR: Electronic Patient Record EPR: Elektronik Hasta Kaydı PHR: Personal Health Record KSK: Kişisel Sağlık Kaydı VHR: Virtual Health Record SSK: Sanal Sağlık Kaydı 29 BARTIN 14. 04. 2021 29

Sağlık Sektöründe Durum? �Sağlık Hizmetlerine Erişim / Eşitsizlikler/ m-Health �Hasta Beklentilerinin artması �Hasta Güvenliği / malpraktis �Sağlık Harcamalarının artması / Yüksek maliyetler- Bütçeler �Kronik hastalıkların takibi �Sağlık Hizmetlerinde devamlılığı sağlama (contiunity of Care) �Sağlıkta Reform / Dönüşüm BARTIN 14. 04. 2021 30

BARTIN 14. 04. 2021 31

Sağlık Sektöründe Durum � Sağlık Turizmi / Hastaların hareketliliği / Sınırsız Dünya… � Sanal Gerçeklik (virtual reality) � Yapay Zeka � Io. T, (nesnelerin interneti) � e-Health � Dijitalleşme � Paperless hospital � Sağlık Hizmeti sunum modellerinin değişmesi? � � Kişiselleştirilmiş Tıp Bütünleşik Sağlık Hizmetleri Palyatif Bakım Evde Bakım � Yataksız Hastane http: //www. tekdozdijital. com/yataksiz-hastane. html � BARTIN 14. 04. 2021 32

BARTIN 14. 04. 2021 33

Sonuç ve Öneriler Ø İnsan Kaynaklarında YENİ DURUM Ø Ø Ø Sağlık Bilgi Yöneticisi (Health Information Manager) Sağlık Bilgi Yönetimi Bölümü Sorumlusu (HIM adminisrator) Sağlık Bilgi Teknisyenleri (HI Technician) DRG Koordinatörü Klinik Kodlayıcı (Clinical coding and reimbursement) Tıbbi Transkriptionist (Medical Transcriptionist) Kanser Kayıt Elemanı (Cancer Registry Technician) Tıbbi Kayıt Görevlisi (Medical Record Clerk) Tıbbi Sekreter (Medical Secretary) Yönetici tıbbi asistan (Administrative medical assistant) Tıbbi Kayıt Teknisyeni (Medical Record Technician) Hasta Kabul Görevlisi (Medical Admitting Clerk) BARTIN 14. 04. 2021 34

Sonuç ve Öneriler Ø İnsan Kaynaklarında DURUM Ø Proje yöneticisi (Project management) Ø Klinik analistler (clinical analyzer) Ø Klinik uygulama Koordinatörleri (clinical application coordinator) Ø Veri kalitesi yöneticisi (data quality manager) Ø Veri kaynağı yöneticisi (data resource administrator) BARTIN 14. 04. 2021 35

Sonuç ve Öneriler Ø İnsan Kaynaklarında DURUM Ø Ø Ø Çözümleme analistleri (solution analyst) Çözümleme danışmanı (solution analyst) Sistem analisti (system analyst) Bilgi güvenliği yöneticisi (information security manager) Karar desteği analisti (Decision support analyst) BARTIN 14. 04. 2021 36

Sonuç ve Öneriler � kendinizi bu alanlarda yetiştiriniz. ü ü ü ü ü Sağlık verileri içeriği HIMSS Standartları Sağlık bilgi sistemleri gereksinimleri Klinik Kodlama (Standartları) Bilgi Yönetimi – Akreditasyon/Kalite Tıbbi Terminoloji iş akışları WEB sayfası yönetimi Mutlaka bir KODLAMA DİLİ öğreniniz. . (Phyton…vb) BARTIN 14. 04. 2021 37

Sonuç ve Öneriler �kendinizi bu alanlarda yetiştiriniz. ü işletim sistemleri ü Network ü Software ü Veri tabanı ü Veri raporlama ü Veri analizi ü Proje Yönetimi ü Muhasebe / (Maliyet muhasebesi) ü Faturalama (Billing) ü ödeme sistemleri (Reimbursement) ü Müzakere teknikleri/becerileri ü Bütçeleme (Budget Process) BARTIN 14. 04. 2021 38