SALIK HZMETLER MESLEK YKSEKOKULU TIBB DOKMANTASYON VE SEKRETERLK

SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEKOKULU TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK PROGRAMI TDS 229 Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv-III Öğr. Gör. Burak Oğuzhan KARAPINAR

• TDS 229 Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv-III dersi 16 saat uygulaması olan bir derstir. • Bu derste öğrenciler, OMÜ Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezinin poliklinik, klinik ve arşivlerinde derslerde aldıkları teorik bilgilerin uygulamasını yapma imkanı bulmaktadır. • Bu ders dünya üzerinde etkinliğini gösteren pandemi nedeniyle 2020 -2021 Eğitim-Öğretim Dönemi Güz yarıyılında uzaktan eğitim yöntemi ile işlenecektir.

Dersin Amacı • Bu ders ile öğrencilere öğretilen bilgi, beceri ve davranışların uygulamaya dökülmesiyle birlikte tıbbi sekreterlik mesleği için gerekli olan pratik eğitimin sağlanması amaçlanmaktadır.

Dersin Öğrenme Çıktıları • Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik alanında uygulamanın gerektirdiği güncel kuramsal ve uygulamalı bilgilere sahip olur. • Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik alanı ile ilgili araç gereçleri ve teknolojileri kullanır, bakımını yapar. • Hasta, hasta yakınları ve çalışma arkadaşları ile doğru, anlaşılır, açık, yazılı ve sözlü iletişim kurar. • Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik alanı ile ilgili uygulamalarda aktif bir ekip üyesi olarak sorumluluk alır.

Raporlama Hizmetleri Otomasyon Sistemi Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv-III Hafta-1 -2

Konu akışı • Tıbbi raporlar ve özellikleri • Tıbbi sekreterlerin raporlar konusundaki sorumlulukları • Tıbbi raporlar düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar • Rapor yazma aşamaları • Tıbbi raporların sınıflandırılması

Hedefler • Hastanelerdeki raporları sınıflandırabilecek • Hastanelerdeki raporları çeşitlerine göre düzenleyebilecek • Rapor yazma tekniklerini açıklayabilecek • Raporun önemini ifade edebilecek • Her türlü raporu resmî yazışmalar kuralına göre hazırlayabileceksiniz.

Giriş • Herhangi bir konuda yapılan inceleme ve araştırma sonucunu, düşünceleri veya gözlemleri bildiren belgelere rapor denir. • Tıbbi raporların belirli kurallara uygun bir biçimde hazırlanması, korunması ve gereği hâlinde hizmete sunulması önemlidir.

Giriş • Tıbbi raporlar sigorta, kişisel zarar ve tazminat, yanlış tedavi, vasiyetname, vekâlet ve diğer adli vakalarda kullanıldıkları için başka bir önem taşımaktadırlar. • Tıbbı rapor, hastanın tanı, tedavi ve yapılan sağlık hizmetlerinin sonucunu ve kararını içeren belge olup birtakım özellikleri taşımaktadır.

• Kapsamı ve kullanım alanları oldukça geniş ve çeşitlidir. • Bir muayene, inceleme ya da bir analiz sonucunu ve kararını içeren belgedir. • Tek doktor ya da bir kurul tarafından düzenlenir. • Doktorun bir kişinin, bedenî veya ruhsal sağlık durumu hakkında düzenlediği belgedir.

• Kişiye yapılan hizmetleri düzenli bir şekilde içeren bilgi, belge ve kaynaklardır. • Tıbbi Sekreterler tarafından yazılmaktadır. • Sosyal Güvenlik Kuruluşu (SGK), raporların otomasyon sistemi aracılığıyla yazılıp gönderilmesini istemektedir. Sağlık bilgi sisteminde tıbbi raporlar bilgisayar ortamında MEDULA programında yazılmaktadır.

TIBBİ RAPORLAR VE ÖZELLİKLERİ Tıbbi sekreterlerin raporlar konusundaki sorumlulukları • Tıbbi raporları yazmak • Tıbbi raporların onaylanmasını sağlamak • Tıbbi raporları kayıt defterine işlenmesini sağlamak • Tıbbi raporları dosyalarına yerleştirmek • Tıbbi raporların ilgililere ulaşmasını sağlamak

Tıbbi raporlar düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar • Eksiksiz olarak hazırlanmalıdır. • Hastanın, raporları yazan ve onaylayanların kimlikleri açık yazılmalıdır. • Doğru bilgiler içermeli, tarafsız ve gerekçeli olmalıdır. • Zamanında düzenlenmiş olmalıdır. • Kullanılabilir nitelikte olmalıdır. • Yasal zorunluluklara cevap verecek şekilde hazırlanmalıdır.

• Kişisel bilgiler içerdiğinden gizliliği ve güvenliği sağlanmalıdır. • Raporlamada da hiyerarşik yetkilendirme mümkün olmalıdır. • Test, grafik, her türlü barkod ve etiket raporları ortak bir raporlama altyapısını kullanmalıdır. • Amacına uygun ve kolay okunabilir olmalıdır. • Kullanıcı hazırlanan raporu ekranda görme, rapor hazırlama aşamalarında geri-ileri gitme ya da iptal etme olanaklarına sahip olmalıdır

• Raporun büyüklüğü ile ilgili sayfa/satır uzunluğu gibi bilgiler ekranda izlenmelidir. • Ayrı bir dosyaya belli bir görsel ve elektronik formatta kayıt edilmesi mümkün olmalıdır. • Kullanıcılar hazırlanmış ve onaylanmış raporları değiştirememelidir.

Rapor Yazma Aşamaları • Bilgilerin Toplanması: Raporun konusu, amacı ve toplanacak bilgiler, konu ile ilgili olmalı ve belirlenen amaca hizmet etmelidir. • Rapor Planının Hazırlanması: Raporun anlaşılabilmesi belli bir düzen içinde hazırlanmasına bağlıdır. Bir rapor planı genellikle aşağıdaki düzenlemeyi içermelidir. Hazırlanacak raporun türüne göre bu plana eklenecek veya çıkarılacak bölümler bulunabilir.

Rapor Yazma Aşamaları Rapor Planının Hazırlanması • Giriş • Olaylar, olgular • Tartışma konuları • Eleştiri ve öneriler (yorum) • Sonuç • Ekler

Rapor Yazma Aşamaları Rapor Taslağının Yazılması: Elde edilen bilgiler değerlendirilerek, hazırlanan plan doğrultusunda taslak rapor yazılır. Rapor Taslağının Gözden Geçirilmesi: Yazılan taslak rapor, her türlü hatalardan arındırmak ve gerekiyorsa planda değişiklik yapmak için gözden geçirilir. Raporun Yazılması: Rapor, raporu hazırlayan ya da bir başkası tarafından yazım kurallarına uygun olarak bilgisayarda yazılmalıdır.

Rapor Yazma Aşamaları Raporun Kontrol Edilmesi ve İmzalanması • Gerek yazım kuralları gerekse diğer hatalar açısından son olarak kontrol edilip eksiklikler ve hatalar düzeltilmelidir. • Metnin sonunda raporu hazırlayanların adı soyadı ve imzaları kurallarına uygun olarak yer almalıdır. • Son sayfadan önceki bütün sayfalar paraflanmalıdır.

TIBBİ RAPORLARIN SINIFLANDIRILMASI Genel olarak tıbbi raporlar; kullanılacağı yere ve veriliş amacına göre farklı şekillerde sınıflandırılabilir. 1. Tıbbi İdari Raporlar 2. Tıbbi Bilimsel Raporlar 3. Tıbbi- Adli Raporlar

1 -Tıbbi İdari Raporlar Tıbbi konularda bir doktor ya da kurul tarafından düzenlenen, sağlık ve hastalık durumunu belirten belgelerdir. Bu raporlar bir çok çeşitten oluşmaktadır. a. Sağlık Raporları b. Hastalık Raporları c. Doğum-Ölüm Raporları

A. Sağlık Raporları • Resmî veya özel (Pilot, kaptan, polis ve özel güvenlikçi gibi) bir işe alınırken ihtiyaç duyulan rapor olup bunların özel yönetmeliklerine göre verilir. • Sigorta raporları • Evlenme raporları

B. Hastalık Raporları • • • İstirahat raporları İlaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları Tedavi raporları Özürlü raporları Epikriz Ameliyat raporları

2 -Tıbbi Bilimsel Raporlar Değişik tıbbi bilimsel konularda inceleme ve araştırmalar sonucunda düzenlenen, klinik muayene ve gözlem bulgularını, laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarını içeren ve doktorların yararlanması için düzenlenen raporlardır.

2 -Tıbbi Bilimsel Raporlar • • Görüntüleme Biyokimya Elektrokardiyografi-EKG Elektroansefalografi– EEG Manyetik Rezonans– MR Ultrason Biyopsi Patoloji

3 -Tıbbi Adli Raporlar • Adli Tıp Raporları

1 -Tıbbi İdari Raporlar Hastalık raporları Sağlık kurumlarında tanısı koyulan hastalığa ilişkin düzenlenen rapor olup hastanın sağlık durumunu, istirahat gerektirip gerektirmediğini, hastalığın belirlendiği zamanı ve düzeyini ifade etmektedir. Hastalıkla ilgili verilen raporlar şunlardır. • İstirahat raporları • İlaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları • Tedavi raporları • Özürlü raporları • Epikriz • Ameliyat raporları

Hastalık Raporları İstirahat Raporları • Memur ve işçilerin kendi veya sevk edildikleri kurumlardaki doktorlar ya da sağlık kurulları tarafından verilen ve ne kadar zaman istirahat etmesi gerektiğini belirten belgedir. • SGK tarafından yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) istirahat raporlarının düzenlenmesi şartları belirtilmiştir. • Sigortalılara istirahat raporu bir defada en çok 10 gün verebilir. 20 günden fazla olanlar ise sağlık kurulunca verilir.

Hastalık Raporları İlaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları • Sağlık raporuna bağlı ve katılım payından muaf ilaçlar için hazırlanır. • Uzman düzeyinde poliklinik hizmeti veren kamu ve özel hastanelerde düzenlenir. Düzenlenecek raporlar SUT’a göre hazırlanmalıdır. • Otomasyona uygun olan sağlık kurumlarında bilgisayar ortamında yazılır. Ülkemizde e- rapor uygulaması 01. 11. 2010 tarihi itibarıyla başlamış olup ilaç raporları MEDULA sistemini kullanan 2. ve 3. basamak sağlık hizmeti sunucuları tarafından elektronik ortamda gönderilmektedir.

Hastalık Raporları İlaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları • e-Rapor uygulamasında rapor onaylama yetkisi başhekimlikçe görevlendirilen kişiler tarafından yapılmaktadır. • MEDULA sisteminde onaylanan raporların, sağlık hizmeti verenler tarafından silinmesine veya düzeltilmesine izin verilmemektedir. • Değiştirilmesi gereken e-raporlar hastaneler tarafından silinip düzeltilebilir. • Otomasyonun bulunmadığı kurum ve kuruluşlarda matbu olarak bulunan İlaç Kullanım Raporu ilgili poliklinik uzmanı tarafından el yazısı ile yazılır.

İlaç kullanım ve muafiyet raporlarının düzenlenmesinde dikkat edilecek noktalar • • • Bilgiler eksiksiz olmalıdır. T. C. kimlik numarası girilmelidir. Teşhis ve ICD– 10 kodu yer almalıdır. İlaç dozları belirtilmelidir. Teşhis ve etken maddenin isminde kısaltma yapılmamalıdır. Raporu düzenleyen doktor, rapor bilgileri, etken madde, kullanım dozu, ICD– 10 kodu ve tedavideki düzeltmeleri MEDULA’dan yapılır. • Teşhislerde hiçbir şekilde düzeltme, ekleme yapılamaz. • İlaç kullanım raporları en fazla iki yıl süre ile geçerlidir. Ancak, doktorun ilgili ilacın daha kısa süreli kullanımını gerekli gördüğü durumlarda, "etken madde" isminin yanına kullanım süresini de yazabilir.

Hastalık Raporları Sağlık Kurulu Raporları • Yataklı tedavi kurumlarında, tek hekimin yetkisi dışında kalan konularda kişilerin sağlık durumları hakkında karar vermeye yetkili organlardır. • Sağlık kurulu raporları ilgili alanda üç uzman doktor, yoksa ilgili dal uzmanı ile birlikte bu uzmanlık alanına en yakın alanlardan iki uzman doktorun katılımı ile üç uzman doktor tarafından Sağlık Bakanlığının yetki verdiği sağlık kurumu veya üniversite hastanelerinden verilir ve başka bir hastaneye teyit ettirilemez. • Özel Hastaneler de Sağlık Kurulu Raporu Düzenlenmesi Hakkında Genelge hükümleri çerçevesinde sağlık kurulu raporu düzenleyebilirler. • Sağlık kurulu raporları 2 (iki) nüsha olarak düzenlenir; başhekim tarafından onaylanır ve bir nüshası muhafaza edilir.

Hastalık Raporları Özürlü Sağlık Kurulu Raporları Özürlü sağlık kurulu raporları, özürlülük derecesi ve sınıflandırması kanunlarca belirlenen esaslara göre düzenlenmekte olup bu raporlardan bazıları; • Özürlülerin istihdamı • Özel eğitim okullarına kabul • Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu’na kabul • Vergi indirimi • Sakat ve maluller • 65 yaşını doldurmuş muhtaç, güçsüz ve kimsesiz kişilere aylık bağlanması için verilmektedir.

Özürlü Sağlık Kurulu düzenleme usul ve esasları Raporu • Sağlık kurulu; iç hastalıkları, genel cerrahi, göz hastalıkları, kulakburunboğaz, nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından oluşur ve doktorlar birbirlerinin yerine karar veremezler. • Özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşunda, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman doktorun bulunması hâlinde, sağlık kurulunda yer alması zorunludur. • Değerlendirilecek özür, bu uzmanlık dallarının dışında ise ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması şarttır. • Kurulun başkanı başhekimidir; onun bulunmadığı zaman başhekimin görevlendireceği bir üye bu görevi yapar. • Kurul, özürlü kişiyi bizzat görerek karar verir ve özür oranını belirler. Kararın oy birliği veya çoğunlukla verildiği, raporların karar bölümüne yazılır.

Özürlü Sağlık Doldurulması Kurulu Raporunun • Rapor formunun tüm bölümleri eksiksiz doldurulmalıdır. • Raporlarda fotoğrafın bulunması zorunludur. • Muayene tarihi, kayıt numarası, bulgular ve teşhis ayrıntılı olarak yazılmalıdır. • Tanı, tetkik ve laboratuvar bulguları formuna eklenmelidir. • Klinik bulgular, radyolojik tetkikler ve laboratuvar sonuçları formun ilgili bölümlerine kısaca yazılmalıdır. • İlgili kişilerce imzalanmalı, okunaklı bir şekilde kaşelenip mühürlenmelidir.

Özürlü Sağlık Doldurulması Kurulu Raporunun • Kurum müracaatlarında üç nüsha, kişisel müracaatlarda ise iki nüsha olarak düzenlenmeli ve bir nüshası kuruma gönderilmelidir. Bir nüshası gerektiğinde belgelendirilmesi amacıyla sağlık kuruluşunda arşivlenmelidir. • Özürlü sağlık kurulu raporlarına ait bilgiler ulusal özürlüler veritabanında yer alması amacıyla her ayın ilk haftası Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığına elektronik ortamda göndermelidir.

Hastalık Raporları Epikriz Çıkış özeti anlamına gelen, hastanın hastaneye girişinden çıkışına kadar ki tüm işlemlerini belgeleyen dokümandır. Teşhis ve tedavi ile ilgili her türlü işlemin açık, detaylı, kısaltmalar kullanılmadan yazılması son derece önemli olup, muhatabı bir başka doktor olduğu için tıbbi terimler kullanılabilir. Hastanın başka bir sağlık kuruluşuna başvurması durumunda daha önceki sağlık durumu hakkında bilgi verdiği için de önemlidir.

Hastalık Raporları Epikriz Bilgilendirme amaçlı olarak düzenlenmiş bir belge olup resmî olarak geçerli bir sağlık raporu değildir. Tıbbi sekreterin bu konudaki görevi, hekimin yazmış olduğu epikriz raporunu bilgisayar ortamında hatasız ve kuralına uygun olarak yazmaktır.

Epikriz Yazım Kuralları • Otomasyon programında e-rapor menüsünden epikriz seçeneği seçilir. • Hastanın protokol numarası girilerek kişisel bilgilerine ulaşılır. • Rapor bölümünde çıkan epikriz seçeneği tıklanarak hastaya ait klinik bilgiler (rapor no, oda-yatak no, dr. kodu, yatış-çıkış tarihleri) kontrol edilir. • Yazılan raporlar kısmından yatan komutu seçilir. • Epikrizde düzeltme yapılacaksa hastanın protokol numarası girildikten sonra tarih kontrolü yapılarak düzeltilecek epikriz satırına girilerek düzeltme yapıldıktan sonra kayıt edilir. • Hasta bilgisi ve giriş-çıkış tarihleri kontrol edilir, taburcu ile otomasyonla tarihleri aynı olmalıdır. • Geçmiş dönemlerde verilen epikrizlerine ulaşılır ve hiçbir düzenleme yapılamaz.

Epikrizin Bölümleri 1. bölümde hastanın; • Yatış ön tanısı • Şikâyetleri • Anamnez/ özgeçmişi • Soy geçmişi (Genetik Bilgiler) • Alışkanlıkları • Fizik muayene • Laboratuvar sonuçları • Görüntüleme Sonuçları • Patolojik tanı • Klinik tanılar şeklinde bilgi giriş alanları vardır.

Epikrizin Bölümleri 2. bölümde hastaya; • Uygulanan Tedaviler • Kullanılan ilaçlar • Kan ve kan ürünleri • Cross-Match • Kullanılan tıbbi malzeme • Kullanılan sarf malzeme • Protez/Ortez • Klinik seyir alanları • Yapılan konsültasyonlar

Epikrizin Bölümleri 3. Bölümde Hastanın; • Taburcu durumu ve tanıları • Çıkış önerileri • Doktorun aktarmak istediği notlar • Kullanılacak ilaçlar • Beslenme önerileri • Rehabilitasyon önerileri • Enfeksiyon hastalıkları açısından izolasyon önerileri • Kontrol tarihi • İzlem kartı durumu • Epikrizi hazırlayan doktor bilgisi Hastanın istemesi durumunda epikriz vermek hastane açısından kanuni bir zorunluluktur.

Hastalık Raporları Ameliyat raporu hazırlanmalı ve hastanın dosyasında mutlaka saklanmalıdır. Ameliyat öncesindeki tanı çok önemli olduğundan mutlaka kayıt edilmelidir. Ameliyatta yapılan cerrahi işlemle ilgili açıklayıcı bilgileri, normal ve anormal bulgular, uygulanan işlemler, ligasyon ve sütur uygulamaları, kan transfüzyonu, intravenöz infüzyon uygulamaları belirtilmelidir. Ameliyat sonrası tanı mutlaka yazılmalıdır. Ameliyat sonunda hastanın durumu cerrah tarafından detaylı olarak tanımlanmalı ve rapor en kısa sürede yazılmalıdır.

Adli Tıp Raporları • Adli raporlar, yargı ve diğer kuruluşlar tarafından oluşturulan standart formlara göre hazırlanmaktadır. • Adli nitelik kazanmış vakalarda, adli makamlarca doktordan istenen ve kişinin durumu ile ilgili tespitleri içeren, doktorun görüş ve kanaatini bildiren raporlardır. • Dava dosyasında yer alan, delil niteliğinde belgeler olup kişinin beden ve ruh sağlığı, zararın durumunu ve oranını belirlemektedir.

Adli Tıp Raporları • Tekniğine uygun ve zamanında hazırlanmayan raporlar; sürecin uzaması, adli olayların işlemesinde eksiklik ve sıkıntılara, ileride telafisi zor sorunlara yol açmakta ve ayrıca doktora yasal sorumluluklar yüklemektedir. • Adli tıp raporları, cumhuriyet savcılıkları, mahkemeler, polis ve jandarma karakolları tarafından talep edilir.

Adli Tıp Raporların Sınıflandırılması Konularına Göre Adli Raporlar • Yaralanma raporları • Cinsel suç raporlar • Adli psikiyatri raporları • Yaş tayini raporları • Maluliyet raporları • Alkol raporları • Keşif ve otopsi raporları

Adli Tıp Raporların Sınıflandırılması Sonuçlarına Göre Adli Raporlar • Geçici rapor • Kesin rapor • Ek rapor

Adli Tıp Raporların Sınıflandırılması Geçici Rapor Tanı ve tedavinin kesinleşmediği görüntüleme, laboratuvar sonuçları ve başka bir uzmanlık alanı tarafından değerlendirilmeye ya da konsültasyonuna gerek duyulduğu durumlarda düzenlenen raporlardır.

Adli Tıp Raporların Sınıflandırılması Kesin Rapor Hastanın hayati tehlikesinin olmadığı, bedensel hasarı belirlemek için ileri bir takibe gerek duyulmadığı ve inceleme sonucunun kesin karara varıldığı durumlarda düzenlenen bir rapordur. Tetkikleri tamamlanmamış olgularda kesin rapor düzenlenmemeli ve kişinin ne kadar istirahat alacağı ve iyileşme süresi mutlaka belirtilmelidir.

Adli Tıp Raporların Sınıflandırılması Ek Rapor Kesin rapor düzenlenmiş vakalarda, kişilerin sonradan daha ileri tetkikler ile incelenmesi ve adli makamlar tarafından sunulan yeni soruların cevaplandığı rapor türüdür.

Adli Rapor Yazarken Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar • Başlıklı kâğıda yazılmalıdır. • Daktilo, bilgisayar ya da okunaklı el yazısı ile resmî yazışma kurallarına ve rapor tekniğine uygun olarak yazılmalıdır. • En az üç nüsha olmalıdır. • Adli yetkililerin istek yazısı alındıktan sonra, adli rapor düzenlenmelidir. • Rapor hangi makama yazılıyorsa bir hitap bölümü olmalıdır. • Ankara Cumhuriyet Savcılığına, Aşkale Polis Karakol Amirliği ne gibi. • Sade ve anlaşılabilir şekilde yazılmalı ve hukukçular tarafından anlaşılabilecek tıp terminoloji kullanılmalıdır.

Adli Rapor Yazarken Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar • Yazıldığı tarih ve zaman mutlaka belirtilmelidir. Adli vakalar gün içerisinde çok farklı belirti ve bulgular gösterebilmektedir. • Raporu veren doktorun açık kimliği yazılarak imzalaması sağlanmalıdır. • Rapor birden fazla doktor tarafından veriliyorsa, kıdemli olanı kurul başkanı olur ve bütün üyelere imzalatılır. • Hastaneler tarafından verilen raporlar başhekimler tarafından onaylanmalıdır. • Raporu teslim alan kişinin kimliği, tarih ve zamanı not edilmelidir.

Adli Rapor Yazarken Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar • Bir nüshası isteyen adli makamın bağlı olduğu cumhuriyet savcılığına gönderilmeli, bir nüshası sağlık biriminin bağlı olduğu üst sağlık kuruluşunun (başhekimlik, sağlık müdürlüğü gibi) arşivinde, diğer nüshası ise birimin kendi arşivinde en az 5 yıl saklanmalıdır. • Her sağlık kurumunda, sayfa sayısı belirlenmiş, mühürlü ve onaylı “adli rapor protokol defteri” bulunmalı adli olgulara, her yılbaşı 1’den başlayarak, 2013/1 şeklinde “protokol sayısı” verilmelidir. • Her birimin protokol defteri kaydında, bir protokol sayısı, inceleme tarihi ve zamanı, muayene olan kişinin açık kimliği, olay türü, gönderen adli makam, kişinin yakınması, inceleme bulguları ve sonuçlar kayıt edilmelidir.

Otopsi Raporları Ölüm nedenini belirlemek için cesedin tüm boşluklarının açılıp, bütün sistem ve organların eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemi olup iki farklı rapor hazırlanmaktadır. • Ön Rapor • Kesin Rapor

Otopsi Raporları Ön Rapor: Otopsinin hemen bitiminden sonra, ölüm sebebi hakkında ulaşılan kanaati bildiren belgedir. • Laboratuvar incelemeleri bitmediği için değişime açıktır. • Kesin sonucun tüm incelemeler tamamlandıktan sonra verileceğini belirten dokümandır. • Otopsinin bittiğini gösterir. • Ölüm raporu düzenlenmesini sağlar. • Ölüm istatistiklerinin sağlıklı düzenlenmesi açısından önemlidir.

Otopsi Raporları 2. Kesin Rapor: Otopsinin asıl önemli olanıdır. • Düzenlenirken tüm tıbbi ve adli dosyalar incelenmelidir. • Laboratuvar sonuçları değerlendirilmelidir. • Yapılan bütün inceleme sonuçları belirtilmeli ve kararın gerekçesine katkıları vurgulanmalıdır. • Ölüm sebebi hakkında varılan kanaat kesin olarak ifade etmelidir. • Ölüm nedeni belirlenememiş ise sebebinin belirlenemediğine vurgu yapılarak sonlandırılmalıdır. • Otopside yapılan her inceleme ve belirlenen her bulgu mutlaka raporda kaydedilmiş olmalıdır.