SALIK BLMLER FAKLTES HEMRELK BLM HEM 101 Hemirelik
SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ HEM 101 -Hemşirelik Esasları-1 DOÇ. DR. ZELİHA KOÇ
YAŞAM BULGULARI HEM 101 - Hemşirelik Esasları-1 5. HAFTA
İçerik Planı § § § YAŞAM BULGULARI VÜCUT ISISI VE ISI ŞEKİLLERİ NABIZ SAYMA SOLUNUM SAYMA KAN BASINCI, KAN BASINCI ÖLÇÜM ALETLERİ VE KAN BASINCI ÖLÇME § YAŞAM BULGULARININ KAYDEDİLMESİ § VENÖZ BASINÇIN ÖLÇÜLMESİ § MONİTÖRİZASYON VE YÖNTEMLER 3
Yaşam Bulguları § § Vücut ısısı Nabız Solunum Kan basıncı 4
Yaşam Bulguları İzlenmesi Neden Önemlidir? v. Normal dışı durumları belirlemek için v. Değişikliklere göre uygun hemşirelik girişimlerini ve tedaviyi belirlemek için 5
Yaşam Bulgularını İzlerken Neler Bilinmelidir? v Yaşam bulgularının normal sınırları v Bireyin tıbbı öyküsünü, kullandığı ilaçları v Belirtilerde değişiklik yaratan çevre koşulları v Ölçüm aletinin doğruluğu v Doğru ölçüm kriterleri bilinmelidir. 6
Yaşam Bulgularının Takip Sıklığı v Sağlıklı/hasta bireyin kabulünde, muayeneye hazırlarken ya da hekim istemi doğrultusunda, v Cerrahi işlem ve invaziv tanı işlemleri öncesinde ve sonrasında, v Tanı işlemlerinden önce ve sonra (sıklık artar), v Kalp ve solunum sistemini etkileyen ilaçların uygulamasından önce ve sonra, 7
v. Sağlıklı/hasta bireyin durumunda meydana gelen ani değişikliklerde (Örn; bilinç kaybı, şiddetle artan ağrı) v. Yaşam bulguları etkileyebilecek hemşirelik girişimlerinden önce ve sonra (Örn; mobilizasyon ve ROM egzersizleri yaptırmak) v. Birey kendisinde bir farklılık hissettiğinde değerlendirilir. 8
Yaşam Bulguları Ölçümünde Dikkat Edilecekler Noktalar v Yaşam bulgularının belirli zaman aralıklarında ölçülmesi, sağlıklı/hasta birey bakım veren hemşirenin sorumluluğudur ve hemşire tarafından ölçülmelidir. 9
Yaşam Bulguları Ölçümünde Dikkat Edilecekler Noktalar v. Sağlıklı/Hasta bireyin yaşam bulguları ölçümünden elde edilen veriler, daha önceki verileriyle karşılaştırılmalıdır. v. Böylece elde edilen verilere göre bireyin sağlık durumu değerlendirilmiş olur. 10
Yaşam Bulguları Ölçümünde Dikkat Edilecekler Noktalar Ø Bireyin tıbbi tanısı Ø Tedavisi Ø Aldığı ilaçları BİLİNMELİDİR! v. Yaşam bulguları, sistematik bir şekilde düzgün aralıklarla ölçülmelidir. 11
Vücudun İç ve Dış Isı Ölçüm Bölgeleri 1. İÇ ISI 2. DIŞ ISI a. Rektum b. Timpanik Membran c. Özofagus d. Pulmoner Arter e. Vajen f. Mesane a. Oral Kavite b. Aksilla c. Deri 12
Vücut Isısının Ölçüldüğü Bölgelere Göre Normal Değerleri Ağızdan (Oral) Minimal 35, 5 °C - Maksimal 37, 5 °C Timpanik (Kulaktan) Minimal 36, 5°C-Maksimal 37, 5 °C 'dir Koltuk altı (Aksilla) Minimal 36 °C- Maksimal 37°C Rektumdan (Rektal) Minimal 37°C - Maksimal 38°C 13
Vücut Isısının Değişimine Etki Eden Faktörler v Beslenme v Terleme v Çevre ısısı v Uyku hali v Ruhsal durumun değişimi (stres) v Kanama v Hormonal faaliyetlerin artması v Egzersiz v Yaşlılıkta metabolizma yavaşlaması v Vazodilatör ve sedatif maddelerin alınması 14
Başlıca Vücut Isısı Şekilleri • Subfebril Ateş • Febris Irregularis • Febris Intermitens • Febris Invers • Febris Continuous • Febris Ephemera • Febris Remittens • Hipotermi • Febris Ondulans • Hipertermi 15
SUBFEBRİL ATEŞ: Normalin üstündeki ateştir. Akşamları 37, 7 C°’ yi geçmez. FEBRİS CONTİNUOUS: Devamlı ateştir. Sabah ve akşam farkı 1 dereceden azdır. FEBRİS REMİTTENS(BACAKLI ATEŞ): Aynı gün içinde normalden düşük ve yüksek olarak değişir. FEBRİS ONDULANS: Yavaş yükselip, birkaç gün yüksek kaldıktan sonra yavaş düşer. FEBRİS İNTERMİTENS: Aralıklı ateştir. 16
FEBRİS İRREGULARİS: Bazı günler sabah-akşam ateş farkı 1 dereceden az, bazen fazla olan düzensiz ateştir. FEBRİS İNVERS: Vücut ısısının sabah yüksek, akşam düşük olmasıdır. HİPOTERMİ: Vücut ısısının 35, 5’C derecenin altına düşmesidir. LİZİS(LYSİS): Ateşin derece birkaç gün içinde düşmesine denir. KRİZİS(CRİSİS): Ateşin birden düşmesidir. HİPERTERMİ: Vücut ısısın 40’C derecenin üstüne çıkmasıdır. 17
TERMOMETRELER Elektronik Termometreler • Yaklaşık 25 -50 saniye içinde ölçümü yapılır. 18
Isıya Dayanıklı Bantlar Ø En yaygın olarak karına ya da alına uygulanır. Ø Isıya göre, bant üzerinde renk değişikliği olur. 19
Tek Kullanımlık Termometreler Ø Esnek, plastik bir şerit üzerinde 50 adet nokta bulunan bir termometredir. 20
Timpanik Termometreler Ø Kulaktaki timpanik membrandan yayılan kızılötesi ışınımı ölçme temeline dayanırlar. 21
Isının Oral Yol ile Ölçülmemesi Gereken Durumlar § § § § § Dispnesi olan bireylerde Çocuklarda Yaşlılarda Psikiyatri hastalıklarında Bilinci yerinde olmayan hastalarda Ameliyat sonrasında Ağız ameliyatlarında Enfeksiyon halinde Devamlı oksijen tedavisi alan bireylerde. 22
Oral Yol İle Vücut Isısı Ölçülürken Dikkat Edilecek Noktalar § Bireyin kişisel termometresinin olması gerekir. § Ağızdan ısı ölçülmeden yarım saat önce sıcak veya soğuk sıvı alınmamalıdır. § Termometrenin haznesi dil altına konmalıdır. § Dudaklar kapalı olmalı, fakat dişler sıkılmamalıdır. 23
Vücut Isısının Rektal Yol ile Ölçülmesi Gereken Durumlar § § § Üst solunum yolu hastalıklarında Kalp hastalıklarında Bilinçsiz hastalarda Ağız ameliyatlarından sonra Ağız enfeksiyonlarında 24
Isının Rektal Yolla Ölçülmemesi Gereken Durumlar § § § Rektal kanamalarda Rektum ameliyatları sonrasında Doğum Loğusalık devresinde Çocuklarda rutin bir yol olarak Diyare 25
Timpanik Yol ile Isının Ölçülmesi §Birkaç saniye içinde (2 -5) ölçüm yapılır. §Birey uyandırılmadan ölçüm yapılabilir. §Takipneli bireylerde solunumu etkilemeden kullanılabilir. §Sigara, içecek ve yiyecek gibi oral alımdan etkilenmez. 26
Nabız Ölçümü NABIZ: Kalp atımlarının arterlerde yaptığı dalgalanma hareketidir. «Kalbin sol ventrikülünün kasılmasıyla (sistol) aorta gönderdiği kanın damar duvarına yaptığı basıncın hissedilmesi» dir. SİSTOL: Kalp kasının kasılması evresi DİYASTOL: Kalp kasının gevşeme evresi 27
• Stroke Volüm: Kalbin sol ventrikülünün bir sistolde aortaya attığı kan miktarı (60 -70 ml). • Kardiak Output: Kalbin bir dakikada aortaya pompaladığı kan miktarı Kardiak Output: Stroke volüm x Nabız Hızı 28
Nabız Ölçülen Arterler 29
Nabzın Özellikleri v Nabzın hızı (Sayısı) v Nabzın ritmi v Nabzın hacmi (Volümü) 30
Nabzın Hızı (Sayısı) Yaş Nabız Hızı Sınırları (Nabız / dk. ) Ortalama (Nabız / dk. ) Yeni doğan- 1 ay 120 -160 140 1 ay - 12 ay 80 -140 12 ay - 2 yaş 80 -130 110 2 yaş – 6 yaş 75 -120 100 6 yaş – 12 yaş 75 -100 95 Yetişkin 60 -100 80 Yaşa Göre Nabız Hızı 31
Nabız Hızını Etkileyen Faktörler Faktör Etkisi Egzersiz Kısa sürede nabzın hızını arttırır, uzun normalden düşük olmasına neden olur. Ateş Nabzın hızını arttırır. Akut ağrı, anksiyete Sempatik uyarı nedeniyle nabzın hızını arttırır. Uzun süren yoğun ağrı Parasempatik uyarı nedeni ile nabzın hızını azaltır. İlaçlar (digitaller) Hızı azaltır. Kan kaybı Hızı arttırır. Postural değişiklik (Yatma) Hızı azaltır. Postural değişiklik (Ayakta durma/oturma) Hızı arttırır. 32
Nabız Hacmi (Volümü) § Nabız Hacmi, kalbin kasılma gücünün kaba bir göstergesidir. § Sol ventrikülün her kasılmasında perifere gönderdiği kan miktarını göstermektedir. 33
Nabız Ritmi § Filiform nabız: Nabzın şiddetinin, dolgunluk hissinin azalmasına veya kaybolmasıdır. § Nabız Defisiti: Radyal ve apikal nabız arasındaki farktır § Bigemine Nabız: Nabzın her normal vuruşunun ardından bir ekstra sistol alınmasına bigemine nabız denir. § Aritmi: Atımları düzensiz, eşit aralıkla olmayan nabıza aritmik nabız denir. 34
Radyal Nabız Ölçümü § Yeni yatan hastalarda ve kalp hastalarında 1 dakika sayılır. § Normalde nabız, 15 saniye süresince sayılır, çıkan sayı 4 ile çarpılarak nabız bulunur. 35
Apikal Nabız Ölçümü §Kalbin apeksinden steteskop ile duyulan nabızdır. §Her atımda 2 ses duyulur «lup dup» 1. Mitral kapağın kapanması 2. Semilüner kapağın kapanması § 1 dakika sayılır. APEKS Orta klavikila hat üzerinde Sternumun solunda 5. İnterkostal aralıkta Sol meme altında 36
Apikal-Radial Nabız Ölçümü Kardiovasküler sisteme ilişkin hastalıklarda, apikal ve radial nabız aynı anda iki kişi tarafından alınır ve birlikte değerlendirilir. 37
Pulse Oksimetre Kullanımı Nabız(dk. ) ve s. PO 2 (%) 38
SOLUNUMUN SAYILMASI Solunum Süreci 1. Ventilasyon: Havanın atmosfer ve akciğer alveolleri arasında içe ve dışa akımı İnspirasyon Ekspirasyon 39
2. Difüzyon: Hücreler ve kan dolaşımı arasındaki O 2 -CO 2 alışverişi 3. Perfüzyon: Dolaşımda eriyik haldeki oksijenin dokulara taşınması ve solunum metabolizması sonucu dokularda oluşan CO 2 in dolaşıma geçmesi 4. Solunumun Düzenlenmesi: Solunum merkezi beyin sapında medulla oblangatada yer alır. CO 2 ve H 2 iyonlarına duyarlı olan bu merkez kandaki CO 2 konsantrasyonu belirli bir düzeye geldiği zaman uyarılır. 40
Solunumun Sayılması § Hastanın radyal (radial) arterinden tutulur. § Kolu göğsüne getirilir. § Nabız sayılıyor hissi uyandırılarak solunum sayılır. 41
KAN BASINCININ ÖLÇÜLMESİ v. Kan Basıncı: Kalp her sistolde pompaladığı kan aracılıyla damarlar üzerinde basınç oluşur. Bu basınca kan basıncı denir. v. Sistolik Basınç (Büyük Tansiyon): Sol ventrikülün kasılması sonucu kan yüksek bir basınçla aortaya gönderilir. Bu sırada arter basıncı en yüksek düzeye ulaşır. v. Diastolik Basınç (Küçük Tansiyon): Ventrikülün gevşemesi ile arter basıncı en düşük seviyeye iner. 42
Kan Basıncının Ölçüldüğü Yerler Koldan (Brakial arter) Bacaktan (Popliteal arter) 43
Normal Kan Basıncı Ø Sistolik basıncın 110 -120 mm. Hg Ø Diastolik basıncı 60 -80 mm. Hg • Uluslararası alanda kabul edilmiş optimal kan basıncı değeri 120/80 mm. Hg’dır. 44
KAN BASINCI DEĞİŞİKLİKLERİ Ø Hipotansiyon: Sistolik basıncın 90, diastolik basıncın 50 mm. Hg' nin altında olduğu tansiyondur. Ø Hipertansiyon: Sistolik basıncın 140, diastolik basıncın 90 mm. Hg’nin üstünde olması Ø Esansiyel Hipertansiyon: Sebebi belli olmayan hipertansiyondur. 45
Kan Basıncına Etki Eden Faktörler § § § Kalıtım Yaş Cinsiyet Şişmanlık Stres § § § Sigara Aşırı hareketsizlik Yüksek dozda alkol Sodyum alımı Şeker hastalığı 46
Kan Basıncını Arttıran Faktörler § § Kardiak atım hacminin artması Periferik vasküler direncin artması Kan volümünün artması Kanın viskozitesinin artması 47
Kan Basıncını Düşüren Faktörler § § Kardiyak “output” un azalması Periferik vasküler direncinin azalması Kan volümünün azalması Kanın viskozitesinin azalması 48
Kan Basıncının Yaş Değişiklikleri Yaş Kan basıncının (mm Hg) Yenidoğan 75/50 1 -2 yaş 99/65 4 -6 yaş 100/60 10 -12 yaş 110/60 16 -18 yaş 120/65 Yetişkin 120/80 49
Tansiyon Aletlerindeki Ortak Bölümler Ø Ø Ø Lastik Borular Puvar (Lâstik pompa Vida (Hava Ayar Düğmesi) Manşet Manometre 50
Tansiyon Aleti Bölümleri 51
Tansiyon Aletlerinin Çeşitleri Aneroid (Yaylı) Manometreli Tansiyon Aleti Civa Manometreli Tansiyon Aleti Elektronik Manometreli Tansiyon Aleti 52
Kan Basıncı Ölçümünde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar § Ölçüm yapılacak kolda yaralanma, enfeksiyon, kadınlarda mastektomi (memenin tamamen çıkartılması) geçirmiş taraf, böbrek dializi için fistül ve intranevöz infüzyon olmamalıdır. § Birey rahat ve dinlenmiş (beş dakika), yarım saat öncesine kadar yiyip içmemiş ve yorucu faaliyet yapmamış olması gerekir. 53
Kan Basıncı Ölçümünde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar § Manşetin genişliği, kolun çevresinin bir buçuk katından fazla olmamalıdır. Manşetin içindeki lâstik kesesinin (manşon) boyu fazla olmamalıdır. Manşet küçük olursa, tansiyon yüksek alınır. § Steteskop, manşetin altına sokulmamalıdır. § Manşetin altında giysi olmamalıdır. § Hastanın kolu, kalp hizasında (düzeyinde) olmalıdır. 54
Kan Basıncı Ölçümünde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar §Tansiyon değerinden emin olmak için yapılacak tekrar ölçümde, kolun alt tarafındaki dolaşımın normale dönmesi için 1 -2 dakika beklenir. §Kan basıncını ayaktan popliteal arterden alınmasında, hastaya yüz üstü (prone) pozisyonu verilir. 55
Steteskop (Dinleme aleti) 56
Oskültasyon Yöntemi İle Kan Basıncı Ölçülmesi 57
YAŞAM BULGULARININ KAYDEDİLMESİ v Hastaya ait yaşam bulguları ve diğer bilgiler hemşire gözlem kağıdına kaydedilir. 58
Monitör ile İzlenen Değerler EKG (Elektrokardiogram): Elektrogardiyograf denilen cihazla kalbin çalışması gözlenir. Kan basıncı: Kan basıncının seyri devamlı gözlenir. Osillometri: Arterden geçen kan akımının titreşimlerini, osilometre denilen aletle ölçülmesi işlemine osillometri denir. 59
Monitör ile İzlenen Değerler Solunum sıklığı: Akciğerlerin solunum kapasitesinin (solunum esnasında giren ve çıkan hava miktarı), spirometre aracılığı ile ibre hareketleri sayılır. Pulsometre: Parmak (en iyisi işaret parmağıdır, çünkü burada nabız dolgundur), burun ve kulak üzerinden nabız hızı ve dolgunluğunun ölçülmesi. 60
VENÖZ BASINÇ ÖLÇÜLMESİ Venlerdeki kan basıncının ölçülmesine venöz basınç denir. Venöz basıncının ölçülmesindeki amaç, kan hacmini (volümünü) yani dolaşım sistemindeki kan miktarını belirlemek ve damarların tonüsünü değerlendirmektir. 61
KAYNAKLAR • • • • Atabek Aştı T. , Karadağ A, Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri, Nobel Kitabevi, 2011. Bektaş H. , Klinik Hemşirelik Becerileri (Çeviri: Taylor S. ), Nobel Tıp Kitabevi, 2015. Berman A. , Snyder S. , Frandsen G. , Kozier&Erb’s Fundamentals of Nursing Concepts, Process and Practice Tenth Edition, Pearson, 2016. Birol, L. Hemşirelik Süreci, 10. Baskı, İzmir, Etki Yayınları, 2011; 54 -58. Erkal İlhan S, Ançel G, Hakverdioğlu Yönt G. Hemşirelik Tanıları, Girişimleri, Sonuçları. 1. Baskı, Andaç Yayınları Alter Yayıncılık, Ankara, 2017. Kapucu S, Akyar İ, Korkmaz F. (Çeviri: Nursing Diagnosis Handbook). Hemşirelik Tanıları El Kitabı, 11. Baskı, Pelikan Yayınevi, 2018. Karadağ A, Atabek Aştı T. Hemşirelik Esasları Hemşirelik Bilim ve Sanatı, İstanbul, Akademi Yayıncılık, 2016. Potter PA, Perry AG, Stockert P, Hall A. , Fundamentals of Nursing 8 th Edition, Elsevier, 2013. Wilkinson JM, Tras LS, Barnett KL, Smith MH, Fundamentals of Nursing (Two Volume Set) 3 rd Edition, F. A. Davis Company Philadelphia, 2016. Sabuncu, N. , Alpar, Ş. E. , Özdilli, K. , Batmaz, M. , Bahçecik, N. , İlhan, S. E. , Özhan, F. , Dursun, S. : Hemşirelik Bakımında İlke ve Uygulamalar. Alter Yayıncılık, Ankara 2009. Uysal N. , Çakırcalı E. , Hemşirelik Esasları İnsan Sağlığı ve Fonksiyonları, Palme Yayıncılık, 2015. Taylor CR, Lillis C, Le. Mone P, Lynn P, Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care Seventh, North American Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Wilkinson JM, Tras LS, Barnett KL, Smith MH, Fundamentals of Nursing (Two Volume Set) 3 rd Edition, F. A. Davis Company Philadelphia, 2016.
ÜNİTE SONU 63
- Slides: 63