SALIK BLMLER ENSTTS HEMRELK BLM HEM 612 HASTALIKLARI

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ HEM 612 -İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ-I Dr. Öğretim Üyesi Afitap ÖZDELİKARA

TERMİNAL DÖNEM 303 -İLKYARDIM Hafta-13

HAZIRLAYAN: NURBANU ARI

TERMİNAL DÖNEM • “Terminal” bir sürenin bitimi anlamına gelmekle birlikte , Terminal dönem ise, hastanın yaşam kalitesini korumak ve iyileştirmek amacıyla bütüncül bakımın verildiği ölüm öncesi dönemdir (Çavdar İ. , 2011; Gürkan A. , Gümüş A. , Dodak H. , 2011).

Terminal Dönemde Bakım • Ölen hastaya bakım verme; kompleks, klinik beceri gerektiren, karşılıklı etkin iletişim ve uygun semptom yönetimi ile hızlı bir şekilde semptom kontrolü ve emosyonel durumun yönetimi ile gerçekleşmektedir (Fadıloğlu Ç. , Yıldırım Y. , 2018).

• Ölüme yakın olan hastalarda psişik morbiditeyi ve psikolojik acıyı azaltmak, kaygı, depresyon gibi psikiyatrik semptomları düzeltmek, uyumu gerçekleştirerek yaşam kalitesini yükseltmek, ağrı ve diğer fizyolojik semptomlarla başa çıkmaya destek olmak, hastanın tedaviye etkin şekilde katılımını sağlamak ve hastanın ümidini güçlendirmek temel hemşirelik yaklaşımlarını oluşturmaktadır (Ateş M. , Koku F. , 2016; Russel B. , ve ark. , 2018).

• National Health Service 2012 raporuna göre yaşam sonu bakımın kaliteli olması için temel prensipler belirlenmiştir. Bu prensipler: • Yaşam sonundaki bireye yüksek kalitede bakımın verilmesi, • Ölmek üzere olan bireylerin ölüm yeri tercihlerinin dikkate alınması, • Aile ve yakınlarının sürece katılımlarının sağlanması, • Bakım verenlerin hasta konforuna özen göstermesi ve saygıya dayanan bir ilişki kurması, • Hasta bakımına katkıda bulunan tüm kurumlar ile ilişkinin sağlanmasıdır (Fadıloğlu Ç. , Yıldırım Y. , 2018).

Kaçınılmaz geleceği paylaşmak ve bunu kabul etmek Ölümün anlamını algılamak Artan bağımsızlık karşısında saygıyı korumak Bağımsızlığını korumak Normal davranmak Kişiliği korumak Konuşmak İstekle Dinlenmek Sevilmek ve sevgiyi paylaşmak Ölürken bakıcı biriyle beraber olmak Gizli korkuları dile getirmek için fırsat verilmesi Bakım verenlere güvenmek Gerçeklerin söylendiğini hissetmek Güvende olmak Fiziksel semptomlardan kurtulmak Enerji tasrrufu Acıdan kurtulmak Şekil 1. Ölmekte Olan Bireyin Gereksinimleri Hiyerar

Terminal Dönemde Hastaların Karşılaştığı Problemler • Ölümü yaklaşan hastada ağrı, dispne, bulantı, kusma, deliryum ve ajitasyon, konfüzyon, konstipasyon gibi problemler fizyolojik semptomların yanında hastalar korku, kızgınlık, belirsizlik, suçluluk ve depresyon gibi psikososyal sorunları da sıklıkla yaşanmaktadır (Özçelik H. , 2017).

Fizyolojik Problemler ve Gereksinimler • Ağrı: Terminal hastalar arasındaki sıklığı değişmek ile birlikte, ilerlemiş kanser olgularında %36 -90 oranında şiddetli ağrı görülmektedir (Karan M. , Akın S. , 2012).

• Halsizlik-Yorgunluk: Terminal dönemdeki hastalarda en sık görülen semptomlardan biri olan halsizlik, performans ve yaşam kalitesi üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir (Sucaklı M. , 2013).

• Dispne: Anksiyete, solunum yolu tıkanması, ağrı, konjestif kalp yetmezliği, hipoksi, plevral efüzyon, pnömoni, pulmoner ödem, pulmoner emboli, anemi ya da metabolik nedenlerle görülebilen dispnedene yönelik tedavi uygulanmaktadır (Karan M. , Akın S. , 2012; Sucaklı M. , 2013; Huffman L. , ve ark. , 2019).

• Ağız Kuruluğu: Ağızdan nefes almak, ileri yaş, diyabet, anksiyete, oral alımda azalma, dehidratasyon, ilaçlar, kanser hastalarında baş ve boyuna radyasyon tedavisine bağlı olarak görülmekle birlikte, her 30 dakikada bir bikarbonatla ya da temiz su ile ağzı silmek temizlenmesi ağız kuruluğu ve ağız yaralarının önlenebilmesi açısından önemlidir (Karan M. , Akın S. , 2012).

• Bulantı ve kusma: Sindirim sistemi hastalıkları (gastroparezi, gastrik kompresyon, motilite bozuklukları, konstipasyon, barsak obstrüksiyonları), santral sinir sistemi problemleri (beyin metastazı, anksiyete, vestibuler disfonksiyon), karaciğer ve böbrek hastalıkları, bazı kemoterapötikler, opiyoid kullanımı gibi nedenlerle görülen bulantı ve kusmanın tedavisinde ilaçlar ve ilaç dışı uygulamalar yapılabilmektedir (Karan M. , Akın S. , 2012).

• Yiyecek ve sıvı alımında azalma: Hastalığın kendisi ya da depresyona bağlı olarak meydana gelebilmekle birlikte, hastaya sevdiği yiyecekler zorlanmadan sık aralıklarla ve az verilmesi, yemek yediği ortamın temiz ve ferah olması iştahsızlığın giderilmesi açısından önemlidir (Sucaklı M. , 2013; Huffman L. , ve ark. , 2019).

• Konstipasyon: İştahsızlık, halsizlik, ağrı, opioid kullanımına bağlı olarak gelişebilmektedir ve hastalara lifli diyet, bol hidrasyon uygulanırsa ve aktivitesi desteklenebilirse bu semptom önlenebilmektedir (Özkan S. , 2011; Huffman L. , ve ark. , 2019).

• Solunum disfonksiyonu: Yaşamın son döneminde hastada apne ya da Cheyne-Stokes solunum gelişebilir, solunum sık ve yüzeyel olabilir (Çavdar İ. , 2011).

• Sfinkter kontrol kaybı: Yaşamın son saatlerinde yorgunluk, sfinkter kontrol kaybı inkontinansa yol açabilmekle birlikte bu durumunda (idrar, gaita) bakımda doku bütünlüğünü sürdürme ve enfeksiyonu engellemede duyarlı olunmalıdır (Çavdar İ. , 2011).

• Uyku bozuklukları: Uyku bozukluğu, kontrol edilememiş ağrı, yorgunluk, depresyon, anksiyete düzeyinin artması ve iyilik durumunun kötü olması nedeniyle bu hastalarda daha sık görülmektedir (Yıldırım N. , Kaçmaz N. , Özkan M. , 2013).

• Beslenme: Terminal dönem hastada, kanser, fonksiyonel kayıplar, ilaçlar, bulantı- kusma, yutma problemleri, Serebrovasküler hastalık, Parkinson, Alzheimer, ciddi KOAH gibi durumlarda beslenme problemleri görülmektedir (Karan M. , Akın S. , 2012).

• Deliryum: Terminal dönmede olan hastalarda sık görülen bir durum olmakla birlikte ilaçlar, enfeksiyonlar, organ yetersizliği, intrakranyal nedenler ve metabolik bozukluklar etyolojiden sorumlu olabilir (Karan M. , Akın S. , 2012).

Psikolojik Problemler ve Gereksinimler • Anksiyete bozuklukları: Bu dönemde hastalarda; ölüme yaklaşmayı bilme, ölüm ve belirsizlik ile ilgili korkular, ağrı, metabolik problemler ve kullanılan bazı ilaçlar nedeniyle anksiyete bozuklukları görülebilir (Kulaksızoğlu B. , Kulaksızoğlu H. , Toktaş G. , 2004).

• Depresyon: Terminal dönemdeki hastalarda en sık görülen psikiyatrik bozukluk olmakla birlikte tedavide antidepresan kullanımının yanında hastalara verilen emosyonel destekle, hastanın yaşamından anlam bulması ve kısıtlı zamanını sevdikleri kişilerle geçirmesi sağlanabilir (Karan M. , Akın S. , 2012; Özçelik H. , 2017).

Sosyal Problemler • Terminal dönemde bireyler sosyal problemler ile de karşıya kalmaktadır. Bu problemler: • Ekonomik sorunlar, • Hastalığın nedeniyle toplum, iş ve aile içerisindeki rollerde değişim, • Bireyin yakınları ve iş arkadaşları gibi sosyal hayatındaki bireylerle olan ilişkilerinin sınırlanması ve azalması şeklinde sıralanabilmektedir (Özçelik H. , Fadıloğlu Ç. , Uyar M. , Karabulut B. , 2010).

Manevi Gereksinimler • Değerler, inançlar, örf ve adetler bireyin kayıp, yas ve ölüme karşı reaksiyonlarını etkilemektedir. Hemşire hastaya özel önemli olan inançları bilmeli, hastaya kendi inançlarını empoze etmemeli ve sadece hasta için değil aile için de inançlarına yönelik uygulamaların öneminin farkında olmalıdır (Çavdar İ. , 2011).

Ölüme Hazırlama ve Terminal Dönemde İletişim • Ölüm sürecinde ifade edilmemiş duygular, bitmemiş işler, pişmanlıklar, geleceğe dair umutlar ve planlar, yoksunluklar, kayıplar ve “keşke”ler birden bire görünür hale gelmiştir ve sağlık profesyonellerinin hasta ve aile ölüm sürecinde kurduğu iletişim bu yüzden çok önemlidir (Özçelik H. , 2017).

• Hasta iletişimi kolaylaştırmak için hemşire; hastanın kendi durumunu bilip bilmediği, hastaneye yatışını nasıl anlamlandırdığı ve tedaviden ne beklediği, ölüm hakkında düşünceleri, fiziksel sıkıntıların yaşam kalitesi üzerindeki etkileri, günlük bakımını bağımsız olarak yapabilme durumu, kullandığı baş etme yöntemleri, desteklerin kimler olduğu ve hasta yakınlarının duruma tepkilerinin nasıl olduğu gibi durumları değerlendirmelidir (Işıl Ö. , Karaca S. , 2009; Huffman L. , ve ark. , 2019).

Hastanın Yaşayabileceği Güçlükler ve Yapılabilecekler • Ölümü yaklaşan hasta iletişimde güven oluşturulmalı, hastaya karşı dürüst olunmalı, hastanın beklentileri ve amaçları açıkça belirlenmeli, gerçekçi beklentiler geliştirmesine yardımcı olunmalı, hasta iletişim kanalları her zaman açık tutulmalı, mümkün olduğu kadar birlikte olunmalı, duygularını ifade etmesi için cesaretlendirilmeli, hasta ailesi ve yakınları ile birlikte olmaya desteklenmeli, daha önce kullandığı baş etme yöntemleri işler hale getirilmelidir (Işıl Ö. , Karaca S. , 2009; Huffman L. , ve ark. , 2019).

Ailenin Yaşayabileceği Güçlükler ve Yapılabilecekler • Primer bakım vericiler olarak adlandırılan hasta yakınları/aile üyeleri terminal dönemde stres, belirsizlik, yaşam biçiminde değişiklik, birikimlerini kaybetme gibi durumlar ve buna ek olarak hastanın bağımlı olmasından ve bakım yüklerinin artmasından kaynaklanan uykusuzluk, ümitsizlik, depresyon, tükenmişlik yaşamaktadır.

• Ailelerin terminal dönem bakımına katılması kabullenme sürecini kolaylaştırmaktadır. • Ailenin Kederini. Yapılabilecek Tanıma girişimler ise şunlardır: • Bilinen Kelime ve Kavramları Kullanma • Yapay Krizleri Önleme • Aileyi Hastanın Bakımına Katma • Ailenin Yardım Bulmasına Destek Olma • Evdeki Rol Değişikliklerini Tanıma

ÖLÜM • Ölüm, insanların yaşamında başa çıkmak zorunda kaldıkları en önemli olaylardan birisi olup, yaşayan tüm organizmaların paylaştıkları evrensel ve kaçınılmaz bir son, bireyin psikolojik, fizyolojik anlamdaki son evresidir (Ay F. , Gençtürk N. , 2013).

İyi Ölüm • Hastalara göre iyi ölüm; uyku sırasında ve hızlı ölüm, itibarın ve onurun sürdürülmesi, ölüm sürecine hazır olma, diğerlerine yük olmama, ağrı ve semptom kontrolü, yaşamı uzatan gereksiz tedavilerin sonlandırılması, istediği ortamda ölebilme ve bağımsız olma sayılabilir (Fadıloğlu Ç. , Yıldırım Y. , 2018).

• İyi ölümün elementleri; yeterli ağrı ve semptom kontrolü, uzun bir ölüm sürecinden kaçınma, ekip, hasta ve aile arasında karar almada açık, güvenilir ve dürüst bir ilişki kurulması, hem hasta hem de ailesini ölüme uygun hazırlama, kontrol duygusunu hissettirme, emosyonel ve spiritual duygularının ifadesinin sağlanması, hastanın benzersiz ve değerli bir kişi olduğunu hissettirmek, hastanın ailesi ve sevdiği kişilerle ilişkileri güçlendirme, yalnız bir şekilde ölmemesi yer almaktadır (Özçelik H. , 2017).

Ölüm Sonrası Bakım • Ölüm sonrası bakımda; • Hastanın sondası, tüpleri, IV mayi seti varsa çıkartılır, kirli pansumanları değiştirilir, vücudunda kan lekeleri, akıntı varsa silinir, • Aileye hastanın ölüm haberi doktor tarafından verilir, • Ölümün haber verildiği ortam uygun olmalı ve aile üyelerinin ölen bireyi fiziksel bakımı sağlandıktan sonra görmelerine dikkat edilmelidir, • Ölüm sonrası ailelerin yaşayabilecekleri göz önünde bulundurularak açıklayıcı ve güvenilir bir iletişim içinde olunmalı, hasta ile vedalaşmaları desteklenmelidir. • Aşırı duygu yüklü ifadeler yerine ‘’Öldüğünü kabul etmek sizin için güç olmalı’’ gibi empati içeren ifadeler kullanılmalıdır, • İnkar ve yas sürecini normal bir şekilde yaşamaları için aile bireyleri desteklenmelidir (Can G. , 2015).

Ölüm Sonrası Kayıp ve Yas • Freud yası sevilen bir yakının kaybına yönelik tepki olarak tanımlar ve yas kayba karşı gelişen doğal bir tepkidir (Bildik T. , 2013).

• Sevilen birinin kaybının ardından yaşanan süreci farklı düzeylerde (bireysel, toplumsal ve duruma özgü) yansıtan üç farklı kavram vardır (Bildik T. , 2013). Bu kavramlar; • Kayıp yaşama: Bireyin “sevilen birini” yitirmiş olması nedeniyle içinde bulunduğu durumun nesnel ifadesidir (Bildik T. , 2013; Düzgün G. ve ark. , 2016).

• Matem: Birinin ölümünden dolayı üzülmek ya da üzüntü yaşanan zamanı tanımlar ve kaybın kültürel yanını temsil eder ve bilinçli ya da bilinçsiz kültürel tepkileri içerir. (Bildik T. , 2013; Düzgün G. ve ark. , 2016).

• Yas: Ölüm nedeniyle kayıp yaşayan bireylerde, bu kayba karşı verilen uyum tepkilerini yansıtır (Bildik T. , 2013; Düzgün G. ve ark. , 2016).

Yas Sürecini Etkileyen Faktörler • Yasın tipini, yoğunluğunu ve zamanını belirleyen birçok etmen vardır: Yastaki bireyin kişilik özellikleri, Ölen kişi ile olan ilişkisi, Baş etme tarzı, Kültürel ve dini inancı, Ruhsal hastalık öyküsü, Destek sistemi, Ekonomik durumu ve ölümü algılama biçimi gibi faktörler etkilemektedir (Düzgün G. ve ark. , 2016).

Yas Tepkileri Fiziksel tepkiler Bilişsel tepkiler Duygusal tepkiler Davranışsal tepkiler Midede boşluk hissi Nefes alamama Boğulacakmış gibi olma İnanamama ve İnkâr Konfüzyon Ölen kişinin yaşadığı duygusu Ölen kişiyi görme ya/ya da sesini duyma Şaşkınlık ve şok Üzüntü Öfke Ağlama Kendini ve başkalarını suçlama Ölen kişiyi hatırlatan şeylerden kaçınma Sosyal çekilme Seslere aşırı duyarlılık Enerjisizlik ve çabuk yorulma İşitsel Yalnızlık halüsinasyonlar İştah artması ya Görsel Umutsuzluk Tablo 1. Ortak yas tepkileri Dalgınlık Arama ve çağırma Uyku

Yasın Evreleri • Kubler-Ross bu kuramcıların başında gelmektedir ve yası beş evreye ayırmıştır. Bu evreler şunlardır: İnkar ve İzolas yon Öfke Paza rlık Depre syon Kabull enme

Yas Tutan Bireylere Yaklaşım • Yas tutma günlük işleri bozuyorsa (sürekli ağlama, yemek yememe, uyumama gibi) yardım almak gerekmektedir. Yastaki bireye yaklaşımda temel ilkeler şunlardır: • Geride kalan kişinin kaybın gerçek olduğunu anlaması sağlanmalıdır, • Bireyin duygularını tanıması ve bunları ifade etmesi kolaylaştırılmalıdır, • Kaybedilen kişiye yönelik uygun bir anı oluşturması sağlanmalıdır, • Kaybedilen kişi olmaksızın hayatını devam ettirmesini desteklenmelidir, • Yas sürecinin gelecek yaşam planlarını ve etkinliklerini olumsuz şekilde etkilemesi önlenmelidir (Bildik T. , 2013).

RESUSİTASYON YAPMAMA KARARI • Resusitasyon yapmama (“do not ressuscitate” = DNR) olarak da adlandırılan kardiyopulmoner resusitasyon (KPR)’u başlatmama istemleri hasta veya yakınlarının isteği olabilir. Türkiye Cumhuriyeti yasalarına göre DNR kabul edilemez ve DNR uygulaması suçtur. Belçika, Hollanda gibi bazı ülkelerde bu uygulama yasaldır (Karan M. , Akın S. , 2012).

KAYNAKLAR • • • Aslan Ş. , Özen M. , Bir Ekip Çalışması: Kanser Hastalarında Yaşamın Son Döneminde Bakım Anemon Muş Alparslan Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 2019; 7(5): 191– 196 Ateş M. , Koku F. , Terminal Dönem Hasta Bakımının Niteliğini Geliştirmede Hemşirelerin Ölüme İlişkin Deneyim ve Tutumları, Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi, 2016 ; 2(3): 99 -104 Ay F. , Gençtürk N. , Ebe Öğrencilerin Ölüm, Terminal Dönem ve Palyatif Bakım ile İlgili Görüşleri: Odak Grup Çalışması, F. N. Hem. Dergisi, 2013; 21(3): 164 -171 Bildik T. , Ölüm, Kayıp, Yas ve Patolojik Yas, Ege Tıp Dergisi, 2013; 52(4): 223 -229 Can G. , Onkoloji Hemşireliği, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1. Baskı, 2015; 1005 -1030 Çavdar İ. , Kanserli hastanın terminal dönemdeki bakımı, Türk Onkoloji Dergisi, 2011; 26(3): 142 -147 Çayır Y. , Işık M. , Terminal Dönem Kanser Hastalarında Evde Sağlık Hizmetleri, 2012 http: //smyrnatipdergisi. com/dosyalar_upload/belgeler/Terminal%20 d% C 3%B 6 nemde%20 evde%20 bak%C 4%B 1 m 1347910446. pdf Erişim Tarihi: 19. 12. 2019

• • • Çelebi N. , Yılbaş A. , Palyatif Bakımda Ağrı Tedavisi ve Sorunlar, Journal of Anesthesia JARSS 2014; 22 (3): 124 - 134 Düzgün G. , ve ark. , Dahiliye Yoğun Bakım ve Palyatif Bakım Hizmeti Almış Hastaların Yakınlarının Yas Süreçlerinin Karşılaştırılması, FNG & Bilim Tıp Dergisi 2016; 2(4): 250 -255 Erbaycu A. , Terminal Hastalar ve Destek Tedavisi, Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi, 2013; 1 (3): 138 -141 Fadıloğlu Ç. , Yıldırım Y. , Palyatif Bakım, Semptom Yönetimi ve Yaşam Sonu Bakım, Nobel Tıp Kitabevleri, Ankara, 2018: 701 -743 Gürkan A. , Gümüş A. , Dodak H. , Öğrenci Hemşirelerin Terminal Dönem Hasta Sorunları Hakkındaki Görüşleri: Hemşirelik Girişimleri, Hasta Hakları ve Etik Sorunlar Kapsamında Bir İnceleme, Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 2011; 4(1): 3 -11 Huffman L. , Waheed A. , Harmer B. , End Of Life, 2019 https: //www. ncbi. nlm. nih. gov/books/NBK 544276/#article-21078. s 1 Erişim Tarihi: 19. 12. 2019 Işıl Ö. , Karaca S. , Ölüm Yaklaşırken Yaşananlar ve Söylenebilecekler: Bir Gözden Geçirme, Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 2009; 2(1) 83 -86 Kaçmaz N. , Yıldırım N. , Özkan M. , Kanser Hastalarının Hasta Yakınları/Bakım Vericileri: Yaşadıkları ve Gereksinimleri, Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 2015; 31 (2) : 98112 Karan M. , Son Dönem Yaşlı Hasta Bakımı, Türk Fiz Tıp Rehab Dergisi, 2006; 52 (Özel Ek A): 23 -25 Karan M. , Akın S. , Terminal Yaşlı Hastaya Yaklaşım, Klinik Gelişim, 2012; 25: 90 -94

• • • • Kulaksızoğlu B. , Kulaksızoğlu H. , Toktaş G. , Terminal dönemdeki kanserli hastalara yaklaşım, 2004, http: //cms. galenos. com. tr/Uploads/Article_8613/9 -13. pdf Erişim Tarihi: 19. 12. 2019 Lee C. , Hsjeh L. , Lin C. , Lin P. , Predictions of Sleep Disorder and Sleep Disorder Among Caregivers of Families with Cancer Terminal Patients in Taiwan: A Longitudinal Study, Am J Hosp Palliat Care , 2018; 35 (8): 1109 -1117 Özçelik H. , Fadıloğlu Ç. , Uyar M. , Karabulut B. , Kanser Hastaları ve Aileleri İçin Palyatif Bakım, 2010 http: //www. onkoloji. gov. tr/attachments/article/8575/kanser-hastalari-ve-aileleri-icin-palyatif -bakim-kitabi_01. pdf Erişim Tarihi: 19. 12. 2019 Özçelik H. , Palyatif Bakım ve Ölmekte Olan Hastaya Yaklaşım, Türkiye Klinikleri, 2017; 10(1): 87 -93 Özkan S. , Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı’ında (KOAH) Palyatif ve Yaşam Sonu Bakımı, Selçuk Tıp Derg 2011; 28(1): 69 -74 Russel B. , Fred E. , Kahverengi C. , Culturally Safe End Of Life Care For The First Nations Living İn Reserve, Rular Distance Healt, 2018, doi: 10. 22605 / RRH 4500. Sucaklı M. , Ölmekte Olan Hasta ve Yaşam Sonu Bakım, Turkısh Journal Of Famıly Medıcıne And Prımary Care (TJFMPC), 2013; 7(3): 52 -56 Yavuzşen T. , Alacacıoğlu A. , Çeltik A. , Yılmaz U. , Kanser ve Uyku Bozuklukları, Türk Onkoloji Dergisi 2014; 29(3): 112 -119 Yıldırım N. , Kaçmaz N. , Özkan M. , İleri Evre Kanser Hastalarının Karşılanmamış Bakım Gereksinimleri, Psikiyatri Hemşireliği Dergisi 2013; 4(3): 153 -158