SALIK BLMLER ENSTTS HALK SALII DOKTORA PROGRAMI HAS
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HALK SAĞLIĞI DOKTORA PROGRAMI HAS 709 -Özel Durumlarda Sağlık Hizmetleri Prof. Dr. Cihad DÜNDAR
Göçlerin yarattığı sağlık problemleri HAS 709 -Özel Durumlarda Sağlık Hizmetleri Hafta-9
GÖÇÜN ÇEVREYE OLUMSUZ ETKİLERİ Göçmenlerin ayrıldığı bölgede de toprak ve çevreyle ilgilenecek insanlar olmadığından çevre ve doğal kaynaklar zarar görecektir. Gittikleri yeni yerlerde bu insanlar için hayatta kalabilmek, genellikle çevreye özen göstermekten daha ön plandadır. Bu insanlar barınak inşa edebilmek için ağaçları kesebilir, ısınmak, yemek hazırlamak gibi gerekçelerle çevredeki kaynakları kullanabilir. Yine çevresel kaynaklar, odun kömürü yapıp satmak gibi bu insanlar tarafından gelir elde etmek amacıyla kullanılıyor olabilir. Doğanın bu tür kontrolsüz bozulması sonuçta hem göçmenlerin hem de o bölgenin yerleşik insanlarının çevre nedeniyle zarar görmesine neden olabilir.
Darfur’dan gelen binlerce göçmen Çad’ın yerel su ve yakacak kaynaklarına zarar vermiştir. Benzer şekilde Güney Sudan’da devam eden iç savaş, çok sayıda kişinin güvenlik nedeniyle evlerini terk edip ormanlara sığınmasına neden olmuştur. Bu insanların yaşamını sürdürmek için yürüttükleri etkinliklerin sonucunda bölgelerin giderek ormansızlaşması sonucu doğmuştur. Hastalıkların coğrafi kalıplarını etkileyen faktörlerden biri göçtür. İngiltere’de 1981’den beri tutulan nüfus kayıtlarının değerlendirilmesiyle göçmen olanların göçmen olmayanlara göre sağlık durumlarının büyük farklılık gösterdiği saptanmıştır. Özellikle belli bir yaşın üzerindeki göçmenlerin çevresel özelliklerden daha fazla etkilendikleri ve daha fazla hastalandıkları görülmüştür.
Enfeksiyon Hastalıkları Tarihin eski dönemlerinden beri göçmenlerin enfeksiyon hastalıklarının yayılmasında önemli rolü olduğu bilinmektedir. Kitlesel nüfus hareketleri, bilinen veya yeni ortaya çıkan enfeksiyon hastalıklarının yayılımı ve yerleşmesi için enfeksiyon etkenlerine fırsatlar sunmaktadır. Göçmen toplumunda gözlenen enfeksiyon hastalıklarının sıklığı ile göçle gidilen bölgedeki enfeksiyon sıklığının ve çeşitliliğinin farklı olması temel bir faktör olarak görünmektedir. Pasifik adalarında yaşayan yerli halkta ortaya çıkan çiçek ve kızamık salgınlarında olduğu gibi, göçmenler yerli halkın yeni enfeksiyonlarla tanışmasına neden olabilir. Göçmenler, bir bölgedeki enfeksiyon sıklığının değişmesinde ve hepatit A ve tüberküloz örneğinde olduğu gibi yerel bulaşma potansiyelinin artmasında da önemli rol oynamaktadırlar.
Göçmen nüfuslar, bazı enfeksiyon hastalıklarının epidemiyolojisini değiştirebilirler. Bir bölgede daha önceden gözlenmeyen leishmaniasis, Chagas hastalığı ve sıtma gibi enfeksiyon etkenlerini bölgeye taşıyarak uygun vektörün varlığı durumunda salgınlara yol açabilecek yeni bir enfeksiyonu göçle gelinen bölgeyle tanıştırabilirler. Ayrıca, daha önceden elimine edilmiş bir enfeksiyon etkenini de yeniden bölgeye/ülkeye sokabilirler. Göçmenler dünya genelinde yaygın görülen bazı enfeksiyon hastalıklarının ev sahibi ülkede yerli vaka insidansının azalmasına rağmen insidansını artırarak değiştirebilirler.
Göçlerle ilgili en sık sorun oluşturan enfeksiyonlar aşağıda listelenmiştir; • İshalli hastalıklar: Salmonelloz (tifo ve tifo dışı salmonelloz), şigelloz (basilli dizanteri), kampilobakteriyoz, kolera, giardiyaz, amipli dizanteri • Tüberküloz • Aşıyla önlenebilir hastalıklar: Hepatit A, hepatit B, poliomyelit, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği, difteri, tetanoz, boğmaca vb. • Akut solunum yolu enfeksiyonları: İnfluenza vb. • Cinsel temasla bulaşan hastalıklar: HIV/AİDS, gonore, sifiliz vb. • Meningokoksik menenjit • Sıtma ve diğer paraziter hastalıklar: Çengelli solucan enfeksiyonları, askariyaz, kist hidatik, laşmaniyaz (Şark Çıbanı), şistozomiyaz, filariyaz, uyuz vb. • Viral hemorajik ateşler: Deng ateşi, Kırım Kongo kanamalı ateşi, Ebola kanamalı ateşi, Marburg virus enfeksiyonu, Hantavirus enfeksiyonu, Lassa ateşi, Arjantin hemorajik ateşi vb. • Diğer bulaşıcı hastalıklar: Bruselloz, riketsiyoz, leptospiroz , tripanozomiyaz vb.
İSHALLİ HASTALIKLAR Göç süreci ile birlikte gelen olumsuz yaşam koşulları, su ve gıdalarla bulaşan hastalıkların riskini artırmaktadır. Göç esnasında ve göçmenlerin toplandıkları kamplarda temiz içme kullanma suyu ve güvenli gıda sağlanması aksayabileceği gibi, kalabalık göçmen kamplarında yeterli sayı ve nitelikte tuvaletlerin bulunmaması nedeniyle insan atıklarının güvenli olarak uzaklaştırılması engellenebilir. Sonuç olarak, sanitasyon koşullarındaki yetersizlik ve sabun gibi temizlik ürünlerinin kıtlığı gibi faktörlerin de etkisiyle ishalli hastalıkların sıklığı artarak göçmen kamplarında salgınlar yapabilmektedir. Bebekler, küçük çocuklar, hamile kadınlar ve yaşlılar ishalli hastalıklara daha yatkın durumdadırlar. İshalli hastalıklar mülteci kamplarındaki göçmenler arasında ölüme neden olan en önemli tehdittir. Afrika, Asya ve Latin Amerika’da mülteci/göçmenler ve iç çatışmalar sonucu ülke içinde yer değiştirenlerde, göç sürecinin başlamasından sonra kısa sürede gözlenen mortalite hızlarındaki artışın nedenleri arasında da ishalli hastalıklar önemli yer tutmaktadır.
TÜBERKÜLOZ Tarihsel olarak bakıldığında, göç ya da diğer nedenlere bağlı toplu yer değiştirmelerde ortaya çıkan bulaşıcı hastalık sorunu, göçle gelinen toplumdaki sağlık yöneticilerinin en önemli uğraş alanları içerisinde olmuştur. Tüberküloz enfeksiyonu ise bu hastalıklar arasında en kaygı verici olanıdır. Tüberküloz tipik olarak yoksulluğun getirdiği bir hastalıktır. Kötü beslenme, düşük eğitim düzeyi, kalabalık yaşam koşulları, konut koşullarının yetersizliği ve sağlık hizmetlerine ulaşmadaki güçlüklerin olduğu ortamlarda tüberküloz enfeksiyonu kolaylıkla gelişebilmektedir. Göç etme sürecinde kalabalık göçmen guruplarında yer alan bireyler daha önceden tüberküloz enfeksiyonu olan kişilerle yakın temas halinde olabilir. Bu duruma geçici barınma mekânlarındaki kötü havalandırma koşulları, kalabalık yaşam ve kötü beslenme koşullarının da eşlik etmesiyle göç etme sürecinde tüberküloz gelişme riski artmaktadır. Tüm bu faktörlere ilave olarak HIV(+) göçmenlerin varlığı da tüberküloz gelişme riskini artırmaktadır.
AŞI İLE ÖNLENEBİLİR HASTALIKLAR (AİÖH) Göç etme sürecinde, rutin aşılama programlarını da içeren sağlık hizmetleri kesintiye uğramaktadır. Göçmenler bu aksama nedeniyle aşıyla önlenebilir hastalıklar (AİÖH) gibi bulaşıcı hastalık salgınlarına karşı açıktırlar. Göç etme sürecinde veya göçle gelinen bölgelerde yeni patojenlerle temas edebildikleri gibi endemik patojenleri bu bölgelere de getirebilirler. Göç durumunda en sık karşılan aşı ile önlenebilir hastalıklar; kızamık, poliomyelit, meningokoksik menenjit, sarı humma, hepatit A ve kolera gibi hastalıklardır. Göçlere bağlı nüfus hareketleri dünya genelindeki bu hastalıkların eradikasyon ve eliminasyonu ile ilgili yapılan çalışmaları da tehlikeye sokabilmektedir. Bu tür hastalıklardan korunmak amacıyla günümüzde etkili aşılar ve rehberler mevcut olmasına rağmen, göç süreci gibi insani acil durumlardaki artış trendi göçmenlere aşı sağlanması ve bağışıklama hizmetlerinde aksamalara yol açmaktadır.
SITMA Ülke içinde veya ülkeler arasında farklı nedenlerle yer değiştiren bireylerde ve yer değiştirme sonucunda gidilen bölge toplumunda sıtma görülme riski artmaktadır. Sıtmanın endemik olduğu bölgelere endemik olmayan yerlerden gelen mülteci ve göçmenler arasında sıtmaya bağlı ölüm ve hastalık hızları artmaktadır. Sıtmanın endemik olduğu bölgelerden sıtma riskinin olmadığı gelişmiş ülkelere olan mülteci ve göçmen akımı sonucunda, göçle gelinen bölge toplumunda da sıtma görülme riski artmaktadır. HIV VE DİĞER CİNSEL YOLLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR (CYBE) Genel olarak göçmenlerin çoğunluğunun eğitim düzeyi düşük olup, düşük beceri gerektiren işlerde ve ücreti az olan mesleklerde çalışmaktadırlar. zellikle erkek göçmenlerin eşlerinden uzak oldukları için evlilik dışı ilişki olasılıkları daha fazladır. İşsiz göçmenlerin bir kısmı ticari amaçlı seks endüstrisine de girebilmektedirler. Kentsel bölgelerdeki göçmen kadınların bir kısmının para karşılığı korunmasız cinsel ilişkiye girdiği bildirilmektedir. Yapılan çalışmalarda göçmenlerin yerel halka göre CYBE’lara yakalanma açısından daha hassas oldukları gösterilmiştir.
GÖÇLERLE İLGİLİ DİĞER BULAŞICI HASTALIKLAR Göçmenler köken aldıkları ülkelerde ve özel yaşam koşullarındaki maruziyete bağlı olarak bazı tropikal enfeksiyon hastalıklarına karşı özellikle daha hassastırlar. Bu tür enfeksiyon hastalıkları başlıca klinik belirtileri ortaya çıkmadan birkaç yıl öncesine kadar asemptomatik olabilir. Yapılan çalışmalarda göçmenlerde şistozomiyaz, strongilodiyaz ve Chagas hastalığı gibi paraziter hastalıkların HIV, hepatit B ve hepatit C gibi hastalıklarla birlikte olduğu zaman morbiditesinin daha belirgin olabileceği belirtilmektedir. Bu hastalıkların hem viral hem de paraziter hastalıklar olarak bilinmesi oldukça önemli olup özellikle göçmenlerde yaygın olarak görülmektedirler. Bazı mülteci kamplarında daha az yaygın görülen bazı bulaşıcı hastalık salgınları bildirilmiştir. Tifoid ateş birçok tropikal bölgede endemiktir ve mültecilerin olduğu yerlerde sporadik olarak ortaya çıkabilir. Leşmaniyaz ve tripanozomiyaz gibi hastalıkların Uganda ve Sudan’da yerinden edilen bireyler arasında epidemik olarak görüldüğü bildirilmektedir. Viral hemorajik ateş seçilmiş bazı bölgelerde ortaya çıkabilir ve mülteci toplulukları risk altında olabilir. Kayalık dağlar ateşi Kenya’da Somali’li mülteciler arasında bildirilmiştir. Sarı humma Etiyopya’dan Sudan’a göç eden bireylerde görülmüştür. Dengue ateşi’nin Güney Doğu Asya’daki endemik bölgelerdeki mültecileri etkilediği bildirilmektedir.
Göçlerin Çocuk Sağlığına Etkileri Doğum Öncesi Bakım: Doğum öncesi bakım annenin ve fetusun eğitimli bir sağlık personeli tarafından bütün gebelik boyunca kontrol altında tutulması ve düzenli olarak muayene edilmesidir. Dünya genelinde göçlerin doğum öncesi bakım oranlarını etkilediği bilinen bir gerçektir. Çoğu kez göçmen gebelerin bir kez bile sağlık personelinin, sağlık taramasından geçmediği düşünülmektedir. Avrupa’da yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, göçmen gebelerin yerli gebelere göre daha az doğum öncesi bakım aldıkları görülmüştür. Örneğin yapılan bir çalışmada Hollandalı olmayan kadınlara kıyasla Hollandalı kadınların daha yüksek doğum öncesi bakım aldıkları görülmüştür. Bu durumun sebepleri arasında göçmenlerin dil konusunda yetersiz olan sağlık bakım sistemlerine ulaşımlarında ki güçlükler gösterilmektedir. Doğum öncesi bakım sağlıklı bir anne ve çocuk sağlığı için ilk ve en önemli basamaklardan biridir. Göç alan ülkeler, göçmenlere doğum öncesi bakım sağlama açısından daha fazla dikkat etmeleri gerekmektedir.
Bulaşıcı Hastalıklar ve Bağışıklama: Göç sonucunda özellikle koruyucu hizmetler aksar ve bu durumdan çocuklar daha fazla etkilenirler. Bu koruyucu hizmetlerin başında bulaşıcı hastalıklardan korunma ve bağışıklama hizmetleri gelmektedir. Örneğin Türk Tabipler Birliğinin raporu, hastanede doğum yapan Suriyeli kadınların bebeklerinin ilk aşısının hastanede yapıldığını, sonraki aşılarının yapılmadığını belirtmiştir. Göçmen çocuklarda bulaşıcı hastalıklar, önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Bu hastalıklardan en önemlisi tüberkülozdur. İngiltere ve Galler Ulusal Tüberküloz İzlem Komitesi, İngiltere ve Galler’deki bütün tüberküloz vakalarının %40’ının Hindistan’dan göçenler arasında olduğunu ortaya koymuştur. Başka bir araştırmada ise 1987 ile 1995 arasında Hollanda’daki tüberküloz vakalarında %45 artış olduğu bulunmuş, bu artışların da en az %50’sinin göçmenlerle ilişkili olduğu ortaya çıkmıştır. Mental Sağlık: Göç ve sağlık arasındaki ilişki kompleks ve dinamiktir. Göç, göç eden kişileri etkilediği gibi, geride kalan kişileri de etkilemektedir. Tayland'da yapılan bir çalışmada, anneleri erken dönemde göç etmiş çocukların anlamlı olarak daha fazla mental sorunlar yaşadığı bulunmuştur.
Beslenme: Dünya genelinde beslenme, çocuklarda sorun olarak görülse de, özellikle göçmen çocuklarda ayrı bir öneme sahiptir. Minesota'da yapılmış bir çalışmada, Latin Amerika kökenli göçmen aileler, çocuklarının sağlıklı bir diyete ihtiyaç duydukları hakkında bilgi sahibi oldukları halde, yeterli miktarda para kazanamadıkları için çocuklarına gerekli miktarda besin maddesi alamadıklarını ve bu durumun çocuklarda beslenme yetersizliğine sebep olduğunu belirtmişlerdir. ABD’de yapılan bir çalışmada, Amerika’ya gelen mültecilerin sağlık taramalarında genel popülasyondan daha sağlıklı oldukları bulunmuştur. Fakat bir süre sonra genel popülasyona göre gıda yetmezliği yaşadığı ve kardiyovasküler hastalıklar ve çoğunda stresin etken olduğu kronik hastalıklara daha fazla yatkın oldukları ortaya çıkmıştır. Bu düşüş kadınlarda daha belirgindir. Göçmenlere yapılan müdahalelerle onların sağlık durumlarında ciddi iyileştirmelerinde sağlandığı da gösterilmiştir.
Göçlerin Kadın Sağlığına Etkileri Dünya genelinde uluslararası göç etmiş olanların 2000 yılı için %49’u, 2015 yılı itibarıyla da %48’i kadındır. Ayrıca, ölümle sonuçlanabilen tehlikeli göçlerde de kadınların oranı erkeklere yaklaşmıştır. Örneğin, 2015 yılı içerisinde Ege denizinden Yunanistan’a geçmeye çalışırken ölen her 100 erkeğe karşı 91 kadın hayatını kaybetmiştir. Kadın ve göçle ilgili çalışmalarda, önceleri kadına göç eden eşlerinin ardında kalan ve ev içi yükümlükleri yerine getiren anneler veya daha önce göç etmiş erkeklerin ardından bir süre sonra onun yanına göç eden kişiler olarak bakılmışken, son yıllarda yapılan çalışmalarda göç eden kadınlarda ortaya çıkabilecek sorunlar ön plana çıkmaya başlamıştır. Gerek ailesiyle birlikte veya tek başına göç eden kadın oranının artması, gerekse toplumsal cinsiyetle ilgili olanlar dahil kadınlarda görülebilecek bu sorunlar nedeniyle, son yıllarda “göçün kadınlaşması” kavramı da kullanılmaya başlanmıştır.
SAĞLIK HİZMETLERİNİ KULLANIM SORUNU Kadınlar da dahil olmak kaydıyla, özellikle başka ülkelere ve zorunlu göç eden bireyler çeşitli nedenlerle verilen hizmetleri kullanamamaktadır. Göçmenlerin gittikleri yerlerde hangi sağlık hizmetlerin nerelerde verildiği, nasıl yararlanacağı ve ücretli olup olmadığı gibi konularda yeterli bilgileri olmamaktadır. Bu nedenle de bağışıklama, aile planlaması veya gebe-loğusa takibi gibi hizmetler başta olmak üzere koruyucu rutin hizmetlerden ya da tanı tedavi hizmetlerinden yararlanmada güçlük yaşamaktadırlar. Dil sorunu, eğitimsizlik ve gidilen ülkenin sağlık sistemini bilmeme gibi durumlar bu sorunun önde gelen nedenleridir. Türkiye’ye göç etmiş Suriye’lilerin sağlık kuruluşlarından yararlanamamasının nedenlerinin başında olarak da dil bilmeme gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada da, Türkiye’de bulunan Suriye’li kadınların %24, 6’sının sağlık hizmetlerinden hiç faydalanamadığı, kampların dışında yaşayanlarda ise bu oranın %40, 5’e yükseldiği tespit edilmiştir. 6 Kamp dışında olup hizmetlerden yararlanmayanların %16’sı böyle bir haklarının olmadığını düşünmektedirler.
Sağlık hizmetlerini kullanamamanın bir başka sebebi de göçmenlerin sağlık güvencelerinin olmaması ve birçok ülkede ulusal sağlık sistemlerinin, göçmenlere yönelik acil hizmetler dışındaki hizmetleri karşılamamasıdır. Örneğin ABD’de 2012 verilerine göre, ülkede doğmuş ve Latin kökenli olmayan 18 -64 yaş beyaz kadınlarda sağlık güvencesi olmayanların oranı %13, 9 iken, aynı oran Meksika’da doğup ABD’ye göç etmiş olan kadınlarda %54, 6 olarak bulunmuştur. Bu nedenle bir çok ülkede göçmenlerdeki acil hizmetlere başvuru, o ülke vatandaşlarından daha fazla olabilmektedir. Örneğin, acil hizmetlerin herkesin hakkı olduğu, diğer hizmetler için ise sisteme kayıtlı olunmasının gerektiği İspanya’daki bir çalışmada, Kuzey Afrika ve Sahra altı ülkelerden gelen göçmen kadınların, İspanya doğumlulara göre acil bakım hizmetlerine sırasıyla 3. 5 ve 2. 6 kat daha fazla başvurduğu tespit edilmiştir.
Özellikle zorunlu olarak başka ülkelere göç eden mülteci ve sığınmacılar ile ekonomik sıkıntı içerisinde olan göçmenler ilaç temininde zorluklar yaşamaktadır, bu nedenle de ilacını alamayacaklarını ya da bir süre sonra geçebileceğini düşündükleri sorunlar için başvuruda bulunmayabilirler. Türkiye’de bulunan Suriye’li kadınların %41, 4’ünün ilaca erişimde güçlük çektikleri belirlenmiştir. Kampların dışında yaşayanlarda aynı oran %54, 6’ya yükselmektedir. Verilen sağlık hizmetlerinin kullanılamamasındaki diğer bir neden de, özellikle yasal olmayan şekilde başka bir ülkeye gelenlerin, tespit edilmemek için sağlık hizmetlerini (bazen acil olanları bile) kullanmaktan kaçınmalarıdır. Öte yandan, göçmenlerin çeşitli demografik özellikleri de hizmetleri kullanımda etkili olabilmektedir, Örneğin yine İspanya’da özellikle Kuzey Afrika ve Orta-Güney Amerika’dan ve daha çok ekonomik sebeplerle göç etmiş, mülteci statüsünde olmayanlarda yapılan bir çalışmada, göçmenlerde acil servis başvuruları yerleşik topluma göre daha az bulunmuş (RR: 0. 62) ve neden olarak da “sağlıklı göçmen etkisi” gösterilmiştir. Özellikle iş veya eğitim amacıyla bir yere gönüllü olarak göç edenler, genel topluma göre daha genç ve daha sağlıklı bireylerden oluşmaktadır.
Göçmen kadınlarda dikkat edilmesi gereken bir durum da, halihazırda kronik hastalığı varolan bireylerin göç sırasında ya da hemen sonrasında durumlarının daha da kötüleşmesi ihtimalidir. Sürekli almaları gereken bakımın ve ilaçların aksaması, hastalıklarını kontrolden çıkararak onların yaşamlarının tehlikeye girmesine neden olabilir. 2002 -2012 yılları arasında yapılmış 32 çalışmanın değerlendirildiği bir sistematik incelemede, mülteci ve sığınmacılarda en fazla görülen sağlık sorunlarının diş sorunları, başağrısı-migren, boyun-sırt ve omuz ağrısı gibi kas iskelet sistemi sorunları, dermatolojik sorunlar, solunum sistemi ve gastrointestinal rahatsızlıklar olduğu tespit edilmiştir. Türkiye’de Şanlıurfa’daki göçmenlerde yapılan bir çalışmada, kadınların %50’sinde demir eksikliği, %45, 6’sında B 12 eksikliği ve %10, 5’inde folat eksikliği bulunmuş olup, %78, 4’ünde bunlardan en az birinin olduğu tespit edilmiştir. Danimarka’lı gebelerde %4, 9 olan anemi prevalansı, Akdeniz ve Asya kökenli göçmenlerde %20, 0 olarak bulunmuş, Almanya’ya göç edenlerle Alman kadınların karşılaştırıldığı bir çalışmada da Türkiye’den göç etmiş olanlarda perinatal dönemde aneminin dahayüksek oranda olduğu tespit edilmiştir.
Üreme Sağlığı Sorunları Göçmen kadınların karşılaştığı en önemli sorunlar üreme sağlığı ile ilgili olanlardır. Özellikle aile planlaması hizmetlerinden yeterince yararlanamama, buna bağlı gelişen istenmeyen gebelikler ve kürtaj, gebelik ve lohusalık dönemlerindeki izlemlerin yetersizliği, güvenli olmayan ortamlarda gerçekleşen doğumlar gibi nedenlerle üreme sağlığına yönelik sorunlar ve doğum komplikasyonları daha fazla olmakta, maternal ve perinatal mortalite artmaktadır. İstanbul’a diğer şehirlerden göç etmiş kadınlarda yapılan bir çalışmada, gebeliği önleyici yöntem kullanmayanların oranı %46, 7 olarak bulunmuştur ki bu oran, benzer zamanda yapılmış TNSA 2003’de İstanbul genelinde yöntem kullanmadığı saptananların (%23, 9) yaklaşık 2 katıdır. İsviçre’de sığınmacılarda yapılan bir çalışma ise gebeliği önleyici yöntemlerin yetersiz kullanımı nedeniyle, yerel topluma göre 2. 5 kat daha fazla isteyerek düşük vakalarıyla karşılaşıldığı belirtilmiştir.
Hollanda’da sığınmacılarda yapılan bir çalışmada ise maternal dönemdeki genel morbiditenin Hollanda’lı kadınlara göre 4. 5 kat fazla olduğu gösterilmiştir. İsveç’te yapılan değerlendirmelerde gebe göçmen kadınların genellikle ilk tespitlerinin daha geç olduğu ve planlı doğum öncesi bakımları çok az aldıkları tespit edilmiştir. Batı Avrupa ülkelerine göç eden Akdeniz, Doğu ve Orta Avrupalı göçmen kadınlarda, ev sahibi ülke kadınlarına göre erken doğum yapma riski %24, düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski %43, konjenital anomali riski %61 daha fazla bulunmuştur. Perinatal mortalite de %50 daha yüksektir. İtalya’da yapılan bir çalışmada da prematür doğum yapan kadınların oranı İtalyanlarda %6, 2 iken, Afrika’dan göç etmiş olanlarda %20, 7 olarak (OR=3, 54) saptanmıştır. İtalya’da büyük bir hastanenin 5 yıllık verilerinde, göçmen kadınlarda çok düşük ağırlıklı doğum yapma, prematür doğum yapma, sezaryen ve perineal yırtıkların İtalyan kadınlardan daha fazla olduğu tespit edilmiş, Norveç’te yapılan bir çalışmada ise yerleşik kadınlara göre Somali’den göç eden kadınların acil sezaryen riski 1. 81 kat, mekonyum aspirasyonu riski 2. 39 kat, düşük doğum ağırlıklı bebek riski 3. 97 kat daha fazla bulunmuştur.
Cinsel İstismar ve Şiddet Göçmen kadınlara yönelik şiddet ve tecavüz girişimleri nedeniyle kas-iskelet sistemi yaralanmalarından cinsel yolla bulaşan hastalıklara (özellikle HIV, klamidya, sifiliz ve gonore) veya post travmatik stres bozukluğu, anksiyete, depresyon gibi psikolojik etkilere kadar çeşitli sorunlar ortaya çıkabilmektedir ki, özellikle göç yollarında veya kamplarda bu tip olaylarla karşılabilmektedir. Örneğin, Fas’tan İspanya’ya göç eden Sahra altı Afrika’lı kadınların erkek mülteciler, hatta güvenlik güçleri tarafından cinsel istismara uğradığı Sınır Tanımayan Doktorların bir raporunda belirtilmektedir. Orta Amerika’dan Meksika’ya göç ederken sınırlardan geçişi garanti altına almak amacıyla kadınların sınır görevlileri ile ilişkiye girmeleri için erkek mülteciler tarafından zorlandıkları bile ortaya çıkarılmıştır. İsviçre’de yapılan bir çalışmada da, sığınmacı kadınlarda cinsel saldırı ve buna bağlı istenmeyen gebelikler ya da isteyerek düşükler yerleşiklerden daha fazla Bulunmuştur.
Göçlerin Toplum Beslenmesine Etkileri Günümüzde genellikle göçler düşük gelirli yerlerden yüksek gelirli yerlere, tarım toplumlarından sanayi toplumlarına, kırdan kente doğru olmaktadır. Diyetler genellikle yağ ve şekerden zengin, işlenmiş gıdaların hâkim olduğu, posadan fakir, enerjiden zengin hale gelmiştir. Fast-food tarzı yiyeceklerin, şekerden zengin içeceklerin, bol kalorili atıştırmalıkların tüketimi artmıştır. Bu tarz yiyeceklerin ekonomik açıdan ulaşılabilirliği de genellikle daha kolaydır. Kentsel alanlarda meyve ve sebzelerin bulunabilirliğinde genellikle bir sıkıntı yoktur, ama bu yiyeceklere erişimi fiyatlar belirlemektedir. Göç edilen yerdeki yerleşmiş olan bu diyet kültürü zamanla göçmenleri de etkilemektedir. Köken alınan kültür, ev sahibi ülkenin kültürü, maruz kalma derecesi ve süresi, psikolojik faktörler, sosyoekonomik ve demografik faktörler genel olarak göçmenlerdeki beslenme değişikliklerinde etkilidir. Koctürk-Runefors modeli, göçmenlerdeki diyet değişikliğini tartışmak için oldukça faydalıdır. Bu model diyet değişikliğini etkileyen “iki karşıt güç” tanımlar; “kimlik” ve “tat”. Gıdaları da üç ana kategoriye ayırır; “Temel gıda” (tahıl gibi karbonhidrat yönünden zengin besinler), “Tamamlayıcı gıdalar” (et, balık, süt, yumurta, sebze, mercimek) ve “Aksesuar gıdalar” (yağlar, otlar, baharatlar, tatlılar, kuruyemişler, meyveler, içecekler).
Düşük gelirli ülkelerden gelen göçmenlerin çoğunun geleneksel diyetlerinde karbonhidrat açısından zengin temel gıdalar, çoğunlukla tahıllar önemli yer tutarken; yüksek gelirli ülkelere göç ettiklerinde kepekli tahıl tüketiminde azalma buna karşın hamburger, pizza, patates kızartması, cips, kek, bisküvi ve şekerli kahvaltılık tahıllar gibi işlenmiş gıdalarda bol miktarda tüketim gerçekleşmektedir. Yüksek gelirli ülkelerdeki göçmenlerde genellikle balık ve bakliyat alımında azalma ve et alımında artış bildirilmiştir. Kamplarda kalanlaryardımlardan yararlandığı ve gıda dağıtımı yapıldığı için genellikle daha iyi durumdadır. Gıda dağıtımı sırasında hem besin güvencesinin sağlanması hem de gıda güvenliğinin sağlanması çok önemli bir husustur. İklim de gıda dağıtımında göz önünde bulundurulmalıdır; soğuk iklimde daha yüksek kalorili yiyeceklere ihtiyaç duyulacağı, sıcak iklimde ise besinlerin daha çabuk bozulacağı unutulmamalıdır. Besin zehirlenmeleri de kamplarda kalanlar için önemli bir risktir. Besinin yanısıra yemek pişirmek ve saklamak için gerekli araç ve gereçler de (pişirme kabı, yakıt, kibrit, sağlıklı su) sağlanmalıdır. Gıda dağıtımlarında yapılan bir hata da kültürel farklılıkların göz ardı edilmesidir. Kültürel farklılıklar göz önünde bulundurulmadan yapılan gıda dağıtımları gıda israfından başka bir sonuç getirmemektedir.
Çocuklarda beslenme yetersizliğine bağlı olarak gelişen malnütrisyon, sonu ölümlere varan ciddi sonuçlara neden olan bir sağlık sorunudur. Malnutrisyon, çocukların hem yeterli sağlıklı gıdaya ulaşamamaları hem de çevresel ve diğer sağlık sorunları nedeniyle beslenmelerinin bozulması sonucu mülteci çocuklar arasında sıkça karşımıza çıkan bir durumdur. Bebeklerin anne sütü ile emzirilmesi de önemli bir konudur ancak bu her zamankinden daha zordur. Annelerin yaşadıkları ağır travmalar sonucu sütlerinin kesilmesi ya da iyi beslenmedikleri için yeterli süt salgılayamamaları sık görülen bir durumdur. Kızamık, ishalli hastalıklar, akut solunum yolu enfeksiyonları, tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıklar göç edenlerde daha yaygın olarak görülmekte; ekonomik koşulların yetersiz olması, beslenme bozukluğu, kötü hijyen ve yetersiz alt yapı olanakları göç edenlerin bulaşıcı hastalıklara yakalanmalarını kolaylaştırmaktadır.
Kaynaklar 1. İskender GÜN. Göçler ve Çevre Sağlığı. Turkiye Klinikleri J Public Health. Special Topics 2017; 3(1): 9 -13. 2. Rıza ÇITIL, Mücahit EĞRİ. Göçler ve Enfeksiyon Hastalıkları. Turkiye Klinikleri J Public Health-Special Topics 2017; 3(1): 14 -21. 3. Erkay NACAR, Ali ÖZER. Göçlerin Çocuk Sağlığına Etkileri. Turkiye Klinikleri J Public Health-Special Topics 2017; 3(1): 36 -40. 4. Ahmet ÖZTÜRK. Göçlerin Kadın Sağlığına Etkileri. Turkiye Klinikleri J Public Health-Special Topics 2017; 3(1): 41 -8. 5. Arda BORLU, Dilek ENER. Göçlerin Toplum Beslenmesine Etkileri. Turkiye Klinikleri J Public Health-Special Topics 2017; 3(1): 22 -6
Teşekkürler…
- Slides: 28