Sal hipertensin y salud Nombre del presentador Institucin

Sal, hipertensión y salud Nombre del presentador Institución 1

Contenido 2

Hipertensión Es el principal factor de riesgo de muerte y discapacidad 3

Proporción de defunciones atribuibles a los principales factores de riesgo a nivel mundial (2000 de OMS) Presión arterial alta Tabaco Colesterol alto Bajo peso Sexo no seguro Alto IMC Inactividad física Alcohol Polución interna Deficiencia de hierro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Mortalidad atribuible (en millones; total 55. 861. 000) Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002; 360: 1347 -60. 4

Daño del órgano relacionado con hipertensión Enfermedades cerebrovasculares - ataques isquémicos transitorios - accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico - demencia vascular Retinopatía hipertensiva Disfunción ventricular izquierda Enfermedad coronaria - infarto de miocardio - angina de pecho - insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad renal crónica - nefropatía hipertensiva TFG < 60 ml/min/1. 73 m 2) - albuminuria - IRCT/diálisis Arteriopatía periférica - Claudicación intermitente

Presión arterial alta y riesgo cardiovascular • Presión arterial sistólica > 115 mm Hg causa: • Un 50% de todos los accidentes cerebrovasculares y corazón • 60 -70% de los accidentes cerebrovasculares • La hipertensión > 140/90 mm Hg causa: • Insuficiencia cardíaca 50% • ataque cardíaco 25% • insuficiencia renal 20% 6

El riesgo de hipertensión aumenta con la edad Riesgo de hipertensión % 100 Mujeres 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Años de seguimiento 16 18 20 0 Hombres 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Años de seguimiento Riesgos futuros en mujeres y hombres normo-tensos de 65 años JAMA. 2002: Framingham data. 7

El riesgo de muerte por accidente cerebrovascular aumenta con la edad 80 -89 años 70 -79 años 60 -69 años 50 -59 años Presión arterial sistólica (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002; 360: 1903 -13. 8

Factores de riesgo para la hipertensión relacionados con los estilos de vida • • • Elevada ingesta de sal en la dieta Obesidad. Elevado consumo de alcohol. Inactividad física. Tabaco. Consumo inadecuado de frutas y verduras en la dieta. • Consumo inadecuado de productos lácteos. 9

En resumen • • La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo de mortalidad y discapacidad. La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden. La hipertensión es muy prevalente y tiene un elevado impacto sobre el uso de los recursos sanitarios. Los estilos de vida, incluyendo el consumo de sal en la dieta, influyen sobre la presión arterial. 10

Sal, sodio e hipertensión 11

La elevada ingesta de sal en la dieta aumenta las defunciones por accidentes cerebrovasculares en la UE Adapted from Perry IJ et al. J Hum Hypertens. 1992; 6: 23 -25. 12

Una elevada ingesta de sal aumenta el riesgo de muerte 1. 75 Hazard Ratio 1. 50 CHD Death CVD Death All Death High salt intake 1. 25 1. 00 Lower salt intake 0. 75 0. 50 He FJ, Mac. Gregor GA. J Hum Hypertens. 2002; 16: 761 -70. 13

Las organizaciones internacionales científicas y de salud concluyen que un nivele elevado de sal en los alimentos: • aumentan la presión arterial. • es un riesgo para la salud. El informe técnico de OMS/FAO recomienda menos de 5 gr. de sal al día. Nishida C et al. Public Health Nutr. 2003; 7: 245 -50. 14

El consumo excesivo de sal aumenta la presión arterial en investigaciones con animales Ratas Cerdos Ratones Perros Conejos Pollos Babuinos Chimpancés Monos verdes Monos maquisapas Tales estudios proporcionan una información detallada de cómo la sal puede afectar a la presión arterial en cuanto a: • tiempos. • mecanismos de acción. • que esperar en los seres humanos. 15

Los estudios en animales sugieren: • El exceso de sal puede causar un suave y progresivo aumento de la presión arterial. • Con el tiempo, la restricción de la sal no tendrá la capacidad de recuperar completamente la presión arterial a sus niveles originales. • La restricción de sal aguda puede subestimar los efectos acumulados a lo largo de la vida por el consumo de sal. Van Vliet et al, 2006 16

El consumo excesivo de sal aumenta la morbilidad y la mortalidad en los animales Morbilidades • Hipertrofia cardíaca. • Hipertrofia vascular. • Endurecimientos vasculares • Daño renal. • Hiperlipidemia. • Resistencia a insulina. Mortalidad • Encefalopatía hipertensiva. • Accidente cerebrovascular. • Insuficiencia cardíaca. • Muerte prematura. El efecto progresivo (de izquierda a derecha) de la exposición a la sal sobre la hipertrofia del ventrículo izquierdo en ratas sensibles a la sal (fila superior) vs. ratas resistentes a la sal (fila inferior). Fuente: Inoko Am J Physiol. 1994; 267: H 2471 -82. 17

Resumen de los estudios en animales: • La capacidad del exceso de sal para elevar la presión arterial parece ser una característica general en los mamíferos, incluidos los seres humanos. • Los efectos de la sal sobre la presión arterial son complejos, teniendo varios componentes diferenciados: - agudo vs. lento-progresivo; - reversible vs. irreversible. • Son muchos los sistemas individuales y mecanismos que contribuyen al efecto de la sal sobre la presión arterial. 18

Mecanismos renales de la hipertensión sal-dependiente 19

Mecanismos renales de la hipertensión sal-dependiente • Consumo elevado de sal de forma aguda - retención renal de fluidos presión arterial. • Consumo elevado de sal de forma crónica - repone el umbral renal para la excreción de sales menor excreción de sales. - de la resistencia periférica - vasodilatación inferior a lo normal en relación a la carga de sal. Nat. Med. 2008 14: 64 20

Sensibilidad aguda de la presión arterial a sal La sensibilidad a la sal se define por la relación constante entre el consumo de sal y la presión arterial ("relación natriuresis de presión crónica", o "curva funcional renal"). 21

Factores que conducen a la sensibilidad a la sal de la presión arterial • • retraso del crecimiento intrauterino (IUGR) masa renal de baja intensidad ecográfica nefropatía inflamación, traumatismos, etc. anormalidades genéticas agentes exógenos (e. g. DOCA) envejecimiento - excreción de la sal 22

Evidencia científica en seres humanos sobre la relación entre el consumo de sal en los alimentos y la hipertensión 23

Cambios en la presión arterial sistólica (mm. Hg) Menos sal – menor presión arterial sistólica 4 2 0 -2 -4 Normotensos -6 -8 Hipertensos -10 -12 -30 -50 -70 -90 -110 -130 Cambio en la sal en la orina (mmol/24 h) He FJ, Mac. Gregor GA. J Hum Hyptens. 2002; 16: 761 -70. 24

El efecto de la reducción de la sal moderada a más largo plazo en la presión arterial: metanálisis* Criterios de la revisión Cochrane para la inclusión de estudios de sodio en el análisis: • • Asignación aleatoria de sujetos a grupos de tratamiento/referencia. Reducción de >920 mg/día de sodio alimentario. >4 semanas de duración. Ninguna intervención concomitante. Sujetos hipertensos (20 ensayos), mediana de la edad 50 (rango 24 -73) Sujetos normotensos (11 ensayos), mediana de la edad 47 (rango 22 -67) * He FJ, Mac. Gregor GA. Cochrane Database of Syst Rev. 2004; Issue 1. Art. No. : CD 004937. 25

La reducción de la sal en los alimentos redujo la presión arterial en adultos hipertensos • 20 ensayos, 802 individuos • Reducción de la sal en los alimentos en 4, 5 gr/día – desde una línea basal de 7 -11 gr/día a 3, 25– 7, 2 gr/día • Reducción de la presión arterial de 5, 1/2, 7 mm de Hg He FJ, Mac. Gregor GA. Cochrane Database of Syst Rev. 2004; Issue 1. Art. No. : CD 004937. 26

La reducción de la sal en los alimentos reduce la presión arterial en los adultos normotensos • 11 ensayos, 2. 220 sujetos. • Reducción de la sal alimentaria en 4, 25 gr/día – desde una valor basal de 7, 25– 11, 5 gr/día hasta 3, 25– 7, 75 gr/día. • Reducción de la presión arterial de 2, 0/1, 0 mm de Hg. He FJ, Mac. Gregor GA. Cochrane Database of Syst Rev. 2004; Issue 1. Art. No. : CD 004937. 27

Efectos de la reducción de la sal sobre la presión arterial a lo largo del tiempo Obarzanek E et al. Hypertension. 2003; 42: 459 -67. 28

Reducción de la sal como parte de un régimen alimentario saludable Metodología: muestra aleatoria de 412 adultos (diferente estado de presión arterial, grupos raciales, sexos) a: • Régimen alimentario de control - bajo en fruta, verduras y lácteos, contenido en grasa característico del régimen alimentario de los EE. UU. • Régimen alimentario TOQUE - alto en fruta, verduras y contenido lácteo bajos en grasas, contenido en grasas reducido. • Seguir el régimen alimentario durante períodos de 30 días consecutivos en un orden aleatorio a cada uno de los 3 niveles de la sal. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001; 344: 3 -10. 29

Resultados: régimen alimentario y consumo de sal Intervención Cambio en la presión arterial media vs. control (sistólico) Dieta controlada Dieta TOQUE 9 gr/día sal Nivel de control - 6 mm. Hg 6 gr/día sal - 2 mm. Hg - 7 mm. Hg 3 gr/día sal - 7 mm. Hg - 9 mm. Hg DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001; 344: 3 -10. 30

La restricción de la sal reduce la presión arterial en niños y lactantes • Niños (edad media: 13 años) § 42% de reducción de la sal en los alimentos § reducción de la presión arterial de 1, 17/1, 29 mm. Hg • Lactantes (menos de un año) § 54% de reducción de sal en los alimentos § reducción de la presión arterial sistólica Hypertension. 2006; 48: 861 -9. de 2, 47 mm Hg 31

En resumen • Los alimentos con un alto contenido en sal aumentan la presión arterial, que representa un riesgo para la salud. • Un menor consumo de sal reduce la presión arterial. • Otros factores alimentarios también pueden reducir la presión arterial. 32

La importancia de consumir menos sal 33

Ahorros de costos sanitarios en Canadá por la reducción del sodio alimentario Según los resultados de la revisión Cochrane: • Una reducción media del sodio alimentario de 4, 5 gr/día (de 8, 8 gr a 4, 3 gr en Canadá) daría lugar a: - Un 30% menos de hipertensión. – Casi el doble el tratamiento de presión arterial y mayor tasa de control. – Una reducción de los costos de atención de la hipertensión de $430 a $538 millones/año. Can J Cardiol. 2007; 23: 437 -43. 34

El impacto de reducir la presión arterial a través del sodio alimentario • Reducción anual de la incidencia de: – Infarto de miocardio (5%) – Accidentes cerebrovasculares (13%). – Insuficiencia cardíaca (17%). • Reducción de los costos sanitarios asociados con la reducción general prevista del 8, 6% de ECV – $ 1, 7 millones por año en Canadá y $18 millones en los Estados Unidos. Can J Cardiol. 2008; 24: 497 -501. 35

Cambios en la presión arterial diastólica, consumo de sal y muertes debidas a accidentes cerebrovasculares en Finlandia 5600 mg 3360 mg DBP Sal Accidentes cerebrovasculares Karppanen H et al. Progress, Cardiovascular Disease. 2006; 49: 59 -75. 36

Consumo de sal y obesidad • Un alto contenido de sal en los alimentos aumenta la sed y el consumo de líquidos. • Muchos de los líquidos consumidos contienen azúcares simples o alcohol y contribuyen al consumo de calorías. • 20 -30% de las calorías excesivas consumidas por los niños y adolescentes se deben al mayor consumo de bebidas asociado consumo de sal alto. • Por consiguiente los regímenes alimentarios con un alto contenido en sal tienen el potencial de contribuir a la epidemia de obesidad. He FJ et al. Hypertension. 2008; 51: 629 -34. 37

Relación entre el consumo de sal y el consumo de líquidos en niños y adolescentes R=0. 40 p<0. 001 He FJ et al. Hypertension. 2008; 51: 629 -34. 38

Sal y otros efectos sobre la salud • Obesidad y enfermedades relacionadas (ej. diabetes). • Asma. • Cálculos renales. • Osteoporosis. • Cáncer gástrico. 39

¿Cuanta sal necesitamos? 40

Consumo de sal para adultos • En Canadá y Estados Unidos: – Se estima que 3, 25 – 3, 75 gr/día (dependiendo de la edad) son adecuados para la mayoría de los adultos (consumo adecuado (CA)). – 5, 75 gr/día está por encima del límite superior recomendado para la salud (límite superior (LS)). • El informe técnico de la OMS/FAO ha indicado que el consumo alimentario de sal debe ser inferior a 5 gr/día. DRI, IM 2003 41

La prevalencia del consumo excesivo: Lo que comemos en América, NHANES 2001 -2002 42

¿De qué componentes de nuestra dieta procede la sal que consumimos? En regiones donde la mayoría de los alimentos se procesan o se come en restaurantes contenidos naturales en las comidas Sal “escondida”: 77% de comida procesada manufacturada y de restaurantes Sal “consciente”: añadida en la mesa (6%) y cocinando (6%) J Am College of Nutrition. 1991; 10: 383 -93. 43

¿De qué componentes de nuestra dieta procede la sal que consumimos? • En regiones donde la mayoría de los alimentos se preparan y se comen en la casa, es posible que se añadan grandes cantidades de sal en la cocina o en la mesa. 44

El por qué de la sal en nuestra comida • Realza el sabor, la textura y la duración de los alimentos. • La sal y los fosfatos de sodio aumentan capacidad de fijación del agua por los productos cárnicos. • Los snacks con mucha sal ¡te dan sed!. 45

El sabor de la sal: ¿Lo extrañaremos? • Las papilas gustativas se acostumbran a los niveles altos de sal. • A medida que los niveles de sal se reducen gradualmente, las papilas gustativas se adaptan. • En solo unas pocas semanas es posible disfrutar de los alimentos con menos sal y descubrir sabores sutiles. 46

En resumen § En las Américas, la población consume una cantidad excesiva de sal. § Esto puede causar hipertensión, un factor de riesgo de primer orden para muerte y discapacidad. § La solución es reducir la sal en alimentos comercialmente elaborados y promover la alimentación sana. § Tenemos que educar al público y a los pacientes. § Tenemos que proporcionar el liderazgo en nuestras comunidades. § Las perspectivas para el mejoramiento son cautelosamente optimistas. 47

Mensajes clave • La sal alimentaria es un contribuyente importante a la presión arterial alta. • Reduciendo la sal, baja la presión arterial y se previenen las enfermedades cardiovasculares. • El consumo de sal en las Américas supera los niveles recomendados para la salud. 48

Mensajes clave Las políticas para reducir el consumo de sal a nivel poblacional son la medida más eficaz y tienen el potencial de lograr un gran impacto. Los profesionales de la salud pueden desempeñar una función clave educando a personas de todas las edades con respecto a su consumo óptima de sal en los alimentos. 49

Ejemplos de logros sobre la reducción de sal alimentaria • Finland (1970) – Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and hypertension. Prog Cardiovasc Dis 2006; 49: 59– 75; Laatikainen T et al. Sodium in the Finnish diet: 20 -year trends in urinary sodium excretion among the adult population. Eur J Clin Nutr 2006; 60: 965– 70. • UK (1996) – Food Standards Agency • http: //www. food. gov. uk/healthiereating/salt/ – CASH – Consensus Action on Salt and Health • http: //www. actiononsalt. org. uk/ • WASH (2005) –World Action on Salt and Health – http: //www. worldactiononsalt. com/ 50

Iniciativas globales Ø Éxito del WASH aumentando la concientización pública, política y de los fabricantes. Ø Declaración de la Reunión Técnica de la OMS sobre "Reducción del consumo de sal en la población". Ø Convenio de los principales fabricantes mundiales de bebidas y alimentos para reducir la sal en sus productos alimenticios. Ø Día Mundial de la Hipertensión 2009 tema “Sal e Hipertensión” – una campaña mundial masiva para reducir la sal alimenticia mediante una variedad de iniciativas del sector alimentario y participación de otros interesados. 51

Reduciendo el consumo de sal • La mayor repercusión será reducir la sal escondida en los alimentos elaborados • La reducción puede ser lograda por la: – reducción gradual de sal por los fabricantes de alimentos y los restauradores. – una campaña pública sobre los beneficios para la salud de la reducción de la sal. – Aumentar la atención del consumidor a los niveles de sal indicados en las etiquetas alimentarias. 52

Resultados previstos • Aumento del conocimiento de los consumidores sobre los peligros para la salud de niveles elevados de sal alimentaria. • Aumento de la demanda de los consumidores de alimentos bajos en sal. • Aumento del desarrollo de alimentos con menos sal por el sector alimentario. • Aumento del monitoreo gubernamental de sal como un parámetro de salud. • Reducción gradual de la sal para que la mayoría de las personas estén bajo el limite superior (para el 2020). 53

OPS/OMS Prevención de las enfermedades cardiovasculares mediante la reducción de la sal en los alimentos 54

OPS/OMS Prevención de las enfermedades cardiovasculares mediante la reducción de la sal en los alimentos • La OPS ha establecido un grupo de expertos regionales – Líderes internacionales en nutrición y enfermedades crónicas. – Han desarrollado una declaración política. – Con miras a un compromiso de ejecución por los interesados. • ¿Quién está dispuesto a hacer qué? • ¿Qué recursos son necesarios? 55

Metas de política Una disminución gradual y sostenida en el consumo de sal para alcanzar las metas nacionales o internacionales recomendadas, debe ser menos de 5 gr/día/persona para el 2020. Recomendaciones para acción y política • Consistente con los tres pilares para una dieta exitosa de reducción de sal publicada por OMS: reformulación de productos; concientizar al consumidor y campañas educativas; cambios en el entorno para hacer de las alternativas saludables las opciones más fáciles y más asequibles para todas las personas. 56

A los gobiernos nacionales • Buscar el aval para la declaración política de la OPS para la reducción de la sal en los alimentos desde los ministros de salud, agricultura y comercio, los organismos reguladores de alimentos, los líderes de salud pública nacionales, las organizaciones no gubernamentales, la comunidad académica y las industrias alimentarias relevantes. 57

A los gobiernos nacionales • Elaborar programas para la reducción de la sal sostenibles, bien financiados, basados en la evidencia científica integrados en los programas de alimentos, educación sanitaria y nutricionales existentes. Los programas deben ser socialmente inclusivos e incluir los principales grupos socioeconómicos, raciales, culturales, de sexo y de edad y específicamente a niños. Los componentes deben incluir: – Las etiquetas alimentarias estandarizadas que identifiquen fácilmente los alimentos altos y bajos de sal. – Educación de personas incluyendo a los niños acerca de los riesgos para la salud del alto contenido en sal de los alimentos y cómo reducir el consumo de sal como parte de una dieta saludable. 58

A los gobiernos nacionales • Iniciar la colaboración con las industrias domésticas relevantes para establecer metas gradualmente descendentes, con un calendario, para los niveles de sal según las categorías alimentarias, mediante la reglamentación o mediante incentivos económicos o elementos disuasivos con supervisión del gobierno. • Reglamentar o de otro modo promover que las empresas domésticas y multinacionales alimentarias adopten: a) mejor en clase (contenido de sal para coincidir con el más bajo en la categoría específica alimentaria y b) el mejor en el mundo (contenido de sal para coincidir lo mas bajo en una comida especifica producida por otra compañía en el mundo) formulaciones de productos en mercados nacionales. 59

A los gobiernos nacionales • Desarrollar un sistema nacional de vigilancia con notificación regular de los niveles de consumo alimenticio de sal y las principales fuentes de sal alimentaria. Monitoreo del progreso hacia la reducción del consumo establecido por las metas nacionales o internacionales. 60

A los gobiernos nacionales • Revisar las políticas nacionales de fortificación de la sal y las recomendaciones para que estén en concordancia con las recomendaciones sobre el consumo de sal. • Extender el apoyo oficial al Comité del Codex Alimentaríus sobre el etiquetado de los alimentos para la sal/sodio y que esté incluido como un componente obligatorio de las etiquetas nutricionales. • Elaborar marcos legislativos o normativos para poner en práctica las recomendaciones de la OMS en cuanto a la promoción de productos alimenticios y bebidas a los niños. 61

A las organizaciones no gubernamentales, organizaciones de atención de salud, asociaciones de profesionales de la salud, asociaciones de consumidores • Respaldo de la declaración política de la reducción de la sal alimentaria de la OPS. • Educar a sus miembros sobre los riesgos para salud de un alto consumo de sal y cómo se puede reducir. Promover la abogacía. Monitorear y promover presentaciones sobre la sal alimenticia en reuniones nacionales y la publicación de artículos acerca de la reducción de sal. • Promover y abogar en los medios de comunicación sobre la reducción de la sal alimentaria para que llegue al público general, incluyendo a niños y particularmente a mujeres dado a su rol integral en relación a la salud de la familia y la preparación de la comida. 62

A las organizaciones no gubernamentales, organizaciones de atención de salud, asociaciones de profesionales de la salud, asociaciones de consumidores • Diseminar ampliamente bibliografía relevante. • Educar a los políticos y los tomadores de decisiones sobre los beneficios para la salud de disminuir la presión arterial entre los las personas normotensivas e hipertensas, independientemente de la edad. • Políticas y reglamentos que contribuyan a la reducción de la sal alimenticia en la población. • Promover la formación de coaliciones, aumentar la capacidad organizacional para la causa y desarrollar las herramientas de abogacía para promover acciones en la sociedad civil. 63

A las industrias de alimentos • Respaldo de la declaración política sobre la reducción de sal alimenticia en la OPS. • Hacer mejores clases actuales y mejores en el mundo con productos bajos en sal y practicas universales a través de los mercados globales lo antes posible. Hacer disponibles substitutos de sal aprecios razonables. • Calendarios de reformulación de institutos para una reducción gradual y sostenida del contenido de sal de todos los productos alimenticios existentes que contienen sal, comidas de restaurante y prefabricadas para contribuir a alcanzar las metas políticas. Hacer todos los preparados de nuevos productos alimenticios intrínsecamente bajos en sal. • Usar etiquetas alimentarias estandarizadas, claras y fáciles de entender que incluyan información sobre el contenido en sal. • Promover los beneficios para la salud de dietas bajas en sal a todas las personas de las Américas. 64

Para la OPS • Asegurar una comunicación amplia para profesionales de salud y el público en general sobre los efectos del consumo excesivo de sal • Desarrollar un sistema de monitoreo sobre los avances en los países para poder reportar periódicamente los cambios en las políticas y niveles de consumo. • Facilitar el apoyo metodológico a los países miembros sobre el monitoreo de la ingesta de sal. • Desarrollar y apoyar una alianza público privada con campeones en el trabajo para la reducción de la ingesta de sal en la región. • Desarrollar un “caja de herramientas” con materiales educativos, protocolos y materiales de apoyo para facilitar el avance de las iniciativas nacionales. 65

Para la OPS • Desarrollar y diseminar guías para el manejo de conflictos de interés para apoyar a las organizaciones de salud y científicas de la región en sus interacciones con la industria de alimentos. • Fomentar la investigación sobre los efectos económicos y sanitarios de niveles elevados de sal alimentaria en los países y sub-regiones. • Ayudar a los Estados Miembros a revisar los programas nacionales y subregionales de fortificación para ser consiente con los esfuerzos de reducir la sal en los alimentos. 66

Para la OPS • Colaborar con FAO, UNICEF, el Codex Alimentarias y otros cuerpos de las Naciones Unidas para lograr un método uniforme y coordinado de reducción de sal alimentaria. • Educar a los políticos y los tomadores de decisiones en los beneficios para la salud de bajar presión arterial entre los normotensivos y personas hipertensas, independientemente de la edad. • Abogar por el desarrollo de políticas y reglamentos que contribuyan a la reducción en toda la población del consumo de sal alimentaria. 67

Recursos existentes • • • www. lowersodium. ca www. sodium 101. ca Hypertension website www. hypertension. ca Consensus Action on Salt & Health (CASH) www. actiononsalt. org. uk World Action on Salt &Health (WASH) www. worldactiononsalt. com/ World Health Organization (WHO) www. who. int/dietphysicalactivity/reducingsalt/en Organización Panamericana de la salud (OPS) www. paho. org/reduccionsal 68