sade mental em contexto de apresentaes mdicas em

saúde mental em contexto de apresentações médicas em geral Paul Salkovskis @psalkovskis Professor de Psicologia Clínica e Ciência Aplicada Doctorate Departamento de Psicologia, Universidade de Bath Tratamento Ansiedade e Relacionados Diretor do Programa Bath Clinical Psychology Diretor, SW Centro de Especializado para Problemas

Por que tentar generalizar a AD para SMI? Está tanto na teoria quanto nos dados!

Pacientes com Dor Crônica, Não. Pacientes com Dor Crônica e Controles Saudáveis AD alta (hip) AD baixa AD alta Pacientes Controles com dor saudáveis crônica Não pacientes com dor

DSM 5 Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados Transtorno de Sintomas Somáticos Transtorno de Ansiedade de Doença Transtorno Conversivo (Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais) Fatores Psicológicos que Afetam Outras Condições Médicas Transtorno Factício Outros Transtornos de Sintomas Somáticos e Transtorno Relacionado Especificado Outros Transtornos de Sintomas Somáticos e Transtorno Relacionado Não-Especificado

Ansiedade de Doença: Fenomenologia Fenomenologi Principais características clínicas de Ansiedade de Doença: Interpretação errada do significado dos sintomas Interpretação errada do significado de informações médicas (de profissionais da saúde e da mídia) Busca por garantias/tranquilização de profissionais da saúde; por vezes, bastante extrema A garantia/tranquilização pode ser sutil ou despercebida Pacientes capazes de extrair não só uma garantia, mas também múltiplas (dispendiosas) referências e investigações desnecessárias Se diferencia de pânico no (a) foco do sintoma (autonomia VS menos autonomia), (b) tempo e curso dos resultados

SMI e Condições de Longo Prazo DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) Doenças Cardíacas Diabetes Lesão Cerebral Esclerose Múltipla Sobreviventes do Câncer etc etc……….

Condições crônicas Uma proporção substancial de pessoas na comunidade com depressão e transtornos de ansiedade também têm uma condição física de saúde crônica (problemas cardiovasculares, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, diabetes, etc. ). Em média, o tratamento/administração do problema físico de saúde desses indivíduos custa 50% a mais do que para pessoas com problemas físicos comparáveis, mas que não têm depressão e transtornos de ansiedade. Um número substancial de ensaios clínicos demonstraram que tratar com sucesso o problema de saúde mental reduz o custo do tratamento de problemas físicos o suficiente para pagar pelos custos de tratamentos de saúde mental

Custos de SMI Uma metanálise realizada por Alexander Konnopka et al, 2012 Psychother Psychosom. Cinco Estudos de Custo de Doença verificou um excesso anual de custos com cuidados médicos de pacientes com somatizações entre 432 e 5, 353 USD em valores de 2006. Custos indiretos foram estimados por apenas um estudo e somaram por volta de 18, 000 USD por ano.

Problemas psicológicos apresentados em ambientes médicos com elementos somáticos: tratamentos padrão com graus variáveis de adaptação. Ataque de Pânico (grande amplitude de sintomas de ansiedade) Depressão (fadiga e retraimento) TOC (intestino, problemas de pele) Fobia Social (ruborização, um pouco de IBS) Ansiedade de Doença, Fobia de Doença Fobias específicas (sangue, agulhas) Transtorno de somatização (“adoentado”) Sintomas histéricos

SMI e Ansiedade de Doença

Porcentagem que Fecha Critérios para Clusters de SMI 16 14 14 14 12 10. 5 10 8 6 5. 5 5 4 3 2 2 0 Sleep Sono Pain Dor Ginecológico Chronic Fadiga Fatigue crônica Gastro Cardiac Cardíaco Neuro Gynae

Porcentagem de Clusters de SMI Por Pessoa 80 72. 3 70 60 50 40 30 20 14. 2 7. 5 10 3. 6 0. 7000000 001 0. 3 1. 5 0 0 1 2 3 4 Número de Clusters de SMI 5 6

Porcentagem que Atinge Ponto de Corte para Medidas de Perturbação Psicológica 25 20 19. 5 15. 6 15 10 7. 3 5 0 PHQ-9 Depression Depressão PHQ-9 Doença GAD-7 Ansiedade GAD-7 Anxiety SHAI Ansiedade SHAI Health Anxietyde

Porcentagem que Atinge Ponto de Corte para Medidas de Perturbação Psicológica 80 75. 2 70 60 50 40 30 20 10. 6 10 3. 6 0 0 1 2 3 Número de Medidas de Perturbação Psicológica Atingindo Ponto de Corte

Porcentagem de pessoas com SMI/Perturbação Psicológica 70 62. 2 60 50 40 30 20 13 10 14. 7 10. 1 0 No. Sem MUS, Psychological SMI, No sem Perturbação MUS and. SMI e Psychological Perturbação. Distress. Psychological Distress, No MUS Psychological Distress Perturbação Psicológica

Disposição para se dedicar ao tratamento Daqueles com problemas psicológicos, mas sem SMI, 26 de 41 (63, 4%) disseram que aceitariam tratamento psicológico Daqueles que tinham tanto SMI quanto problemas psicológicos, 55 de 73 (75, 3%) disseram que aceitariam indicação para tratamento psicológico

Juntando as pontas… De toda a amostra, 9% das pessoas: Fechou critério para pelo menos um cluster de SMI Fechou critério para ao menos uma medida de perturbação psicológica Disse que aceitaria tratamento psicológico se fosse oferecido

Boa notícia, Má notícia! Há tratamentos efetivos, especialmente a TCC, para a maioria dos SMI Eles tendem a ser específicos e de difícil generalização em termos de treinamento e aplicação, dessa forma, caros e difíceis de disseminar. Ansiedade de doença é um dos principais componentes dos SMI, e é especialmente responsivo ao tratamento. Há excelente evidência de generalização da ansiedade de doença pura para AD em contexto de problemas médicos. Alguns SMI não simplesmente Focados na Ansiedade (ex: . CFS, PMS) Abordagens transdiagnósticas foram desenvolvidas em

Sintomas Medicamente Inexplicáveis: Envelope transdiagnóstico e variações modulares Modelo Central da Ansiedade de Doença ligado a componentes depressivos Variações de acordo com as configurações sintomáticas específicas

TCC transdiagnóstica/modular para SMI Rastreio e Triagem Envolvimento (duas vias) Avaliação e escolha do modelo Comunicação com GPs , se apropriado Avaliação conversiva para a formulação da manutenção Estabelecimento de metas Compreensão compartilhada e socialização do modelo Técnicas de discussão integradas com experimentos comportamentais Outros transdiagnósticos como Relaxamento Aplicado, se necessário Módulos específicos aos clusters de SMI, se adequado Atenção específica às questões de consultas médicas Consolidação e generalização

O modelo cognitivo geral da persistência de emoções negativas e transtornos afetivos Ruminação interpessoa Evitação/retraimento Eventos e Situações Reações: “comportamento motivado Vieses de memória Pensamento negativo Humor negativo (ans, dep) Reações: Fisiológicas

Condições de Longo Prazo Como elas se encaixam? Problemas de Saúde Mental Interação de fatores psicológicos com a própria CLP

Estudo de Hayter e Salkovskis (2016) Pacientes consecutivos com diagnóstico definitivo de EM Remitente Recorrente (EMRR) recrutados de uma clínica ambulatorial especializada em neurologia para EM no Sudeste da Inglaterra (Sudeste de Londres, Kent e East Sussex). n=84 25% tinham níveis clínicos de ansiedade de doença (c. f <1%) 21 dos mais e 21 dos menos ansiosos participaram da próxima etapa do estudo, Participantes controle saudáveis (CS) foram recrutados da comunidade se eles se assemelhassem à amostra de pacientes com EMRR em termos de idade, gênero e

Medidas HAI modificado (Salkovskis e Rimes, 2002) A Escala de Incapacidade Neurológica de Guys (GNDS; Sharrack & Hughes, 1999) Ìndice de Qualidade de Vida (QLI; Ferrans & Powers, 1992) A Tarefa de Interpretação de Sintomas modificada (The Symptom Interpretation Task (SIT) modificada de Robbins & Kirmayer, 1991)

Testes cognitivos e de tolerância Função Executiva: O Teste de Brixton de Antecipação Espacial (Brixton; Burgess & Shallice, 1997) Velocidade de processamento da informação e memória episódica: O Symbol Digit Modality Test (SDMT; Smith, 1982). O SDMT tem sido recomendado como a ferramenta mais sensível de rastreamento de disfunções cognitivas em pacientes com EM (Strober, Englert, Munschauer, Weinstock-Guttman, Rao, Benedict, 2009) Dinamômetro de mão (handgrip) utilizado como

Avaliação pós tarefa Avaliação de desempenho Preocupação sobre desempenho percebido Atribuição do desempenho à EM

Qo. L em EMRR Grande ansiedade de doença, EMRR ansiedade de cdoença baixa e controles saudáveis 0 5 QLI 0 5 0 EM: health baixa MS: Low anxiety ansiedade de doença EM: altahealth Controles MS: High Healthy controls anxiety ansiedade saudáveis de doença QLI (GDNS adj)

Desempenho 60 50 40 30 SDMT Brixton Handgrip 20 10 0 EM: Ans de doença baixa EM: Ans de doença alta Controles saudáveis

Avaliação de Desempenho 10 5 0 -5 SDMT Brixton Handgrip -10 -15 -20 -25 EM: Ans de doença baixa EM: Ans de doença alta Controles saudáveis

Implicações Pessoas com ESRR combinado com ansiedade de doença têm uma maior sensação de prejuízo e Qo. L mais pobre. O tratamento de ansiedade de doença pode melhorar isso, resultando em Qo. L melhor e prejuízo subjetivo diminuido. Questões similares provavelmente se aplicam para outros SMI e CLP

Generalisando…. Doensa de Parkingson Prejuízo Cognitivo Leve Oncologia

176 pacientes avaliados para eligibilidade 96 pacientes foram excluídos. · 91 não cumpriram critérios de inclusão. · 5 se recusaram a participar. 80 pacientes distribuídos aleatoriamente(1: 2: 1) 20 pacientes direcionados para TCC 19 pacientes em análise no follow up · 1 paciente perdido para o follow up 40 pacientes direcionados à lista de espera · 4 pacientes excluídos pósrandomização 1 · 3 pacientes recusaram na randomização para tratamento após a lista de espera · 1 paciente com melhora na lista de espera 16 pacientes randomizados para TCC · 2 pacientes se recusaram a aceitar tratamento · 1 paciente desistiu 13 pacientes em análise no follow up 20 pacientes direcionados para SPP · 3 Pacientes recusaram direcionamento · 2 Pacientes desistiram 16 pacientes randomizados para SPP · 1 pacientes recusaram tratamento · 1 paciente desistiu 13 pacientes em análise no follow up · 1 paciente perdido para o follow up 14 pacientes em análise no follow up · 1 paciente perdido para o follow up

Análise de conteúdo da terapia Número médio de intervenções por CBT SPP Experimentos comportamentais 0. 6 0 Direcion. da atividade da sessão 7. 8 0 Oferecendo um modelo teórico 3. 4 0 Discussões teóricas 36. 6 0 Interpretação 0 1. 0 Esclarecimento/confronto 0. 4 10. 9 Confirmação 0 3. 1 Estímulo para funcionar 0. 2 3. 5 Tranquilização/reasseguramento 0 0. 25 Mann-Whitney 0. 016 0. 001 0. 035 0. 003 0. 002 0. 004 0. 243

Quantos desistiram e quantos completaram TCC Completaram Desistiram Não aceitaram (N=36) 33(92%) 1 (2, 8%) 2 (5. 6%) SPP(N=36) 29(81%) 1. 86 0. 173 3 (8. 3%) 1. 06 0. 303 4 (11. 1%) 0. 73 0. 394

Inventário de Ansiedade de Doença Estudo do tratamento da AD: TCC , Terapia Psicodinâmica e Lista de Espera TCC PSD LE Inicial Fim do Trt 4 m 12 m

Inventário de Ansiedade de Beck Estudo do tratamento da AD: TCC , Terapia Psicodinâmica e Lista de Espera TCC PSD LE Inicial Fim do Trt 4 m 12 m

Modelo CHAMP Ensaio pragmático controlado randomizado com braços paralelos e randomização aproximadamente igual de pacientes elegíveis para um grupo de tratamento ativo de 5 -10 sessões de terapia cognitivo-comportamental ou para um grupo controle (TAU aumentado). Pacientes identificados por rastreamento em clínicas hospitalares. Terapeutas não treinados (em TCC) Treinamento de quatro dias Supervisão (ao vivo)

Champ: Amostragem Pacientes frequentando clínicas médicas de cardiologia, gastroenterologia, neurologia e pneumologia. 107 consultores concordaram em colaborar com o estudo e permitir que seus pacientes fossem abordados Distribuição aleatória: TCC AD n=219; Tratamento padrão n=225 ITT

Delineamento Durante a avaliação da linha de base, uma entrevista para explicar sobre a natureza da ansiedade de doença será dada; essa será a única intervenção específica no grupo controle, mas há evidências de que isso, por si só, já é benéfico. Resultados Co-Primários; ADI, como resultado clínico, comparação Econômica, incluindo custos de tratamento e supervisão. Reforçado pela economia da saúde em uma base de equivalência. (Excede a força

Mudança Principal no escore do IAD CHAMP resultados para 5 anos

Probabilidade TCC-AD mais custo-efetiva Disposição para pagar por unidade no IAD

Total costs CBT (n=172) Mean SD CCBT-HA 422 308 Stnd Care Mean Isso se difference (n=170) pagará? Mean SD 0 0 422 Service provided accom Hospital services 135 1025 236 1640 -101 3947 5584 4223 6353 -277 892 1640 -117 2377 4487 -339 Sim, deverá Community se 774 1153 pagar. services Medication Total 2037 2761 7314 Estatisticamente não equivalente 7430 7727 8971 -413 Estatisticamente não diferente 95% CI p Intervenção de baixo custo Custos notavelmente mais baixos no grupo de TCC [-1758 to 1446] 0. 848