S Y T TPHCM BNH VIN A KHOA

SỞ Y TẾ TPHCM BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỦ ĐỨC BỆNH: HEN PHẾ QUẢN DS LÊ HUY THÔNG BSCK 2 NGUYỄN PT NHẬT PHƯƠNG GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LỚP C 2 K 45 TỔ 5 NHÓM 9 SINH VIÊN THỰC TẬP NGUYỄN THỊ BÍCH TUYỀN (TT) ĐẶNG THỊ NHANH LÊ VĂN THU TRẦN ANH TUẤN THÁI LÝ NHỰT THANH PHẠM THỊ THU HƯƠNG NGUYỄN THỊ HẰNG NGUYỄN THỊ LÙN

PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN BUỒNG KHÁM BỆNH: PHÒNG KHÁM Thông tin khách quan: 1. Họ và tên: Lý Tuấn K 2. Sinh năm: 12/12/2007 3. Giới tính: Nam 4. Nghề nghiệp: Nhỏ 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: 22/3/11 Đường số 7, KP 3, Phường Linh Trung, Quận Thủ Đức, TPHCM

LÝ DO VÀO BỆNH Họ và tên người nhà: Nguyễn Thị Huệ (Mẹ) Bệnh nhân đến khám bệnh lúc 10 h 00 ngày 07/04/2012 *Lý do vào viện: sốt, ho vào ngày thứ N 2 của bệnh *Quá trình bệnh lý: Bệnh 2 ngày bệnh nhân sốt cao, ho, thở nhanh, khò khè khám cấp cứu vào viện *Tiền sử bệnh: Nằm điều trị tại bệnh viện ĐKKV Thủ Đức 2 lần

Thông tin chủ quan *Sinh hiệu: Mạch 160 lần/phút Nhiệt độ: 38, 5 độC Huyết áp: 10, 5/7, 5 m. Hg Cân nặng: 19 kg Nhịp thở: 54 lần/phút *Toàn thân: Tỉnh, niêm hồng Thở nhanh, nhẹ *Các cơ quan: Bình thường

Hình ảnh phế quản bình thường (trên) và phế quản bị co thắt (dưới).

KHI VÀO KHOA *Bệnh chính: viêm phế quản dạng suyễn *Bệnh kèm: sốt *Phân biệt: Suyễn bội nhiễm HƯỚNG ĐIỀU TRỊ *Giảm sốt *Điều trị: Triệu chứng

CHẨN ĐOÁN Viêm phế quản dạng suyễn CHẨN ĐOÁN KHÁC Suyễn bội nhiễm ØTYTXIM 100 mg 1 ngày × 3 lần Salbutamol 2 mg 1 viên × 3 lần Hapacol 150 mg 2 gói × 2 lần Pectol 2 mg 1 ngày × 3 lần ØVentolin 5 mg/3 phút 2/3 ống × 3 lần Phun Khí Dung (xông)

TỔNG KẾT BỆNH ÁN 1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: Ho, khò khè, phổi ram 2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: CT máu, Xquang phổi BC 14600/mm 3 HCT 384 % TC 324000/mm 3 Xquang Phổi Hình ảnh tim, phổi bình thường 3. Phương pháp điều trị: Kháng sinh Triệu chứng 4. Tinh thần người bệnh ra viện: Ổn, xin về 5. Hướng điều trị và các chế độ: Tái khám

XIN CH N THÀNH CẢM ƠN