S NSPDU S NT DR YASEMN ZTRK KT

S İNSİPİDU S İNT. DR. YASEMİN ÖZTÜRK KTÜ TIP FAKULTESİ AİLE HEKİMLİĞİ STAJI 07. . 03. 2018

ARKA HİPOFİZ HORMONLARI Arka hipofizden (nörohipofiz) peptid yapılı iki hormon sentezlenir. Bunlardan biri antidiüretik ve vazokonstriktör etkili vazopresin ya da antidiüretik hormon (ADH) ve diğeri de uterus düz kaslarında ve meme bezlerinde vazokonstriktör etkili oksitosin’dir. Depolandıkları veziküllerde vazopresin nörofizin I ve oksitosin de nörofizin I adı verilen spesifik proteinlerine bağlı olarak bulunurlar

ADH FİZYOLOJİSİ o. ADH hormonu yapımı ve salgılanması ön hipotalamusta yer alan supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerde bulunan nöronların kontrolü altındadır ADH önce proprossefizin denilen bir öncü şeklinde nörosellüler granüllerde paketlenir. o. Mikro veziküllerde depolanır, nörohipofizyal nöronların depolarizasyonu ile salınır o. Plazma ozmolalitesi ve ADH derişimi arasında doğrusal bir ilişki vardır ve ozmolalitedeki her %1’lik artış için ADH düzeyi 1 pg/ml yükselir.

Diabetes insipidus Nefrojenik Santral

Santral Diabetes İnsipidus (Nörojenik Dİ, Hipotalamik Dİ, Vazopressine duyarlı Dİ) Nörohipofiz sisteminin su metabolizmasını kontrol etmek için yeterince AVP salgılayamaması sonucu ortaya çıkar. Hipotonik poliüri ile karakterize olup, sıvı alımı kısıtlansa bile idrar ozmolalitesi 300 m. Osm/ kg H 2 O nun altındadır. Serum Na düzeyi ve serum ozmolalitesi artmıştır

Santral DI nedenleri PİTUİTER GENETİK KONJENİTAL MALFORMASYONLAR EDİNSEL Otozomal dominant (VP-nörofizin gen) resesif (VP-nörofizin gen) Orta hat kraniyofasial Holoprosensefali Hipofiz hipogenezi bozukluklar Travma Neoplasmlar(kraniyofarenjioma, disgerminoma, meningiom a Granülomalar Enfeksiyonlar İnflamatuar- lenfositik infundibulonörohipofizitis Vasküler idiyopatik Clinical disorders of the posterior pituitary In Pediatric Endocrinology

Nefrojenik Diabetes İnsipidus ADH’ ye periferik cevapsızlık vardır. Sporadik, ailevi, X’ e bağlı resessif vakalar görülebilir. Hastaların V 2 reseptörlerinin fonksiyonlarında eksiklik vardır. Vazopressine böbrek cevabı için, reseptörün bağlanması, G proteini- reseptör bileşiminin aktivasyonu, su kanalları oluşumu ve fonksiyonu gereklidir. Yüksek ADH düzeyine karşın böbreklerin ADH’ya yanıt verme yeteneğinin kaybolması renal Dİ’ye yol açar.

Nefrojenik Dİ Genetik X-bağlı res (AVPV 2 res) Otozomal res (aquaporin-2) Otozomal dominant (aquaporin-2) Edinsel İlaçlar Lityum Foscarnet Demeclocycline diğerleri Metabolik Hiperglisemi Hiperkalsemi Hipokalemi Protein malnütrisyonu Renal KBY İskemik hasar Bozulmuş medüller fonksiyon Çıkış yolu obsturk.

Primer polidipsi Dıabetes inspidusun ayırıcı tanılarından biri primer polidipsidir. A-dürtüsel(kompulsif) alışkanlığa bağlı B-psikolojik C- veya sorunlarla birlikte hipotalamik hasar veya işlev bozukluğuna ikincil olabilir.

Klinik Bulguların çıktığı yaş ve etyolojik nedene göre değişebilir. Başlıca bulgular; artan susama hissi ve polidipsi, poliüri (idrar miktarı >3 litre/24 saat)dir. İdrar miktarı günlük 20 litreye ulaşabilir. Diğer semptomlar baş dönmesi, zayıflık, noktüri, yorgunluk ve dehidratasyon belirtileri (ateş, kuru cilt ve mukus membranları, kilo kaybı, zayıf cilt turgoru). Sağ atriyum ve pulmoner arter oklüzyon basınçlarında azalma, değişen bilinç düzeyi, hipotansiyon ve taşikardi oluşabilir. Küçük çocuklarda ciddi dehidratasyon, kusma, kabızlık, ateş, huzursuzluk, uyku bozuklukları, büyümenin gecikmesi görülebilir. Mental geriliğe, tekrarlanan ve tanınmayan dehidratasyon neden olabilir.

Hipotalamik patolojisi olmayan hasta su kaybını oral alımı artırarak genellikle karşılar, böylece dehidratasyon bulguları ortaya çıkmaz. Ancak susama merkezi disfonksiyonu olanlar, yaşlılar ve çocuklar yeterli su alımını sağlayamazlar, sonuç olarak dehidratasyon ve hipernatremi ortaya çıkar. Önlem alınmazsa letarji, mental durumda değişiklikler, konvulziyonlar görülebilir. Dehidratasyonun ilerlemesi durumunda intravaskuler volümün azalması dural venler ve sinuslerde traksiyona dolayısıyla intrakraniyal hemorajiye neden olabilir. Gebelikte Dİ varlığı yeterli tedavi sağlanamazsa oligohidramniyos, preeklampsi ve hepatik disfonksiyona sebep olabilir

Tanı için, öncelikle 24 saat boyunca idrar miktarı tayini yapılmalıdır. Poliüriye sebep olan primer polidipsi ve osmotik diürez nedenleri (hiperglisemi, hiperkalsemi, renal hastalıklar gibi) dışlanmalıdır. Hasta sabah aç iken plazma ve idrar osmolalitesi, glukoz, kalsiyum, bikarbonat düzeyi ve tam idrar tayini yapılır. Susuzluk (su kısıtlama) testi: Primer polidipsi ile diabetes ınspidus ayrıcı tanısını yapar. Hasta 8 saat süre ile susuz bırakılır idrar dansitesi < 1008 ve idrar osmolaritesi < 300 mosm ise DI vardır. Yani İdrar dansitesi su kısıtlama ile artıyorsa psikojen su içmedir. Bu test ile su kısıtlamasını takiben uygulanan Desmopressin’e alınan cevap değerlendirilir. AVP Testi: İntranazal vazopressin verilir. İdrar dansitesi ve osmolaritesi artar ise santral DI, artmazsa nefrojenik DI’dur.

DI ayırıcı tanı AVP testi Yanıt var Δ idrar Osm > %50 Yanıt yok Δ idrar Osm < %50 Santral DI Nefrojenik DI

Tedavi Santral Diabetes İnsipidusun Tedavisi Hafif Dİ ilaç tedavisi gerektirmeksizin, yeterli su alımıyla izlenebilir. Ancak komplet DI olan vakalarda medikal tedavi gerekir. Tedavide Desmopressin verilir. İlaca cevabı değerlendirmek için en iyi yol ilaç alımını takiben çıkardığı idrar miktarını hastanın ölçmesidir. Nefrojenık Diabetes İnspidus Tedavisi ise edinsel nedenlerde altta yatan nedenin eliminasyonu Konjenital nedenlerde; amac buyume icin yeterli kalorinin sağlanması – dehidratasyondan kacınma Yuksek kalori icerikli beslenme İlac tedavisi olarak: Karbamazepin, Klofibrat, Klorpropamıd, Tiazıd, İndometazın ve Amilorid kullanılır.

Kaynaklar Lindholm J. Diabetes insipidus: historical aspects. Pituitary. 2004; 7(1): 33– 38. [Pub. Med] Verbalis JG. Diabetes insipidus. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders. 2003; 4(2): 177– 185. [Pub. Med] Maghnie M, Cosi G, Genovese E, et al. Central diabetes insipidus in children and young adults. The New England Journal of Medicine. 2000; 343(14): 998– 1007. [Pub. Med] Google Görseller Yap HY, Tashima CK, Blumenschein GR, Eckles N. Diabetes insipidus and breast cancer. Archives of Internal Medicine. 1979; 139(9): 1009– 1011. [Pub. Med]

TEŞEKKÜRLER