S NGELE FIZIOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDOCOAGULANT Echilibrul fluidocoagulant procesul

S NGELE

FIZIOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Echilibrul fluido-coagulant = procesul de menţinere a fluidităţii sângelui - 2 procese antagonice ¡ Hemostaza = procesul care asigură oprirea hemoragiilor ca urmare a distrucţiei/injuriei peretelui capilar prin formarea unei reţele de fibrină. Hemostaza primara (timp vasculo-plachetar) Hemostaza secundară (coagularea) ¡ Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatică a retelei de fibrină.

Factor tisular XII -> XII a XI XI a VII FT-VIIa IX Timp vascular VIIIa IXa X t -PA Va Xa V Plasminogen II Fibrinogen u -PA Plasmina IIa Fibrina Timp plachetar PDF HEMOSTAZA PRIMARA HEMOSTAZA SECUNDARA FIBRINOLIZA

Hemostaza fiziologică - 2 caracteristici: - 2 timpi este efectivă numai in vivo opreşte numai hemoragiile vaselor mici.

Leziune perete vascular Vasoconstricţie Aderare Agregare tr. Coagulare Dop trombocitar Reducerea pierderilor de sânge Formarea reţelei de fibrină Cheag stabil

HEMOSTAZA PRIMARĂ (TIMPUL VASCULO-PLACHETAR) = succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a sângerării, permiţând realizarea condiţiilor necesare formării cheagului definitiv. I. TIMPUL VASCULAR II. TIMPUL PLACHETAR

HEMOSTAZA PRIMARĂ (TIMPUL VASCULO-PLACHETAR) I. TIMPUL VASCULAR - determinat de leziunea peretelui capilar. Normal: perete vascular integru Patologic: leziunea peretelui vascular Vasoconstricţie localizată la nivel arteriole sfinctere precapilare

I. TIMPUL VASCULAR Consecinţe: Consecinţe 1. reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea consecutivă a pierderilor sanguine 2. favorizarea aderării trombocitelor la nivelul structurilor subendoteliale expuse în urma denudării 3. permite acumularea precursorilor de coagulare activaţi la locul de formare a agregatului trombocitar => favorizarea hemostazei secundare. Vasoconstricţia poate asigură hemostaza în vasele mici.

I. TIMPUL VASCULAR Mecanisme ¡ ¡ ¡ mecanism miogen: leziunea determină direct contracţia fibrelor musculare interesate mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegumente. mecanism umoral cu participarea - amine vasoactive (serotonina din plachete şi catecolaminele din atmosfera periplachetară) - derivaţi ai acidului arahidonic (Tx. A 2 sintetizat de trombocite) mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivaţi din endoteliu eliberaţi în urma leziunii CE; ex. endotelina

I. TIMPUL VASCULAR 3. REFLEX DE AXON 2. MECANISM REFLEX SIMPATIC 1. MECANISM MIOGEN 5. FACTORI ELIBERATI DE ENDOTELIUL LEZAT 4. MECANISM UMORAL

II. TIMPUL PLACHETAR Normal: trombocitele nu aderă la endoteliul intact deoarece: - CE formează o suprafaţă neudabilă; - trombocitele nu sunt activate. Intervenţia trombocitelor presupune: 1. distrugerea CE expunerea structurilor subendoteliale (fibre colagen, elastină) 2. activarea trombocitelor = modificări funcţionale, biochimice şi structurale → "inductori": -slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina -puternici: trombina, tripsina -foarte puternici: colagen, virusuri, complexe Ag-Ac.

II. TIMPUL PLACHETAR - etape Aderarea plachetelor = fixarea trombocitelor la structuri subendoteliale strat monocelular. 1. Mecanism: - fenomen electrostatic: plachetele încărcate sunt atrase de sarcinile ale moleculelor de colagen; - fenomen chimico-enzimatic: prin GP de pe membrana trombocitară care se leagă de factorul von Willebrand fixat pe endoteliu. Consecinţe: ¡ mărirea volumului plachetar (swelling ) ¡ modificări conformaţionale: pierderea formei de disc + pseudopode ¡ modificări enzimatice => formare de PG şi Tx. A 2, care excită aparatul contractil al plachetei => REACTIA ELIBERARE I = expulzarea conţinutului corpilor denşi: ADP, Ca 2+, serotonină, PG, Tx. A 2

Normal Direcţie flux sanguin

Aderare Eliberarea constituenţilor din granulele trombocitare

II. TIMPUL PLACHETAR - etape 2. Agregarea trombocitelor = fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx) Mecanism - activarea trombocitelor expunerea GP care funcţionează ca receptori pentru proteine adezive (ex. fibrinogen, factor von Willebrand) agregarea plachetelor activate. - de plachetele aderate initial se fixează noi straturi de plachete agregat trombocitar - Iniţial: agregare reversibilă ( inductori moderaţi) - Ulterior: agregare ireversibilă ( inductori puternici)

Aderare Agregare Directie flux sanguin

Celulele lezate eliberează tromboplastină coagulare prin mecanism extrinsec mici cantităţi de trombină permeabilitatea membranei trombocitare pătrunderea Ca 2+ plasmatic + activarea ATP-azei trombocitare REACTIA DE ELIBERARE II = expulzarea conţinutului granulelor, lizozomilor eliberarea trombosteninei. Metamorfoza vascoasa

II. TIMPUL PLACHETAR - etape 3. Metamorfoza vâscoasă = fenomen de transformare trombocitară, cu distrugerea ireversibilă a membranelor celulare (produsă de enzimele lizozomale) şi eliberarea tuturor constituenţilor trombocitari masă de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen = trombus (dop)alb trombocitar temporar Un număr mic de trombocite agregate rămân nedistruse şi vor interveni în retracţia cheagului.

II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ (COAGULAREA) - realizează hemostaza permanentă = modificare a stării fizice a sângelui care trece din stare lichidă în stare de gel - implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă, cu participarea factorilor plasmatici ai coagulării sângelui. În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine : ¡ plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării) ¡ tisulară (tromboplastina tisulară) ¡ plachetară (factorii plachetari)

FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII XIII

FACTORII PLASMATICI AI COAGULARII - GRUPE: Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activaţi prin contactul cu structurile subendoteliale expuse în urma leziunii peretelui Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activaţi de mici cantităţi de trombină. !!Acţiunea prelungită a trombinei inactivarea lor Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori sintetizaţi la nivel hepatic în prezenţa vit. K. • Caracteristica principală: pot lega Ca 2+, capacitate dată de prezenţa acidului -carboxi-glutamic. • În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament cu antivitamine K) sunt sintetizaţi în formă inactivă ( resturile de acid glutamic necarboxilate în poziţia ). Factorul III = tromboplastina tisulară Factorul IV = Ca 2+

Calea intrinseca (cateva minute) • Declansata de contactul plasmei cu supafeţe neregulate, încărcate negativ (colagen) • Factorul XIIa poate activa factorul XI • Factorul XIa activeaya factorul IX • Factorul IXa (enzima), in prezenta factorului VIIIa (cofactor enzimatic)(de catre trombina), determina activarea factorului X factor Xa. a = activ

Cale extrinseca (cateva secunde) • • Necesita prezenta unei proteine non-enzimatice = factorul tisular (FT, factorul III). FT → celule endoteliale, ţesut cerebral, celule musculare netede, plaman In prezenta FT, factorul VII se activeaza VIIa Factorul VII + FT + Ca 2+ activarea factorului X

Trombino-formarea Fibrino-formarea La thrombinoformation

Calea comuna Trombino-formarea ¡ ¡ ¡ Factorul Xa participa la formarea unui complex = protrombinaza = factor Xa, factor Va (activat de catre trombina), PL plachetare Ca 2+ Protrombinaza induce proteoliza factorului II (protrombina) trombina. Trombina (factorul IIa) = enzima care determina transformarea fibrinogenului (factorul I) in fibrina

Calea comuna Fibrino-formarea ¡ ¡ ¡ Sub actiunea trombinei, din fibrinogen sunt eliberate 2 peptide = fibrinopeptide A si B. Monomerii ramasi polimerizeaza. Cheag de fibrina instabila (solubila) XIIIa XIII Cheag de fibrina stabila (insolubila) = CHEAG ROSU = retea de fibrina in ochiurile careia exista elem. figurate

Sinereza şi retracţia cheagului ¡ Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiţie este expulzat din ochiurile reţelei de fibrină volumului cheagului cu 15 -20%. cheag lax (în ochiurile retelei există ser şi elemente figurate). Mecanism creşterea densităţii filamentelor de fibrină (nu prin scurtarea lor). Retracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrină sub acţiunea trombosteninei din trombocite. Mecanism prin contracţia trombosteninei conţinute de trombocitele intacte localizate în ochiurile retelei reducerea lungimii filamentelor de fibrină fixate de acestea cu expulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului. = proces cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - există energie doar pentru o singură retracţie, finală şi ireversibilă. cheag de fibrină ferm, definitiv. ¡

Hemostaza secundară (Coagularea) Intrinsecă Extrinsecă Comună

CALEA INTRINSECĂ XIIa XI XIa IX IXa + VIIIa + PL + Ca++ VIII Contact activator (cu structurile subendoteliale) Extrinsecă Comună II IIa (Trombină)

CALEA EXTRINSECĂ Contact Activator XIIa XI XIa IX IXa + VIIIa + PL + Ca++ VIII Tromboplastina tisulara (III) Intrinsecă VII Extrinsecă VIIa + III + Ca++ Comună

Cale comună Cale Intrinsecă IXa + VIIIa + PL + Ca++ X V Va + Xa + PL + Ca++ IIa II (Trombină) Fibrină instabila (Protrombină) Fibrinogen XIIIa XIII (FSF) Fibrină stabila Cale extrinsecă VIIa + TF + Ca++

SISTEMUL KININELOR Cale intrinsecă XIIa XI XIa IX VIII IXa + VIIIa + PL + Ca++ Contact activator Sistem kinine Prekalikreină Kinină Kininogen Cale extrinsecă Cale comună

CONTROLUL COAGULARII 1. Declansarea unor mecanisme care limiteaza reactia de transformare a protrombinei in trombina: ¡ activarea limitata si localizata a factorilor XII si VII care initiaza coagularea pe cale intrinseca si respectiv extrinseca; ¡ activarea limitata a factorilor V si VIII (excesul de trombina duce la degradarea acestora); ¡ fluxul sanguin intervine prin antrenarea si dilutia factorilor activati la locul leziunii; ¡ sistemul de clearance hepatic care limiteaza coagularea prin indepartarea precursorilor activati.

CONTROLUL COAGULARII 2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii FACTORII COAGULĂRII INHIBAŢI Antitrombinele Trombina Cofactorul II heparinei al Trombina Proteina C Va, VIIIa Proteina S Va, VIIIa (indirect prin amplificarea acţiunii proteinei C) C 1 -inhibitorul XIa, XIIa 2 -antiplasmina Trombina, XIa Trombomodulina Trombina (direct), Va, VIIIa (indirect, prin activarea proteinei C)

FIZIOLOGIA FIBRINOLIZEI

FIBRINOLIZA = procesul de proteoliză dirijată a cheagului de fibrină Sistemul fibrinolitic - componente: ¡ plasminogenul - precursorul inactiv, existent în plasmă plasmina - enzimă proteolitică a reţelei de fibrină; se formează în urma modificărilor structurale moleculei de plasminogen ¡ ¡ activatorii fiziologici ai plasminogenului iniţiază transformarea plasminogenului în plasmină inhibitorii naturali ai fibrinolizei modulează funcţia sistemului fibrinolitic: substanţe exogene şi endogene ¡

(t-PA) (u-PA)

Sistemul fibrinolitic - componente 1. Plasminogenul = globulină sintetizată de ficat şi prezentă în plasmă - are afinitate pentru reţeaua de fibrină 2. Plasmina = proteină bicatenară cu lanţuri peptidice inegale legate prin punţi disulfidice. = endopeptidază cu rol în degradarea fibrinei şi a unor factori procoagulanţi (V, VIII). Rol: limitează extinderea trombusului de fibrină şi previne coagularea intravasculară.

Sistemul fibrinolitic - componente 3. Activatorii plasminogenului: plasminogenului Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) = GP prezentă în ficat, uter, prostată, tiroidă, SR, plămân, + la nivelul peretelui vascular (endoteliu). - activează plasminogenul legat ¡ Activatorii plasmatici ai plasminogenului = factorul XIa şi de kalicreină. ¡ Urokinaza (descoperită iniţial în urină) (u-PA) - există în celulele endoteliale, macrofage, epit. căi urinare, muc. gastrică, celule tumorale. = serinprotează care activează plasminogenul circulant ¡ Streptokinaza stimulează capacitatea fibrinolitică a plasmei; determină desfacerea legăturii peptidice, inducând formarea plasminei. ¡

Sistemul fibrinolitic - componente 4. Inhibitorii naturali ai fibrinolizei: fibrinolizei Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI): - PAI-1 (din endoteliu, hepatocit, fibroblaste); inhiba t-PA - PAI-2 (de tip placentar); inhiba u-PA - PAI-3 îşi potenţează activitatea în prezenţa heparinei. ¡ ¡ 2 -antiplasmina = glicoproteină - rol major - roluri: - efect inhibitor asupra plasminei - rol în adsorbţia plasminogenului pe reţeaua de fibrină a 2 -macroglobulina, sintetizată în ficat, acţionează lent, după intervenţia a 2 -antiplasminei ¡

ETAPELE FIBRINOLIZEI 1. Activarea plasminogenului Mecanism: ¡ t-PA (eliberat din endoteliul vascular) se fixează pe cheagul de fibrină prin intermediul situsurilor de legare pentru lizină. ¡ în paralel are loc fixarea plasminogenului pe suprafaţa reţelei de fibrină, chiar în timpul formării acesteia. ¡ pe suprafaţa reţelei de fibrină atât activatorul cât şi plasminogenul suferă modificări care facilitează interacţiunea lor şi formarea plasminei active care rămâne fixată pe cheag exercitându-şi astfel efectul local.

ETAPELE FIBRINOLIZEI 2. Degradarea fibrinei - are loc progresiv : I. îndepărtarea peptidelor mici de la capătul carboxiterminal a lanţurilor a => fragmente mari coagulabile, sub influenţa trombinei. II. îndepărtarea altor fragmente peptidice din lanţurile b => fragmentul X, coagulabil. III. din fragmentul X fragmentele Y şi D. IV. din fragmentul Y fragment D şi un fragment E. Plasmina FIBRINA lant a lant b Fragmente mari coagulabile Fragment X Fragment Y Fragmente D + E Fragment D

ETAPELE FIBRINOLIZEI 3. Inactivarea plasminei - Pe măsura degradării fibrinei, plasmina - se desprinde de pe fragmentele proteice şi este inactivată de: 2 -antiplasmina - inactivare rapida - 2 -macroglobulina - inactivare lentă, dupa interventia antiplasminei

VARIATII FIZIOLOGICE - La nivelul microcirculaţiei: fibrinoliză pentru menţinerea permanentă în stare liberă a căilor patului vascular. - În timpul efortului fizic: fibrinoliză - La nou-născut, în sarcină şi în menopauză: fibrinoliză Fibrinoliza exagerată => tulburări hemoragice diseminate severe

PERTURBĂRI ALE SISTEMULUI FIBRINOLITIC Fibrinoliza exagerată => hemoragii în insuficienţă hepatică, postoperator, în accidente transfuzionale Coagularea intravasculară diseminată (CID) Cauza: alterări endoteliu + stază capilară + factori trombogeni. - Etapa I: agregate trombotice mici, diseminate, datorită activării difuze a trombinei. - Etapa II: consumul anormal de factori procoagulanţi stare de hipocoagulabilitate + fibrinoliză

Medicatie ANTIAGREGANTE PLACHETARE Aspirina ¡ Mod de actiune: inhiba COX productie Tx. A 2 ↓ agregarii plachetare nu se formeaza trobusul alb plachetar Dipiridamol ¡ Mod de actiune: inhibarea fosfodiesterazei AMPc fosfolipazei C plachetare inhibarea formarii trombusului alb plachetar Clopidogrel ¡ Mod de actiune: reducerea agregarii plachetare prin modificari ale membranei celulare ( nr. GP) via ADP ¡ Indicatii: prevenirea trombozei

Medicatie ANTICOAGULANTE - Heparina Mod de actiune ¡ Modifica conformatia antitrombinei amplificarea actiunii antitrombinei ¡ Inactiveaza alte enzime cu rol in procesul de coagulare: l trombina (factorul II) l factorul Xa ¡ Neutralizeaza IXa, XIa si XIIa (actiune mai redusa).

Medicatie ANTICOAGULANTE – Antivitamine K Mod de actiune: ¡ Inhiba ciclul de regenerare al vitaminei K ↓ sintezei factorilor dependenti de vitamina KII, VII, IX, X Exemple: Acénocoumarol= Sintrom® Fluindione = Previscan® Warfarine = Coumadine® Indicatii: ¡ prevenirea hemoragiilor ¡ prevenirea si tratamentul trombozelor

Medicatie FIBRINOLITICE Streptokinaza, Urokinaza = induc dizolvarea trombusului dupa constituirea lui Indicatii: tratamentul emboliilor si trombozelor ANTIFIBRINOLITICE ¡ Acidul aminocaproic = actioneaza asupra activatorilor plasminogenului previne formarea plasminei ¡ Aprotinin (Trasylol) - Inhiba plasmina reducerea fibrinolizei Indicatii: fibrinoliza exagerata