S dng NOAC cc nhm bnh nhn rung

Sử dụng NOAC ở các nhóm bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ cao Một số chứng cứ lâm sàng GS. TS. BS. Nguyễn Đức Công Chủ tịch Hội đồng Bảo vệ sức khỏe cán bộ miền Nam Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phó Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, ĐHYD Tp. HCM Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội, Khoa Y, ĐHQG Tp. HCM

Thuốc kháng đông đường uống (2020 ESC AF Guidelines) Khuyến cáo Để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân RN có đủ điều kiện dùng OAC, các NOAC được khuyến cáo ưu tiên hơn VKA (loại trừ bệnh nhân van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng) Class Level I A I B IIa B III A Ở những bệnh nhân điều trị VKA có thời gian trong khoảng điều trị INR thấp (ví dụ: TTR <70%), các lựa chọn được khuyến nghị là: - Chuyển sang NOAC nhưng đảm bảo tuân thủ tốt và kiên trì với liệu pháp hoặc - Nỗ lực cải thiện TTR (ví dụ: giáo dục / tư vấn và kiểm tra INR thường xuyên hơn) Điều trị kháng tiểu cầu đơn thuần (đơn trị liệu hoặc aspirin kết hợp với clopidogrel) không được khuyến cáo để phòng ngừa đột quị trong RN Hindricks et al. , European Heart Journal 2020 TTR: Time in Therapeutic Range

BỆNH NH N “NGUY CƠ CAO”… ü Điểm CHA 2 DS 2 -VASc cao ü Có tiền sử đột quỵ/TIA ü Có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ü Người cao tuổi ü Nguy cơ té ngã cao ü Suy thận ü Sau ACS / PCI CHA₂DS₂-VASc, Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke/TIA, vascular disease and female gender; TIA: transient ischaemic attack; ACS/PCI: acute coronary syndrome/percutaneous coronary intervention.

Meta-analysis: NOACs ở bệnh nhân RN cao tuổi Đột quị và tắc mạch hệ thống NOAC’s have not been compared in head to head studies. Trial results from separate NOAC RCT’s cannot be compared directly with each other. NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, AF = atrial fibrillation, SEE = systemic embolic event Caldeira et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2019 81 March–April; 209– 214 (Corrigendum).

Meta-analysis: NOACs ở bệnh nhân RN cao tuổi Xuất huyết nặng NOAC’s have not been compared in head to head studies. Trial results from separate NOAC RCT’s cannot be compared directly with each other. NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, AF = atrial fibrillation, SEE = systemic embolic event Caldeira et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2019 81 March–April; 209– 214 (Corrigendum).

Nghiên cứu ARISTOTLE: phân tích các phân nhóm – đột quỵ và tắc mạch hệ thống CI: confidence interval; TIA: transient ischemic attack Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981 -92.

Nghiên cứu ARISTOTLE: phân tích các phân nhóm – đột quỵ và tắc mạch hệ thống CHADs: congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke/TIA, vascular disease and female gender; CI confidence interval. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981 -92.

Nghiên cứu ARISTOTLE: phân tích các phân nhóm – Xuất huyết nặng CI: confidence interval; TIA: transient ischemic attack. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981 -92.

Nghiên cứu ARISTOTLE: phân tích các phân nhóm – Xuất huyết nặng CHADs: congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke/TIA, vascular disease and female gender: CI: confidence interval. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981 -92.

Rates of major GI bleeding from the four pivotal trials Dabigatran 150 mg twice daily Rivaroxaban 20 mg daily Apixaban 5 mg twice daily Edoxaban 60 mg qd Total patients (n) 6076 7131 9088 7012 Major GI bleeding (n) 223 (3. 7%) 224 (3. 1%) 105 (1. 2%) 232 (3. 3%) Major GI bleeding (%/year) 1. 85 2. 00 0. 76 1. 51 Hazard ratio for major GI bleeding (vs. warfarin) 1. 49 [CI 1. 21– 1. 84] 1. 61 [CI 1. 30– 1. 99] 0. 89 [CI 0. 70– 1. 15] 1. 23 [1. 02 -1. 50] There are no head-to-head trials comparing NOACs, direct comparisons cannot be made Desai et al. , Thromb Hemost 2013; 110: 205 -212

GI bleeding: Apixaban is the only NOAC has lower risk than warfarin HR 1. 49* HR 1. 61* HR 1. 23* HR. 89 GI = gastrointestinal; HR = hazard ratio; NOAC = novel oral anticoagulant; PPI = proton pump inhibitors Desai et al. Thromb Hemost 2013; 110: 205 -212. *statistically significant 1. Connolly S, et al. NEJM. 2009. 2. Patel M, et al. NEJM. 2011. 3. Granger CB, et al. NEJM. 2011. 4. Giugliano RP et al. NEJM 2013.

2020 ESC Guidelines: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa là một biến chứng thường được biết của OAC. Nhìn chung, sử dụng NOAC có liên quan đến tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, nhưng ở những bệnh nhân được điều trị bằng apixaban hoặc dabigatran 110 mg, nguy cơ tương tự như warfarin. Paulus Kirchhof et al. European Heart. Hindricks Journal doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 210 et al. , European Heart Journal 2020 European Heart Journal (2020) 00, 1125; doi: 10. 1093/eurheartj/ehaa 612

Re-LY: các kết cục Dabigatran 110 mg bid theo chức năng thận Graph created with the data from the reference Dabigatran 110 mg BID Warfarin P value for interaction HR (95% CI) %/yr (no. of events) Stroke/SE 0. 9108 e. GFR ≥ 80 m. L/min 0. 88 (35/1, 958) 1. 05 (41/1, 941) e. GFR 50 -<80 m. L/min 1. 69 (94/2, 803) 1. 83 (103/2, 898) e. GFR <50 m. L/min 2. 32 (52/1, 196) 2. 70 (57/1, 126) Major bleeding e. GFR ≥ 80 m. L/min 0. 0607 1. 48 (59/1, 958) 2. 43 (95/1, 941) e. GFR 50 -<80 m. L/min 2. 84 (158/2, 803) 3. 70 (209/2, 898) e. GFR <50 m. L/min 5. 49 (116/1, 126) 5. 45 (122/1, 196) ≥ 80 m. L/min (n=5, 844); 50 to <80 m. L/min (n=8, 553); <50 m. L/min (n=3, 554) GFR estimation according to Cockcroft-Gault method Dabigatran is contraindicated in patients with severe renal impairment (Cr. Cl <30 m. L/min)2 SE: Systemic Embolím 0. 25 0. 5 Dabigatran better 1. 00 2. 0 Warfarin better 1. Hijazi et al. Circulation. 2014; 129: 961– 970; 2. Dabigatran Sm. PC 29/02/2016. Available at http: //www. ema. europa. eu.

Re-LY: các kết cục Dabigatran 150 mg bid theo chức năng thận Graph created with the data from the reference Dabigatran 150 mg BID Warfarin P value for interaction HR (95% CI) %/yr (no. of events) Stroke/SE 0. 7522 e. GFR ≥ 80 m. L/min 0. 71 (28/1, 945) 1. 05 (41/1, 941) e. GFR 50 -<80 m. L/min 1. 25 (70/2, 852) 1. 83 (103/2, 898) e. GFR <50 m. L/min 1. 53 (36/1, 232) 2. 70 (57/1, 126) Major bleeding 0. 6393 e. GFR ≥ 80 m. L/min 2. 04 (81/1, 945) 2. 43 (95/1, 941) e. GFR 50 -<80 m. L/min 3. 35 (188/2, 852) 3. 70 (209/2, 898) e. GFR <50 m. L/min 5. 50 (129/1, 232) 5. 49 (116/1, 126) ≥ 80 m. L/min (n=5, 844); 50 to <80 m. L/min (n=8, 553); <50 m. L/min (n=3, 554) GFR estimation according to Cockcroft-Gault method Dabigatran is contraindicated in patients with severe renal impairment (Cr. Cl <30 m. L/min)2 0. 25 0. 5 Dabigatran better 1. 00 2. 0 Warfarin better 1. Hijazi et al. Circulation. 2014; 129: 961– 970; 2. Dabigatran Sm. PC 29/02/2016. Available at http: //www. ema. europa. eu.

ROCKET-AF: các kết cục Rivaroxaban theo chức năng thận Graph created with the data from the reference Rivaroxaban Warfarin P value for interaction HR (95% CI) Event rates per 100 patientyears of follow-up Stroke/SE 0. 76 Cr. Cl ≥ 50 m. L/min* 1. 57 2. 00 Cr. Cl 30– 49 m. L/min† 2. 32 2. 77 Major bleeding 0. 48 Cr. Cl ≥ 50 m. L/min 3. 39 3. 17 Cr. Cl 30– 49 m. L/min 4. 49 4. 70 *n=11, 277 (79. 3%); †n=2, 950 (20. 7%) The rivaroxaban dose was reduced for patients with a Cr. Cl <50 Cr. Cl was determined by the Cockcroft-Gault formula Rivaroxaban is not recommended in patients with Cr. Cl <15 m. L/min 2 0. 01 0. 1 1. 00 Rivaroxaban better 10 Warfarin better 1. Fox et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2387– 94; 2. Rivaroxaban Sm. PC. Available at http: //www. ema. europa. eu.

ARISTOTLE: các kết cục Apixaban theo chức năng thận Graph adapted from Reference 1 Apixaban Warfarin %/yr (no. of events) Stroke/SE e. GFR >80 m. L/min* e. GFR >50– 80 m. L/min † e. GFR ≤ 50 m. L/min‡ Major bleeding e. GFR >80 m. L/min* e. GFR >50– 80 m. L/min † e. GFR ≤ 50 m. L/min‡ P value for interaction HR (95% CI) 0. 705 0. 99 (70) 1. 24 (87) 2. 11 (54) 1. 12 (79) 1. 69 (116) 2. 67 (69) 0. 030 1. 46 (96) 2. 45 (157) 3. 21 (73) 1. 84 (119) 3. 21 (199) 6. 44 (142) 0. 25 *n=7, 518 (42%); †n=7, 587 (42%); ‡n=3, 017 (17%) 0. 5 1. 00 Apixaban better 2. 0 Warfarin better Cockcroft–Gault method displayed here; Results were consistent regardless of methods for GFR estimation Apixaban is not recommended in patients with Cr. Cl <15 m. L/min or patients undergoing dialysis 2 Patients with serum creatinine ≥ 1. 5 mg/d. L (133 micromole/L) associated with age ≥ 80 years or body weight ≤ 60 kg should receive the lower dose of apixaban 2. 5 mg twice daily; as well as patients with the exclusive criterion of severe renal impairment (Cr. Cl 15– 29 m. L/min) 2 1. Hohnloser et al. Eur Heart J. 2012; 22: 2821– 30; 2. Eliquis PI, LPD Date: Aug 11, 2020, approved by Vietnam DAV

APIXABAN TRÊN BỆNH NH N SUY THẬN Stroke or SE Major Bleeding 0. 12 P value for interaction: 0. 57 P value for interaction: 0. 005 0. 04 1 -year event rate 0. 08 0. 02 0. 00 30 60 90 0. 04 120 30 Baseline Cockcroft-Gault e. GFR m. L/min Warfarin 0. 00 60 90 120 Baseline Cockcroft-Gault e. GFR m. L/min 95% CI Apixaban 95% CI Hohnloser et al. , European Heart Journal 2012

NOACs trên bệnh nhân suy thận Cr Cl Dabigatran Rivaroxaban Edoxaban Apixaban 60 mg 95 ml/min 2 x 150 mg 20 mg 60 mg # 2 x 5 mg / 2 x 2. 5 mg $ 50 ml/min 40 ml/min 30 ml/min 15 ml/min Dialysi s 2 x 150 mg or 2 x 110 mg * 15 mg 30 mg 2 x 2. 5 mg Steffel et al. , EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

Approximately 10% of the ARISTOTLE population (1, 993 patients) came from East Asia Includes China, Japan, South Korea, Philippines, Malaysia, Singapore, Hong Kong 95% of patients received the standard dose (5 mg BID) similar to the full study population CHADS 2 score was similar: 2. 1 ± 1. 2 vs 2. 1 ± 1. 1 in the full study Asian patients in this analysis: Warfarin patients in Asia: • • Were younger • Weighed less Had more previous strokes • Had a lower TTR (60% vs 67%) • Had fewer INR tests (27. 2 vs 30. 1) • Spent more time with INR <2 (28. 6% vs 18. 0%) Goto et al. Am Heart J 2014.

ARISTOTLE: East Asian Cohort subanalysis Primary efficacy endpoint: Stroke or systemic embolism East Asia: Warfarin East Asia: Apixaban Non-East Asia: Warfarin Non-East Asia: Apixaban Goto et al. Am Heart J 2014.

ARISTOTLE: East Asian Cohort subanalysis Primary safety endpoint: Major bleeding East Asia: Warfarin Non-East Asia: Apixaban Goto et al. Am Heart J 2014.

Use of "normal" vs. "lower" dose Steinberg et al. , J Am Heart Assoc. 2018; 7: e 007633

Xuất huyết nặng trong ARISTOTLE: trên bệnh nhân không có hoặc chỉ có 1 tiêu chí điều chỉnh liều Alexander et al. JAMA Cardiol 2016.

Đột quị/thuyên tắc mạch trong ARISTOTLE: trên bệnh nhân không có hoặc chỉ có 1 tiêu chí điều chỉnh liều Alexander et al. JAMA Cardiol 2016.

Kết luận Ø Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) là liệu pháp có lợi hơn warfarin để ngăn ngừa đột quỵ trong rung nhĩ. Ø Việc sử dụng liều thấp NOAC nên dựa trên các khuyến cáo và bằng chứng từ nghiên cứu lâm sàng Ø Apixaban trong nghiên cứu Aristotle: cho thấy hiệu quả và an toàn đồng nhất trên các nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.

Xin trân trọng cám ơn!