rzrendszer Gerincveli syndromk Peripheris idegrendszeri syndromk Dr Arnyi

Érzőrendszer Gerincvelői syndromák Peripheriás idegrendszeri syndromák Dr. Arányi Zsuzsanna

Tractus spinothalamicus rendszer Protopathiás érzéskvalitások: hő, fájdalom, felületes tapintás Rosttípusok: l l C rostok (vékony nem mielinizált) Aδ rostok (vékony mielinizált)

Proprioceptív rendszer Proprioceptív érzéskvalitások: tapintás, nyomás, vibráció, mélyérzés (ízületi helyzetérzés) két-pont diszkrimináció, graphaesthesia, stereoaesthesia Rosttípusok: vastag, mielinizált rostok (Aα, I, II)

Segmentalis érzőapparátus

Somatotopia a gerincvelőben

Somatotopia a kéregben

Segmentalis – peripheriás sensoros innervatio

Érzészavarok- „pozitív” tünetek ¢ Neuropathiás fájdalom: idegrendszer károsodása ill. működészavara hozza létre, nincs élettani szerepe l l ¢ Nyílalló, sugárzó, áramütésszerű, égő, bizsergő jellegű Allodynia: bőr érintése fájdalmat vált (Nociceptív fájdalom: szöveti sérülés okozza, védő szerepe van)

Érzészavarok- „pozitív” tünetek ¢ Paraesthesia (fonákérzés) l ¢ ¢ zsibbadás, bizsergés, tűszúrásszerű érzés, hangyamászásszerű érzés, égő érzet, hidegérzés, szorító érzés Hyperaesthesia: kis inger is jelentős érzetet vált ki Allodynia - dysaesthesia: az inger nem az adott érzéskvalitásnak megfelelő érzetet váltja ki (pl. tapintás fájdalmat okoz)

Érzészavarok- „negatív” tünetek ¢ Hypaesthesia: csökkent érzet ¢ Anaesthesia: teljes érzéskiesés

Érzésvizsgálat általános szempontjai ¢ ¢ ¢ Szubjektív vizsgálat, a beteg kooperációja szükséges Legtöbbször különböző testrészek összehasonlítását végezzük A betegnek ne mondjuk meg előre, hogy mit kell éreznie A ‘szubjektív’ érzészavar (fájdalom, paraesthesia) nem feltétlenül jár ‘objektív’ érzészavarral (hypaesthesia, anaesthesia) Legtöbbször célzottan, egy adott betegség irányában vizsgáljuk az érzőrendszert

Érzésvizsgálat: spinothalamicus rendszer ¢ ¢ ¢ Fájdalom: egyszer használatos szúró (de a bőrt nem sértő) eszköz; pl. fogpiszkáló Tapintás: vatta, lószőr Hő: hideg – meleg vízzel telt kémcső; a hőérzet függ az inger tartamától és az érintkező felület nagyságától l A vizsgálat csukott szemmel történjen „Szóljon, ha érez valami!”; „Mit érez? ”; „Van-e különbség a két hely között? ”; „Mi a különbség? ” Az érintett terület nagyságának meghatározása ill. határainak kirajzolása: kóros területről haladunk kifelé; „Szóljon ha megváltozik az érzés!”

Érzésvizsgálat: proprioceptív rendszer Mélyérzés vizsgálata: l l l A kéz- vagy lábujjak distalis percét mozgatjuk le vagy föl. A betegnek a mozdítás irányát kell jeleznie. A mozdítás iránya random és kismértékű legyen (normálisan 1°os mozgást is megérzünk). Enyhe mélyérzészavar esetén a beteg helyesen jelölheti meg az irányt, de a válaszai lassúak és bizonytalanok. Vibrációérzés vizsgálata: l l Rezgő hangvillát helyezünk csontos pontokra (boka, térd, proc. spinosusok, proc. styloideus, könyök stb. ). A hangvilla frekvenciája ne legyen nagyobb 128 Hz-nél. „Mit érez? ” A betegek a vibrációt különböző szavakkal szokták leírni: „rázás”, „bizsergés”, „remegés”. Van-e különbség két pont között?

Érzésvizsgálat: diszkriminatív érzések ¢ Két-pont diszkrimináció vizsgálata: körző segítségével egyidejűleg két nem fájdalmas ingert alkalmazunk változó távolsággal. A távolságtól függően egynek vagy kettőnek érezzük az ingert. l ¢ Graphaesthesia: számokat vagy betűket rajzolunk a beteg bőrére, amelyeket csukott szemmel fel kell ismernie. l ¢ Normálisan a törzsön 4 -7 cm, az ujjbegyen 3 -5 mm, a nyelven 1 mm elegendő ahhoz, hogy a két ingert külön érezzük. Legkönnyebb felismerni a ‘ 3’-as számot ill. az ‘O’ betűt. Stereoaesthesia: csukott szem mellett egy tárgyat helyezünk a beteg kezébe, amelynek anyagát, felületét, nagyságát, alakját (és magát a tárgyat) kell megneveznie.

Asszociatív parietalis kéreg (magasabb rendű sensoros integráció) vizsgálata ¢ Tactilis agnosia: ugyanúgy vizsgáljuk mint a stereoaesthesiát. l l ¢ A domináns asszociatív parietalis lebeny károsodásának a tünete és mindkét kezet érinti. Tactilis agnosia esetén a beteg le tudja írni a tárgyat (alak, nagyság, felület stb. ), de nem tudja megnevezni, nem ismeri fel egyik kezével sem. Sensoros extinkció: Egyidejű kétoldali tactilis vagy fájdalomingert a beteg csak az ép oldalon jelzi, de külön - külön vizsgálva mindkét oldalon jelez. l A subdomináns asszociatív parietalis lebeny károsodásának a tünete.

Sensoros syndromák ¢ ¢ ¢ Peripheriás ideg sérülése Radicularis károsodás Polyneuropathia Gerincvelő syndromák Agytörzsi syndromák (pl. Wallenberg syndroma) Thalamus és corticalis sensoros syndromák

Wallenberg syndroma • Art. cerebelli posterior inferior elzáródása • Lateralis nyúltvelői (retroolivaris) és kisagyi infarktus • Keresztezett és disszociált érzészavar: azonos oldali arcfélen és ellenoldali testfélen spinothalamicus érzészavar; proprioceptív érzés megkímélt

Thalamus és corticalis sensoros syndroma • Lateralis thalamus (Dejerine-Roussy sy. ): ellenoldali, minden érzéskvalitásra kiterjedő érzészavar; thalamus fájdalom • Corticalis sy. : ellenoldali enyhe érzészavar; két-pont diszkrimináció, graphaesthesia, stereoaesthesia zavara, (tactilis agnosia, sensoros extinkció)

A gerincvelő ¢ Felszálló és leszálló pályarendszerek ¢ Gerincvelői reflexek ¢ Szelvényes (segmentalis) organisatio- dermatomák, myotomok

Gerincvelő- reflexek Monosynapticus reflex ¢ Monosynapticus ínreflexsegmentalis reflex, végső közös pálya ¢ Nociceptív flexor reflexpolysynapticus, polysegmentalis reflex ¢ Vegetatív reflexek

Nociceptív flexor reflex ¢ ¢ Fájdalmas bőringer az érintett végtag flexióját és az ellenoldali végtag extenzióját hozza létre Corticospinalis laesioban a reflex felszabadul a gátlás alól

Gerincvelői károsodás tünetei általában Gerincvelői károsodás Leszálló és felszálló pályák károsodása Gyengeség és érzészavar a laesio szintje alatt, pyramis jelek Vizelési és szexuális zavar Segmentalis károsodás Segmentalis fájdalom, segmentalis érzészavar Urge inkontinencia (detrusor hyperaktivitás) Vizeletretentio (detrusor – sphinchter dyssynergia) Segmentalis alpha motoneuron károsodás

Gerincvelői syndromák

Acut teljes harántlaesio ¢ Az akut fázisban (spinalis sokk)- a laesio szintje alatt a gerincvelő minden funkciója kiesik : l l ¢ Végtagok petyhüdt plegiája, poz. Babinski Kiesett ín- és egyéb reflexek Vizeletretenció és egyéb vegetatív funkciók kiesése Anaesthesia felső határral (érzéshatár) Krónikus fázisban: a laesio szintje alatt a gerincvelő saját működése visszatér, de akaratlagos szabályozás és érzékelés nélkül l l Végtagok plegiája, változó mértékű spaszticitással Ínreflexek kiválthatóak Nociceptív reflexek fokozódnak (spinalis automatismusok) Automatikus hólyag Anaesthesia felső határral

Brown-Séquard syndroma (gerincvelői hemisectio) Tünetek: • A károsodott ipsilateralis segmentumban minden funkció kiesik • Ipsilateralis gyengeség a laesio szintje alatt, pyramis jelekkel • Ipsilateralis proprioceptív érzéskiesés a laesio szintje alatt • Contralateralis spinothalamicus érzéskiesés a laesio szintje alatt

Lassan kialakuló gerincvelői kompresszió syndromája ¢ Panaszok és tünetek: l l l ¢ segmentalis fájdalom lassan kialakuló járászavar, alsó végtagi gyengeség és ataxia hyperreflexia, spaszticitás, poz. Babinski alsó végtagokon akaratlan rángások (spinalis automatismusok- fokozott nociceptív reflexek) érzészavar a lábfejeken (a laesio szintjétől függetlenül), később érzészavar a laesio szintje alatt felső határral urge inkontinencia, detrusor-sphinchter dyssynergia (retentio), szexuális zavar Okok: spondylosis, discus hernia, extramedullaris tumorok (meningeoma, neurinoma stb. )

Centralis, intramedullaris laesio syndromája Panaszok és tünetek: • Kereszteződő spinothalamicus rostok károsodnak először → csökkent felületes tapintás, fájdalom és hőérzékelés mindkét kezen (disszociált érzészavar) • Később: alpha motoneuron károsodás ugyanazon segmentumokban → gyengeség és izomatrophia a kezeken • Később: leszálló és felszálló pályák károsodása (gyengeség és érzészavar a lábakon) • Okok: syringomyelia, intramedullaris tumorok

Hátsókötél károsodás syndromája Panaszok és tünetek: • Disszociált érzészavar- proprioceptív érzéskiesés, megtartott hő és fájdalom érzékeléssel; harisnya – kesztyű eloszlású zsibbadás • Kifejezett sensoros ataxia, járászavar • Okok: B 12 vitaminhiány, tabes dorsalis

Art. spinalis anterior occlusio syndromája Panaszok és tünetek: • Hirtelen kialakuló para- vagy tetraplegia, pyramis jelek • Disszociált érzészavar; proprioceptív érzés nagyrészt megtartott • Vizelési és szexuális zavarok

Conus laesio syndromája • Alsó sacralis segmentumok károsodása (S 2 -S 5) • ‘Lovaglónadrág’ eloszlású érzészavar: perianalisan és a combok belső felszínén • Alsó végtagi gyengeség nincs • Vizelési, székelési és szexuális zavar: detrusor hypoaktivitás → vizeletretentio túlfolyásos inkontinenciával

Peripheriás idegrendszeri syndromák

Körülírt peripheriás idegkárosodás típusai Segmentalis demyelinisatio (neurapraxia) ¢ ¢ Vezetéslassulás: nincs tünet Vezetési blokk: gyengeség és érzéskiesés, de nincs izomatrophia Axonkárosodás (axonotmesis) ¢ ¢ A laesiotól distalisan az axon degenerálódik (denervatio) Gyengeség, érzéskiesés, izomatrophia Neurotmesis ¢ ¢ ¢ Az axonok és az epineurium károsodása Gyengeség, érzészavar, izomatrophia Idegvarrat nélkül nincs regeneratio

Idegregeneratio – reinnervatio Remyelinisatio 2 -12 hét Proximo-distalis axonregeneratio 1 mm/nap Feltétele: ép basalis lamina/endoneurium Kollateralis reinnervatio (részleges idegkárosodás esetén) 4 -6 héten belül megindul

Peripheriás idegrendszer károsodásának tünetei általában Az ideg ellátási területén: l l l l Fájdalom (neuralgia, causalgia) Paraesthesia (zsibbadás, égő vagy hidegérzet stb. ) Hypaesthesia vagy anaesthesia Gyengeség csökkent izomtónussal Csökkent vagy hiányzó ínreflexek Izomatrophia Faszcikuláció, görcsök Vegetatív zavar

Körülírt idegkárosodás anatómiai lokalizációjának nehézségei • Egy részleges proximalis laesio szelektíven csak egy fasciculust érinthet → klinikailag distalisabbnak tűnik a laesio • A hosszabb axonok érzékenyebbek a nyomásra → distalis tünetek kifejezettebbek

Nervus medianus

Distalis n. medianus károsodás: carpalis alagút syndroma ¢ ¢ Incidencia: 200 -500/100 000/év, 3 x gyakoribb nőkben Tünetek: l l Először mindig pozitív sensoros tünetek: a kéz fájdalmas éjszakai zsibbadása, karfájdalom Először általában a domináns kéz érintett, de legtöbbször kétoldali Előrehaladott esetben: érzéskiesés az IIII. ujjakon, thenar atrophia és a hüvelykujj gyengesége Ujjak flexiós ereje megtartott

Proximalis n. medianus károsodás 1. Összes n. medianus izom bénulása, eskükéz 2. Az I-II. ujj distalis ujjpercének flexiós gyengesége, nincsen érzészavar

Nervus ulnaris

Könyöktáji n. ulnaris laesio- két típus Könyökextensio • Retroepicondylaris laesio (gyakoribb) • Valódi cubitalis alagút syndroma Könyökflexio

N. ulnaris laesio ¢ ¢ IV-V. ujj és a kéz ulnaris szélének zsibbadása Hypothenar, interosseus izmok és m. adductor pollicis paresise, atrophiája Tinel-jel a könyöknél Karomtartás

Nervus radialis

N. radialis laesioja a felkaron ¢ ¢ ‘Szombat esi bénulás’: alvás alatt kialakuló idegkárosodás Tünetek: csukló és ujjak extenziós erejének csökkenése (lógó kézfej); triceps megkímélt; érzészavar a kézfejen radialisan-dorsalisan

N. radialis laesioja az alkaron • Az ujjak extenziós gyengesége („lógó ujjak”), a csukló extenziója nagyrészt megtartott, sokszor a IV-V. ujjon kezdődik → n. ulnaris laesioval összetéveszteni • Nincsen érzészavar

Nervus peroneus communis

N. peroneus fibulatáji laesioja ¢ ¢ ¢ Lógó lábfej, szteppelő járás Lábfej supinatioja (inversioja) és plantarflexiója megtartott Érzészavar a lábszáron lateralisan és a lábfejen dorsalisan

Nervus tibialis laesio

Radicularis károsodás ¢ C 7 Dermatomának megfelelő (segmentalis) érzészavar (variábilitást mutat) és fájdalom l S 1 ¢ Dermatomák közti átfedés nagy, teljes anaesthesia nem alakul ki Myotomnak megfelelő (segmentalis) paresis, atrophia, hiporeflexia

Polyneuropathia ¢ ¢ Peripheriás idegrendszer generalisált megbetegedése Típusos tünetek: l l l chronicus lefolyás symmetricus, distal felé fokozódó érzészavar zokni – kesztyű eloszlásban; lábak érintettek először hiporeflexia járászavar distalis túlsúlyú izomgyengeség, atrophia, faszcikulació, izomgörcsök vegetatív zavar