Rzeczka Neisseria gonorrhoeae Gram ujemna dwoinka atwo ginie

Rzeżączka

Neisseria gonorrhoeae- Gram ujemna dwoinka • Łatwo ginie poza ustrojem (mała odporność na czynniki zewnętrzne) • Można je hodować na sztucznych podłożach bakteriologicznych

• Kolonizuje nabłonek cylindryczny (walcowaty) cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytnicy i spojówek • Auksotyp AUH- ryzyko ogólnoustrojowego szerzenia się bakterii

Rzeżączka u mężczyzn- zapalenie cewki moczowej (Urethritis gonorrhoica) • Najczęstsza forma kliniczna zakażenia • Okres wylęgania 2 -5 dni (1 -6 dni, może ulec wydłużeniu do 14 dni) • Objawy: 80% wyciek z cewki (początkowo wydzielina surowiczoropna, przechodząca szybko w ropną)+ objawy dyzuryczne (>50%)uczucie pieczenia w ujściu cewki moczowej, bóle w cewce moczowej, bolesne oddawanie moczu, częste parcia na mocz, priapismus = bolesne wzwody prącia, jeśli dojdzie do zajęcia tylnego docinka cewki-potrzeba częstego oddawania moczu, krwiomocz • Objawy zmniejszają się po 3 tyg. , całkowite wygojenie w ciągu 6 m-cy

• U 25% wyciek niewielki- nie można odróżnić od NGU Tzw. objaw porannej kropli (good morninig sign) • U 10% bez objawów

Rzeżączka u kobiet • Zapalenie szyjki macicy i jej kanału- najczęściej (okres wylęgania 7 -14 dni) upławy <50%, objawy dyzuryczne 10 -15% • Następnie zapalenie odbytu, cewki moczowej (objawy łagodniejsze niż u mężczyzn) i gardła • U mężczyzn objawy rzeżączki na ogół nie budzą wątpliwości, to tylko 20% kobiet zgłasza się z powodu objawów rzeżączki, często przypadkowa diagnoza

Powikłania • U mężczyzn- zapalenie najądrzy (zwykle jednostronne), zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie gruczołu Tysona, ropień okołocewkowy, zapalenie gruczołów Littrego, zapalenie gruczołów opuszkowo-cewkowych, zapalenie pęcherzyków nasiennych • U kobiet- zapalenie przydatków i in. narządów miednicy mniejszej, zapalenie gruczołów przedsionkowych większych, zapalenie gruczołów Skenego, zapalenie pochwy i sromu

Powikłania wspólne dla obu płci • zespół Fitza, Hugha i Curtisa (perihepatitis) - przyczyną jest przedostanie się bakterii z jajowodu do tkanki otaczającej wątrobę, częściej występuje u kobiet (1 -10%), Ch. trachomatis-najczęściej • rozsiane zakażenie gonokokowe- posocznica, 0, 5 -3% chorych, częściej kobiety • Zespół stawowo-skórny: objawy skórne na dystalnych częściach KKD- nekrotyczna krosta otoczona rumieniową obwódką • Zapalenie wsierdzia • Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Rzeżączka u dzieci • Rzeżączkowe zapalenie pochwy i sromu- zakażeniu sprzyja cienki nabłonek pochwy u dziewczynek przed okresem pokwitania, lekko zasadowe p. H, niewielka ilość glikogenu • Rzeżączka u niemowląt ( 30 -50% prawdopodobieństwo infekcji gałki oczne przy przechodzeniu przez zakażony kanał macicy)- zapalenie spojówek 2 -5 dni po porodzie, zabieg Credego (1% wodny roztwór azotanu srebra)

Diagnostyka= identyfikacja N. gonorrhoeae • Pobranie materiału z cewki moczowej (2 -3 godz. od ostatniego oddania moczu, pobrać materiał na głębokości 2 -3 cm, wykonać rozmaz na szkiełku podstawowym) • Pobranie materiału z szyjki macicy- w każdym dniu cyklu

Możliwości • Rozmaz na szkiełku podstawowym i barwienie błękitem metylenowym lub met. Gramma (gonokoki wewnątrz leukocytów ziarenka kawy, 1000 x)- czułość >95% • Szybka metoda diagnostyczna u mężczyzn z wyciekiem z cewki • Niska czułość <55%- gdy bark wycieku u mężczyzn i w zapaleniu szyjki macicy i odbytnicy • Hodowla (podłoża selektywne)- duża swoistości i czułość, ostateczne potwierdzenie rozpoznania, ocena lekowrażliwości, wykrywanie i monitorowanie zmieniającej się antybiotykooporności • Odpowiednia do oceny wymazów z cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytu, gardła i spojówek, nie do badania moczu • Amplifikacja kwasów nukleinowych- większa czułość niż hodowla (>96%) • Z wyboru gdy nie ma wycieku, w przypadku materiału transportowego, dla wymazów a gardła i odbytnicy, badanie moczu u mężczyzn

Wskazania do wykonania badań – obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn; – obecność patologicznych upławów przy występowaniu czynników ryzyka zachorowania na STI (wiek < 30 lat, nowy partner seksualny); – zapalenie szyjki macicy z obecnością śluzowo-ropnej wydzieliny; – rozpoznanie innych STI; – rozpoznanie STI lub PID u partnera; – ostre zapalenie jąder i najądrzy u mężczyzn < 40. roku życia; – ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej; – badania przesiewowe u młodych osób dorosłych (< 25 lat) w celu wykrycia infekcji przenoszonych drogą płciową; – badania przesiewowe osób mających nowych lub licznych partnerów w ostatnim czasie; – ropne zapalenie spojówek u noworodków lub dorosłych; – matka noworodka z zapaleniem spojówek (łac. ophtalmia neonatorum).

Wskazania do leczenia – stwierdzenie dwoinek wewnątrz leukocytów w preparacie bezpośrednim barwionym metodą Grama lub błękitem metylenowym w materiale pobranych z narządów moczowo-płciowych; – dodatni wynik hodowli N. gonorrhoeae lub potwierdzony wynik NAAT z dowolnej lokalizacji (lub dodatni, ale niepotwierdzony wynik NAAT w materiale pobranym z okolic moczowo-płciowych przy PPV > 90%); – wskazania epidemiologiczne – jeśli ostatni partner ma potwierdzoną rzeżączkę; – wskazania epidemiologiczne – u kobiet, które urodziły noworodka z potwierdzonym zakażeniem dwoinką rzeżączki; – wskazania epidemiologiczne – leczenie można rozważyć u ofiar przemocy seksualnej; – obecność śluzowo-ropnej wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn lub śluzowo -ropnej wydzieliny z kanału szyjki macicy u kobiet, gdy nie można wykonać szybko diagnostyki laboratoryjnej, po pobraniu materiału do badań laboratoryjnych; w takiej sytuacji należy zawsze leczyć zakażenie rzeżączkowe i chlamydialne.

Informacja i poradnictwo Należy doradzić pacjentom powstrzymanie się od kontaktów seksualnych przez 7 dni po zakończeniu leczenia ich samych i ich partnerów oraz do czasu ustąpienia objawów.

Leczenie • Od lat 40. XX w. nasilające się zjawisko oporności (penicyliny, sulfonamidy) • Japonia i Europa szczepy XDR (extensively drug-resistant)- oproność na cefalosporyny i in. antybiotyki

Leczenie –antybiotyki w dawce jednorazowej • Cefalosporyny o szerokim spektrum i azytromycyna mają działanie synergistyczne in vitro i in vivo • Ceftriakson 500 mg domięśniowo jednorazowo razem z 2 g azytromycyny doustnie jednorazowo • Wg. CDC 250 mg ceftriaksonu + 1 g azytromycyny

Leczenie alternatywne • Cefiksym 400 mg doustnie w dawce jednorazowej razem z azytromycyną 2 g doustnie w dawce jednorazowej (gdy niemożliwe jest wykonanie iniekcji domięśniowej, lub też gdy nie ma zgody pacjenta na iniekcję domięśniową) • Ceftriakson 500 mg domięśniowo w dawce jednorazowej (gdy azytromycyna w tabletkach jest niedostępna lub gdy pacjent nie może przyjmować leków doustnie) • Spektynomycyna 2 g domięśniowo w dawce jednorazowej razem z azytromycyną 2 g doustnie w dawce jednorazowej

Leczenie rzeżączkowego zapalenia układu moczowo-płciowego, odbytnicy i gardła przy stwierdzonej oporności szczepu na cefalosporyny o szerokim spektrum – Ceftriakson 1 g domięśniowo w jednorazowej dawce wraz z azytromycyną 2 g doustnie w jednorazowej dawce. – Gentamycyna 240 mg domięśniowo w jednorazowej dawce wraz z azytromycyną 2 g doustnie w jednorazowej dawce. Takie połączenie jest w trakcie badań klinicznych i może być przydatne przy przetrwałym zakażeniu po leczeniu ceftriaksonem.

Leczenie zakażenia rzeżączką w czasie ciąży lub karmienia piersią Zalecane leczenie: Ceftriakson 500 mg domięśniowo w jednorazowej dawce (wg. CDC + jeszcze azytromycyna) Leczenie alternatywne: Spektynomycyna 2 g domięśniowo w jednorazowej dawce (mała skuteczność w leczeniu rzeżączkowego zapalenia gardła).

Kontrola po leczeniu i test potwierdzający wyleczenie • Kontrola po leczeniu- w celu wykrycia ewentualnej oporności na antybiotyki, wykrycia ewentualnego przetrwałego zakażenia • W razie utrzymywania się objawów powinno się wykonać badanie hodowlane w ciągu 3 -7 dni po zakończeniu leczenia • Leczenie partnerów sex- w ciągu 60 dni poprzedzających zakażenie

Alergia na leki, nietolerancje, działania uboczne • Reakcje typu I na cefalosporyny pierwszej generacji pojawiają się <2, 5% pacjentów z alergią na penicyliną • Reakcje na cefalosporyny trzeciej generacji- jeszcze rzadsze • Nie stosować ceftriaksonu i cefiksymu- u osób z udekumentowaną alergią na penicylinę

NGU (Nongonococcal urethritis)nierzeżączowe zapalenie cewki moczowej • Zapalenie cewki moczowej którego czynnikiem etiologicznym nie są dwoinki rzeżączki

Etiologia 1. Chlamydia trachomatis- 35 -70% NGU (wg. CDC 15 -40%) 2. Mycoplasma genitalium 3. Trichomonas vaginalis • Mycoplasma hominis; Ureoplasma urealyticum, U. parvum • Inne: • • paciorkowce z gr. B, S. aureus, Gardnerella vaginalis, beztlenowce , • C. albicans • Kontakty oralne sprzyjają- HSV, adenowirus, EBV

• Nieinfekcyjne przyczyny • uraz cewki podczas cewnikowania, cystoskopii • podrażnienie w wyniku stosowania śr. odkażających

Chlamydia trachomatis • W USA najczęstsza infekcja u osób ≤ 24 rokiem życia, zalecane są coroczne „screening tests” w przypadku aktywnych sex kobiet- zmniejszone ryzyko PID • Najczęstsza STI w Europie • Najczęstsza przyczyna NGU (typy serologiczne D-K oraz rzadziej B, Ba) 35 -70% NGU

Epidemiologia zakażeń okulogenitalnych C. trachomatis najczęstsze schorzenie bakteryjne przenoszone drogą kontaktów płciowych Liczba osób zakażonych na świecie – 500 mln. (10% dorosłych) Chorują mieszkańcy krajów wysoko rozwiniętych, z ośrodków wielkomiejskich, o wysokim statusie socjo-ekonomicznym

Chlamydie • Obligatoryjne, wewnątrzkomórkowe bakterie • Nie można ich hodować na sztucznych podłożach bakteriologicznych • Ciałko podstawowe (metabolicznie nieczynne- zakaźna forma, wnika do kom. nabłonkowych), ciałko siateczkowate (metabolicznie czynne) • Najczęstsza przyczyna NGU (typy serologiczne D-K oraz rzadziej B, Ba) 35 -70% NGU

Obraz kliniczny • Mężczyźni- zapalenie cewki moczowej • • Okres wylęgania 1 -3 tyg. (średnio 10 -12 dni) Wyciek (głównie śluzowy), śluzowo-ropny, dysuria U 10 -30% przebieg bezobjawowy Powikłania: zapalenie najądrzy, zapalenie gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej • Kobiety- zapalenie szyjki macicy • U >50% przebieg bezobjawowy • W przypadkach objawowych- śluzowo-ropna wydzielina oraz przerosła forma ektopii, łatwe krwawienie w trakcie pobierania materiał - zapalenie cewki moczowej • Powikłania- zapalnie błony śluzowej macicy, zapalenie tkanki okołowątrobowej (perihepatitis), zapalenie gruczołu przedsionkowego większego, zapalenie przydatków, ciąże ektopowe, niepłodność

Infekcje noworodków • Ryzyko zakażenia noworodków przy przejściu przez zainfekowano Ch. trachomatis szyjkę macicy -60 -70% • zachłystowe zapalenie płucu- objawy w 1 -3 m-ca życia • wtrętowe zapalenie spojówek- objawy po 5 -12 dniach od urodzenia Chlamydia trachomatis-najczęstsza przyczyna conjunctivitis u noworodków

Zakażenia chlamydialne wspólne dla obu płci • Zespół Reitera • Zapalenie odbytu (proctitis) • Zapalenie gardła (pharyngitis)

SARA Sexually acquired reactive arthritis (Zespół Reitera) Występuje u ok. 1 -3% mężczyzn z nierzeżączkowym zapaleniem cewki moczowej; u kobiet występuje rzadziej. HLA B 27 Triada objawów: • Odczynowe zapalenie stawów • Zapalenie spojówek • Zapalenie cewki moczowej

SARA- rozpoznanie Rozpoznanie stawia się przy stwierdzeniu odczynowego zapalenia stawów trwającego ponad 1 miesiąc, poprzedzone/współistniejące z zapaleniem cewki moczowej (lub szyjki macicy).

SARA • Zmiany skórne i śluzówkowe (u 20% pacjentów): • wykwity grudkowo - krostkowe nadmiernie rogowaciejące głównie na dłoniach i stopach (keratoderma blennorrhagica), żołędzi i sromie (balanitis circinata) • w obrębie jamy ustnej: nadżerki, zmleczałe grudki • w obrębie paznokci: zmiany troficzne, hiperkeratoza podpaznokciowa

PID (Pelvic inflammatory disease) • U nieleczonych kobiet ryzyko PID wynosi ok 30% 20% niepłodność

Rozpoznanie • U każdego pacjenta z podejrzeniem NGU należy wykonać badanie mikroskopowe wydzieliny z cewki moczowej i hodowlę wydzieliny w kierunku rzeżączki- rozpoznanie z wykluczenia • Barwienie met. Gramma lub błękitem metylenowym- określenie liczby leukocytów wielojądrzastych oraz rodzaj flory bakt. • Mężczyźni- Liczba leukocytów – norma do 4 w pięciu kolejnych polach widzenia, ≥ 5 - stan zapalny (wg. CDC ≥ 2 WBC) • Kobiety- do 10 leukocytów wielojądrzastych

Przydatność badania osadu moczu w diagnostyce NGU • urethritis: badnie 10 ml moczu z pierwszego strumienia (wg. CDC ≥ 10 WBC) • cystitis: badanie moczu ze środkowego strumienia • prostatitis: trzecia porcja moczu lub po masażu gruczołu krokowego

Metoda diagnostyczna z wyboru- Amplifikacja DNA/RNA (najlepiej testy zaaprobowane przez FDA) • U mężczyzn- z pierwszej porcji moczu, z cewki moczowej • U kobiet- wymaz z szyjki macicy/ pochwy (Wg. CDC pochwa optymalna) • Dostępne testy do samodzielnego wykonania- z pochwy • NAATs dodatnie po 1 -3 dni od zakażenia, wynik ujemny- wskazane powtórzenie testu po 2 tyg.

• Hodowla lub metoda bezpośredniej IF (DFA) tylko jeśli NAATs niemożliwa/niedostępna • Serolgia- nie jest rekomendowana

Leczenie • Azytromycyna 1 g w dawce jednorazowej • Doksycyklina 100 mg 2 x dziennie przez 7 dni • Erytromycna 500 mg 4 x dziennie przez 7 dni • Ofloksacyna 300 g 2 x dziennie przez 7 dni • Lewofloksacynę 500 mg 1 x dziennie przez 7 dni • Josamycyna (lek niedostępny w PL) Zalecane Leczenie partnerów- nawet mimo ujemnego wyniku- leczenie profilaktyczne

Leczenie kobiet w ciąży • Azytromycyna 1 g w dawce jednorazowej Alternatywnie: Amoksycylina 500 mg 3 x 7 dni Erytromycyna 500 mg 4 x 7 dni Erytromycyna 250 mg 4 x 14 dni