RVORES DE CAUSAS Buscamse causas no responsveis Ponderamse

ÁRVORES DE CAUSAS • Buscam-se causas, não responsáveis. • Ponderam-se fatos provados. • Investigar o mais cedo possível, falando com o acidentado, testemunhas, chefia direta. • Reconstituir o acidente. • Recolher informação sobre as condições materiais, organizativas e comportamentais.

ÁRVORES DE CAUSAS • Numa oficina de reparação de automóveis um mecânico está a mudar o óleo a um camião. Quando terminou, arrastou para o lado o recipiente onde havia recolhido o óleo. • Na traseira do veículo um outro trabalhador estava a rebarbar uma soldadura que tinha acabado de fazer. • Uma partícula incandescente caiu no óleo inflamando-o. Antes de ter servido para recolher o óleo, o recipiente contivera gasolina. • Ao ver o fogo, o operário que estava mais próximo tentou, com o pé, apagá-lo. O único extintor existente na oficina estava colocado no outro extremo do edifício e ninguém tinha informação sobre a forma como usá-lo. As suas calças ficaram em chamas. Entretanto, os outros operários não usaram o extintor com receio de que o produto extintor fosse tóxico. • A solução foi o acidentado arrancar as calças tendo, então, sido extinto o incêndio com auxílio de outros dois extintores de estabelecimento anexo.

ÁRVORES DE CAUSAS Queimaduras de 2º e 3º grau em ambas as pernas do sinistrado Inicia-se um incêndio Tenta-se extinguir com os pés Não se usa o extintor Desconhecem a eventual toxidade Não existe informação sobre as condições em que se deve usar um extintor

Inicia-se um incêndio Existem focos de ignição que atingem a mistura inflamável Existe uma mistura inflamável Usa-se para depositar óleo um recipiente com restos de gasolina Realizam-se operações de rebarbagem na proximidade Desconhece-se a perigosidade da gasolina (falta de formação) Não se informa o operário sobre riscos e medidas a tomar em operações com líquidos inflamáveis. Falta de organização O operário que rebarba desconhece existência de líquidos inflamáveis Na oficina não delimitam zonas para execução de operações de risco Descoordenação organizativa que permite a coexistência de riscos

Tenta-se extinguir com os pés Fogo muito localizado. Ato instintivo do operário O único extintor está muito longe Numero insuficiente de extintores. Localização deficiente

ÁRVORES DE CAUSAS Não se informa o operário sobre riscos e medidas a tomar em operações com líquidos inflamáveis. Falta de organização Não existe informação sobre as condições em que se deve usar um extintor Descoordenação organizativa que permite a coexistência de riscos Na oficina não delimitam zonas para execução de operações de risco Numero insuficiente de extintores. Localização deficiente Fogo muito localizado. Acto instintivo do operário