Rus forebygging og behandling Tnsberg 29 08 2014
Rus – forebygging og behandling Tønsberg 29. 08. 2014 Kari. lossius@bergensklinikkene. no Klinikkdirektør
Stiftelsen Bergensklinikkene
Gulatingloven av ca. år 1100 ”den som ikke brygger godt juleøl må bøte med livet ”
”Holder det med 50 eller 100 ”
Noe er bare ved det samme
Gladnyheter fra Bergen – resten av landet , men. . Færre som røyker Færre 8. klassinger som drikker Færre 10. klassinger som drikker Ingen økning av skader under rus Reduksjon av illegale rusmidler (til tross for den store skoleaksjonen) • Risikoungdommene var ikke på skolen dagen (skulk prosjektet) • • •
alkohol • ”nesten alle” etniske norsk eldre ungdommer drikker alkohol • likestilt drikkekultur • yngre ungdom drikke mindre og mindre • studenter drikker veldig mye • eldre har hatt en betydelig økning
Hovedfunn ”Føre Var“ våren 2014 • Nedgang i tilgjengelighet og bruk GHB/GBL • Stabil tilgjengelighet og bruk av subutex og suboxone • Økt tilgjengelighet og bruk av amfetamin/ metamfetamin • Økt tilgjengelighet og bruk av cannabis – syntetisk cannabis
Utfordringer • Usikre kontrolltiltak • Økt forkommenhet • Nye bruker grupper • Andre problemer/ skader
Emcdda – Føre Var • 400 nye hvert år, godt tilpasset markede (designer drugs ) • nedgang i heroin (pensjonister) • bildet nokså stabilt • Ukjente skadevirkninger (10 20 inntak pr dag) • Behandlingstiltak ?
Freakforum 1
Freakforum 2
Freakforum 3
overdoser nasjonalt og internasjonalt 250 overdoser i Norge høyt oppe statistikken, økning av kvinner (ofte unge mennesker ) Noen kritiske livssituasjoner, fengsel, institusjon, ukjente produkter og lignende
ikke la det spesielle skygge for det vanlige • alkohol vår aller største utfordring • alle drikker, de fleste drikker lite og noen drikker mye. (10% konsumerer 50 % ) • utfordringer for både helse og sosial etater
Amy W. døde med 4. 3 i promille
Rusens funksjon • Time out, eufori, fellesskap, ritualer, slippe løs hemninger • Nærhet, distanse, slippe ansvar • Redusere angst, smerte, tomhet, søvnløshet, begrense kaos
Hva skal vi rydde bort ? • Ibo 4 år
Forebygging blant unge, det som virker liker vi minst. . • Tvilsomt om generelle programmer virker • ekstra tiltak mot risikogrupper • ta hensyn til kjønn, kultur, kognitive evner, psykisk helse og lignende • Kontroll og tilgjengelighet
myter • rus rammer helt tilfeldig • det er alltid noe galt med familien • det blir bare verre og alt går galt til slutt
”tre nivåer” kropp, emosjoner, mentalisering (Susan Hart)
født sånn – blitt sånn • kjønn • Sårbarhet • temperament • tilknytning • affektregulering
”Ubuntu” Vi blir mennesker gjennom andre, mennesket er menneskets farligste fiende rus ”stjeler” tilknytningsområd ene i hjernen
Puberteten ”stengt p. g. a. ombygging”
To 3 åringers hjerner
Hjernen • Overlevelses hjernen: forsvarer seg mot farer, rask, instinktiv absolutt • Den lærende hjerne : utforskende, tilegne seg ny kunnskap, ny mening fleksibel refleksiv, problemløsende
Sårbarhet medfødt og erfart • relasjonsskadd: vanskeligheter med å stole på andre og forestille seg at andre kan være til hjelp • traumatisert: konsentrasjonsproblemer, tankeforstyrrelser, invalidiserende flash back • kulturelt og intellektuelt deprivert: dårlig skole gang, problemer med å forstå og forholde seg til sosiale koder, • rusmidler som et forsøk på å dempe ubehag
Tidligere traume redd og alene Høyaktivert nervesystem Nåværende belastninger Påminnere om traumer, livshendelser, livsstil Overveldende smertefulle emosjonelle tilstander TILBAKE- TREKKING isolasjon dissosiasjon depresjon SELV- DESTRUKTIVE HANDLINGER Rusmiddelbruk aggresjon spiseforstyrrelser vold Fysisk selv - skading sinneutbrudd Suicidale handlinger 32
Sårbarhet • Psykiske problemer • Traumer • ADHD, andre kognitive problemer • Utrygg tilknytning • Dårlig forhold til skolen • Dårlige sosiale ferdigheter • Ytre fokus • Tidlig debut på en eller flere risikovariabler
Rus og psykiske lidelser • Stor grad av overlapp mellom psykiske lidelser og rusproblematikk. • Dette gjelder særlig for ungdom. • Mange har opplevd psykiske problemer først.
Komorbiditet Depresjon: Hyppig forekomst blant ungdom som ruser seg. Kan komme som konsekvens av rusbruk, eks hasj. Angst: Sosialangst, panikkangst, agorafobi. Vær obs på ”sosiale” konsekvenser av rusbruk.
Rus og psykiske lidelser • Selvmedisinering • Rusproblem forsterker psykiske problem. • Rus kan utløse psykiske problem.
utfordringer i vår kultur gutter mer sårbar for vår overkontrollerte kultur? overkontrollerte gutter og underkontrollerte gjenger
Arne Klyve • • samfunnsperspektiv fattigdom kulturell nød de som ingen vi ha
Psykiske lidelser, rus og mentalisering • Svekket mentalisering og psykiske lidelser - gjensidig negativ påvirkning • Unngå smertefulle følelser og tilstander • Beruselse/ forgiftning/ påvirkning og svekket mentalisering • Svekker mentalisering i forhold til seg selv og i forhold andre / særlig tilknytningspersoner • Rusmidler kan også bli brukt med den hensikt å aktivt unngå mentalisering av andre 40
Marginalisering • Utrygg tilknyting gir dårlig relasjonskompetanse som gir dårlig sosial fungering som gir bekreftelse av utrygg tilknyting som skaper marginalisering
Søken etter/møte med andre marginaliserte. • Opplevelse av integrering • Være viktig og å tilhøre en gruppe. • Rus en stadfesting av marginalisering. • Mer ”inn” og mer ”ut“ • Selvmedisinering
Beskyttende faktorer • Intellektuell og sosial kapasitet • Positivt selvbilde • Høy grad av autonomi • God impulskontroll • Venner med verden • Gode venner • Trygg identitet
Elementer i tilknyting • Lære seg relasjonskompetanse. • Trygg tilknyting gir god relasjonskompetanse som gir god sosial fungering som gir bekreftelse av trygg tilknyting
venner trøster venner
Hva gir et lengre liv. Holt-Lundstad et al. , 2010 (Meta- ananlyse av 148 studier, n=308849)
Rusavhengighet, og psykiske problem • 76% depresjon • 74% angst • 43% prøvd eller planer om suicid • 40% PF
behandling og kjønn Frivillig rusbehandling 30% kvinner-70% menn Tvang: 60% kvinner 40 %menn Frivillig psykisk helsevern 80% kvinner – 20% menn Tvang 60% menn- 40% kvinner
2003
biologiske forskjeller • menn har 4 milliarder flere hjerneceller enn kvinner • kvinner større hjernebro • empatisk kapasitet: 100 millioner år vs 800. 000 år
Erfaring fra kvinnegrupper (vaglum and ravndal) mindre drop out, mer tilfreds bedre resultat
kjønnsspesifikk behandling vinner alltid • 38 studier 7 sammenlignet kjønnsspesifikk og kjønnblandet behandling (Ashley et al, 2003) • meta analyse av 33 kvinneprogram US (Orwin et al, 2001) • brukerundersøkelser fra SBK • kunnskapssenteret i Norge 2009 • innhold i behandlingen: relasjoner, likeverd, fysisk og psykisk helse, egne tiltak, lav terskel, vekt på poliklinisk behandling • (uklart i forhold til menn)
Moderne behandling • • Er teoretisk fundert Tar individuelle forskjeller Forstår skam Vet når og hvordan ulike metoder og teknikker skal brukes
”om å ikke skade og om å lage de gode rammene ” • unngå drop out tilbakefall • overdoser • de lange løpene • smi mens jernet er lunkent • jobbe tverrfaglig og vi skal ikke gjøre det samme!
Risiko i rusbehandling • T overvurderer pasienten og tror at pasienten har mentaliserte følelser og kontroll på sin følelsesregulering fordi pasienten snakker om følelser • pseudomentalisering som foregår • reaktiverer traumer, men ikke kontrollert nok • pasienten agerer ut følelsene i etterkant 56
Struktur og behandling kortes mulig ventetid lavest mulig terskel rett tiltak til rett tid
ingen metode virker på alle, mange virker på noen timing, matching, relasjon • type rusmidler, • personlig egenart • spesielle behov, og livsforhold • Psykiske, sosiale og somatiske problemer
Behandling og hjernen • Endrer hjernen, men vi vet ikke hvordan • Å endre hjernen tar lengte tid enn å endre atferd • Endrer nivå av stresshormoner • Bedrer psykisk helse • Reduserer risikoen for tidlig død
for å kunne endre seg. . • Tid - mye lengre enn vi tror • Kontinuitet - mye viktigere enn vi tror • Tverrfaglighet - mye vanskeligere enn vi tror • Flere forsøk - mye bedre resultater enn det vi tror
61 61
6 eksempler fra 1250 psykoterapimetoder • Motiverende samtale (MI) • (Miller, og co, flere land godt utprøvd i Norge ) • Dialektisk atferdsterapi (DBT). • (Linehan og medarbeidere med utprøving i USA, Nederland og Tyskland, ) • Kontroll Mestrings terapi • (Steve Formann S. F gruppen, klinikk Ui. B , USA) • Mentaliseringsbasert behandling. (MBT) • (Bateman & Fonagy, med utprøving i London, Amsterdam, Århus, Oslo Stockholm , Bergen) • Skjema –fokusert terapi (Jeffrey Young, New York, Holland, Trondheim ). • Korttids dynamisk psykoterapi (SDP). • Mc. Cullough og medarbeidere, med utprøving bla i Trondheim, Bergen )
1/7/2022
God behandling er : • ferskvare • krevende for oss alle • krever systematisk oppbygging av kunnskap • er økonomisk lønnsomt
MBT C -uriosity H - ope and optimistic attitude A - uthenticity and affect focus T – ransference mentalizing Den terapeutiske holdningen innebærer å være ikke-vitende nysgjerrig, leken, aktiv i dialog med pasienten, med et fokus på ’minding the mind’.
Mbt metode -terapi • Holdning • Nivå • Teknikker – intervensjoner
Eksempler på MBT behandlingsteknikk/tenkning Manual for MBT, Karterud & Bateman 2010 holdninger, prinsipper, ferdigheter strategier • Håndtere mentaliserings svikt • Engasjement, interesse og varme • Regulering av spenningsnivå • Tilpasning til mentaliseringsnivå • Stimulering av mentalisering gjennom prosessen • Påskjønning av god mentalisering • • • Bekreftelse av følelsesmessige reaksjoner Sjekke egen forståelse og korrigere misforståelser Utforsking, nysgjerrighet og ikke-vitende holdning Utfordring av uberettigete oppfatninger Stopp og spol tilbake Fokus på overføring og forholdet til terapeuten Fokus på følelser og interpersonlige hendelser Bruk av motoverføring
Intervensjoner - spektrum fra mest til minst involvert Støttende / empatisk, klargjørende Utfordrende Affektfokus Fokus på relasjonen 68
Håndbok i rusbehandling
”terapeutiske ingredienser” • • anerkjennelse markert speiling tilhørighet tilknytning øke affektbevissthet øke mentalisering jo sterkere allianse, jo bedre effekt
For høyt trykk Noen har for ladede emosjonelle miljø Et viktig aspekt ved slik terapeutisk virksomhet er å regulere følelsesmessig spenningsnivå Å utfordre uberettigede antakelser Å utfordre førmentalistiske forståelser av verden Å ”oversette” fra rus til refleksjon 71 71
Kostnader for en behandlingssekvens på 17 uker - institusjonsbehandling 1 døgn i somatisk akutt behandling ca. 15. 000 kr ( 3 døgn=45. 00) 1 døgn psykiatrisk akuttmottak ca. 10. 000 kr (7 døgn = 70. 000) 1 døgn i avrusning /stabilisering TSB ca. 5000 kr( 21 døgn = 105. 000) 1 døgn i døgnbehandling ca. 3500 kr (90 døgn= 315. 000) Totalt: 535. 000
Kostnader poliklinisk behandling 17 uker Poliklinisk kombinasjonsbehandling 2. 000 kr i 17 uker = 34. 000 1. 000 kr i 17 uker = 17. 000 Totalt: 51. 000 kr 1/7/2022
Besparelse 535. 000 kr. ( døgn) – 51. 000 kr. (poliklinikk) = 484. 000 kr. pr behandling eller 28. 000 kr. pasient pr. uke
annen besparelse: NAV, Barnevern, Fastlegen, Pårørende, Økt livskvalitet, Bedret fysisk og psykisk helse Tilbake til samfunnet
Behandling Jeg trenger mye hjelp og støtte fra tålmodige og kloke voksne mennesker. Jeg har både gode og dårlige egenskaper og jeg har behov for at dere ser hele meg, slik at jeg slipper å bare være et interessant kasus. I tillegg har jeg behov for å møte andre i en tilsvarende livssituasjon som meg selv. For det er da, og kanskje bare da at jeg forstår at jeg ikke er alene i denne verden, og at jeg faktisk er et helt vanlig menneske som tilhører arten ”homo sapiens”
Fremtiden • Åpne opp de lukkede rommene • Tro på at behandling virkelig virker • Ikke godt nok for datteren din ikke godt nok for pasientene dine
Tusen takk for oppmerksomheten kari. lossius@bergensklinikkene. no
- Slides: 78