Ruptures du LCP laxits postrieures Anatomie du Ligament

Ruptures du LCP laxités postérieures

Anatomie du Ligament Croisé Postérieur Longueur 38 • • • mm Le LCP est tendu de l'espace inter-glénoïdien du tibia vers l'espace inter-condylien du fémur, enroulé sur lui-même. Il a la forme d'un sablier Sa situation postérieure le masque aux yeux de l'examinateur par l’avant Son diamètre moyen est de 13 mm à mi-distance et de 4, 5 mm dans le sens antéropostérieur et de 10 mm dans le sens transversal Sa longueur moyenne de 38 +/- 4 mm. Sa surface de section est de 1, 5 à 2 fois plus importante que celle du LCA C'est une entité unique composée de multiples faisceaux offrant chacun une spécificité fonctionnelle.

Insertion tibiale du LCP Son attache se situe sur la surface rétrospinale, en arrière des insertions des ménisques médial et latéral et se prolonge en bas en et arrière Son aire d'attache est de 1 à 2 cm², orientée à 45° et mesure 25 mm de grand axe vertical et 13 mm de largeur. Elle a la forme d'un rectangle arrondi aux angles

L’insertion fémorale du LCP Elle se fait sur la face axiale du condyle médial, elle a une forme semi-lunaire ou en éventail, déborde sur le sommet de l'échancrure intercondylienne et recouvre une grande partie de la surface de l'échancrure. Cette attache borde la limite inférieure du condyle à 2 mm de la surface cartilagineuse La zonz d'insertion mesure plus de 30 mm dans son grand axe. Le diamètre ant-post du LCP juste avant son insertion fémorale est de 32 mm (Girgis)

Le LCP a 2 faisceaux Le faisceau antéro-interne est le plus volumineux A l'intérieur de ce faisceau toutes les fibres n'ont pas la même longueur, certaines sont courtes d'autres plus longues (22 à 37 mm), ses fibres sont parallèles entres elles Le faisceau postéro-interne est plus petit, plus court aussi, il s'insère plus postérieurement sur le fémur et plus médial sur le tibia. Ses fibres sont légèrement enroulées sur elles-mêmes (17 à 36 mm) Il y a des faisceaux accessoires ou faisceaux inconstants: le faisceau ménisco-fémoral postérieur de Wrisberg et le faisceau ménisco-fémoral antérieur de Humphrey.

Le LCP a 2 faisceaux Le faisceau Antéro-latéral (AL) le plus gros et résistant (43 mm²) Tendu en FLEXION Le faisceau Postéro-médial (PM) plus petit : 10 mm², Tendu en EXTENSION Sollicitation des différents contingents du LCP en fonction de la flexion - Le LCP est apposé sur la capsule postérieure (coques condyliennes) - Il monte dans l'échancrure obliquement en avant en dedans - Le degré d'obliquité du LCP varie avec le degré de flexion du genou - Il a des rapports étroits avec le LCA qu'il croise à ce niveau en sens inverse - Le corps principal du LCP peut être rejoint par un faisceau dit "accessoire" méniscofémoral qui vient augmenter le contingent du corps du ligament

• La vascularisation du LCP est riche et provient de l'artère articulaire moyenne, branche de l'artère poplitée, par 3 pédicules sup moy et inf qui sont anastomosés entre eux • L'innervation du LCP est assuré par le nerf articulaire de Freeman issu du plexus nerveux poplité. Le LCP contient des récepteurs à la tension de type Golgi (mécanorécepteurs) près des insertions osseuses et des corpuscules de type Vater-Pacini et des terminaisons nerveuses libres, conduisant l'information douloureuse •

Modalités de la rupture du LCP • Moto : 44 % • Voiture : 22 % • Sport : 26 % • Travail : 9% Accident du tableau de bord Symposium SOFCOT 1996

Accidents de Sport : 26 % Choc antérieur sur le tibia en flexion Hyperflexion Traumatisme antérieur appuyé Symposium SOFCOT 1996

Le LCP peut se rompre en association avec d’autres ligaments Lors de traumatismes en Varus-valgus – proche de l’extension – avec rotation interne ou externe Avec des lésions associées suivantes : – Ligament interne, PAPI (point d’angle postéro interne) – Ligament externe, PAPE (point d’angle postéro externe) – LCP +/- LCA

Il faut penser à une rupture du LCP • Après un accident du tableau de bord • • • Une fracture de rotule ou du fémur Une luxation de la hanche Une rupture du système extenseur • Lachman « arrêt dur » faussement retardé Attention : ne pas confondre un tiroir postérieur avec un faux tiroir antérieur

Lésions associées Cutanées : pré tibiales : 22 % pré rotule : 6 % Fractures du fémur : 8, 5 % Fractures du tibia : 6, 5 % Fractures de la rotule : 4 % Symposium SOFCOT 1996

LCP rompu = tiroir postérieur Il existe souvent spontanément On le recherche habituellement en flexion à 70 -90° Examen comparatif de profil Recul de la tubérosité tibiale antérieure

Le tiroir postérieur signe la rupture du LCP La laxité postérieure pure existe La simple contraction des muscles fléchisseurs du genou met le tibia dans la position de tiroir postérieur. Il n'est pas nécessaire de pousser le tibia en arrière, avec la main, si le patient contracte bien les muscles ischio -jambiers. A partir de cette position, si l'on tire en avant, on met en évidence une certaine laxité qui ressemble à un tiroir antérieur, mais qui correspond en fait, à la réduction du tiroir postérieur. Une radio faite ainsi, permet de mesurer le déplacement

En présence d’une rupture du LCP • S ’assurer que la rupture est isolée Tiroir post. : 10 +/- 5 mm Moins important à 20° qu’à 70° • Chercher des lésions ligamentaires associées – Varus - valgus – Tiroir postérieur TP en rot interne , TP en rot externe – Rotations (20° et 70°)

Les tests rotatoires Bousquet 1972 Tiroir postéro-latéral Hypermobilité latérale ou hyper-rotation (rarement post-médial) Tests rotatoires : Sur le dos Sur le ventre (Wipple 1991)

Le « reversed pivot shift » ou ressaut inversé Jakob (1981) • ++ PAPE (point d’angle postéro ext) • +++ LCP + PAPE

La radio simple peut montrer une image d’arrachement osseux de l’insertion tibiale Aspect du LCP en IRM

Le siège des ruptures du LCP • Ruptures en plein ligament • Ruptures au plafond • Ruptures au plancher (le plus souvent arrachement osseux)

IRM et LCP • • Sensitivité ++ Spécificité ++ Pas vraiment nécessaire pour le diagnostic Intérêt pour la localisation de la rupture (cas frais) et les contusions osseuses • Intérêt pour dépister les lésions dégénératives (cas chroniques)

Tiroir radiologique postérieur La mesure du tiroir postérieur à 70° de flexion se fait en routine depuis plus de 30 ans sur un cliché de profil en demandant au sujet de contracter les muscles ischio-jambiers tout en appuyant le talon sur la surface de la table. Les résultats sont identiques aux clichés faites en poussant le tibia, comme dans la manœuvre clinique classique Tiroir à 70° de flexion Simple contraction des ischio-jambiers Le genou est libre en rotation et le tibia se place en fonction de la laxité

Tiroir radiologique postérieur Le tiroir postérieur à 20° de flexion peut être mesuré avec le système qui a été décrit pour le LCA en le modifiant. Pour le TP, la partie proximale du support est tournée de 180° et c'est la cuisse qui repose sur le support. poids est appliqué dans la région de la tubérosité tibiale La jambe est libre et le genou peut tourner librement, contrairement au système Telos qui permet aussi de mesurer le tiroir mais où le membre est contraint par des systèmes à vis. Cela est important si on veut mesurer le tiroir respectif des 2 compartiments . Appareil de Lerat Appareil « Telos »

Tiroir postérieur • La ligne de référence est la corticale postérieure • Parallèles tangentes aux condyles postérieurs • Distances entre ces tangentes et les plateaux du tibia On peut mesurer le tiroir de chacun des 2 compartiments TPCM : Tiroir postérieur du Compartiment médial TPCL : Tiroir postérieur du Compartiment latéral

Tiroir radiologique postérieur . Les 2 faisceaux du LCP sont en tension entre 0 et 40° de flexion pour l’un et au delà pour l’autre Les deux types de radiographies à 20° et à 70° de flexion sont complémentaires et elles sont susceptibles de tester séparément les qualités des 2 faisceaux du LCP Un important TP signe des ruptures périphériques associées

Tiroir postérieur La translation postérieure est définie par 2 mesures en mm: TPCM et TPCL Genou normal à 20° TPCM = 2, 1 ± 3 TPCL = 1, 9 ± 3 à 20° Il y a donc un tiroir postérieur physiologique à partir de la position du "zéro radiologique" TPCM = 8 ± 4 TPCL = 9, 3 ± 4 Rupture du LCP à 70° TPCM = 12, 3 ± 3 TPCL = 10, 3 ± 7

Classification de la laxité postérieure Laxité postérieure isolée (LCP) Laxité postérieure et postérolatérale (Rot ext et TPCL ++) Laxité postérieure et postéromédiale (Rot int et TPCM ++) Laxité postérieure et postérolatérale et postéromédiale (TPCM++ TPCL ++) Laxité antérieure et postérieure combinées TPCM TPCL

Traitement des ruptures récentes isolées du LCP Le traitement orthopédique de la rupture isolée du LCP est possible : plâtre en extension pendant 6 semaines La cicatrisation du LCP est possible au prix d’un tiroir post. résiduel minime parfois - Le LCP est en effet plus gros que le LCA - Il est mieux vascularisé - sa situation intra synoviale est favorable - des fibres peuvent rester au contact et cicatriser quand le genou est en extension

Traitement conservateur • La rééducation doit éviter de provoquer un tiroir post. • Pas de travail des ischio-Jambiers • Renforcer le quadriceps • Renforcer les jumeaux • Attelle protectrice

Traitement chirurgical Les sutures du LCP en urgence sont justifiées parfois On les renforce souvent par des tendons voisins ou par des renforts artificiels Cas de rupture au plafond Suture au plafond Suture au plancher Les arrachements osseux sont fixés avec de petites agrafes vissées

Le procédé de « l’olécranisation » de la rotule (Grammont) Procédé orthopédique misant sur la cicatrisation d’une rupture ISOLEE du LCP Le principe est d’empêcher le tibia de se subluxer en tiroir postérieur, en le solidarisant à la rotule (qui va ressembler à un olécrane par rapport au tibia qui serait le cubitus) Une simple broche rigide traverse la rotule et le tibia. On peut obtenir la cicatrisation du LCP Cela évite une arthrotomie et une plastie ligamentaire. Cela permet de mobiliser doucement le genou pendant 6 semaines Le LCA doit être intact

Traitement chirurgical Il y a ici une place pour les simples renforts artificiels (ligaments artificiels doublant le trajet du ligament) • Petits tunnels osseux sans endommager le LCP • Sous arthroscopie • Rôle protecteur pendant la cicatrisation d’une suture du LCP ou d’une plastie • Mobilisation possible sans tiroir post.

Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP non traitées • • Evolution vers l’arthrose à long terme (25 ans) La rupture du LCP est souvent bien supportée Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir Surcharge fémoro-patellaire fréquente • Rarement une reconstruction du LCP est indiquée (Seulement dans les cas où une gêne persiste dans les 2 ans d’adaptation)

Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP non traitées Signes de l’insuffisance chronique du LCP • Douleurs – Fémoro-tibiales : 70 % – Fémoro-patellaires : 40 à 55 % • Instabilité – Flottement plus que pivot – En relation avec la douleur • Si laxité postéro-latérale : – Hyperextension – Laxité latérale et bâillement à la marche Symposium SOFCOT 1996

Tiroir postérieur La translation postérieure est définie par 2 mesures en mm: TPCI et TPCE Plus il y a de lésions périphériques et de laxité, plus le TPCI et Le TPCE sont élevés. La classification est basée sur la nature et sur l’importance de la laxité à 20° TPCI = 8 ± 4 TPCE = 9, 3 ± 4 Rupture du LCP à 70° TPCI = 12, 3 ± 3 TPCE = 10, 3 ± 7

Classification de la laxité postérieure Laxité postérieure isolée (LCP) Laxité postérieure et postérolatérale (Rot ext et TPCE ++) Laxité postérieure et postérointerne (Rot int et TPCI ++) Laxité postérieure et postérolatérale et postérointerne (TPCI++ TPCE ++) Laxité antérieure et postérieure combinées TPCM TPCL

Arthrose après rupture du LCP Arthrose % Degenhardt 31 Délai accident / évaluation 7, 5 LCP Isolé Clancy 36 3 48 Parolie 36 6, 2 100 Dejour 100 25 70

Les ligamentoplasties du LCP Le LCP peut être réparé de façon palliative par un transplant tendineux (autogreffe ou allogreffe) Soit 1 ou 2 tendons de la patte d'oie (procédé de Lindemann) Soit transplant libre du tendon rotulien Soit transplant provenant du 1/3 externe du système tendon rotulien, fibres prérotuliennes et fibres sus rotuliennes et qui est passé à travers le tibia et le fémur par des tunnels (technique de Muller) Technique de Muller

Pour les chirugiens, le problème le plus épineux lors de la reconstruction du LCP, c’est de placer les insertions du transplant aux endroits anatomiques, c’est-à-dire au centre des deux faisceaux, afin que les fibres soient en tension à tous les degrés de flexion : Notion d’isométrie Carte isométrique de l’insertion fémorale du LCP (GROOD-1989)

Insertion fémorale selon MORGAN (1997) (mm)

Les recherches concernant la meilleure isométrie

Les recherches concernant la meilleure isométrie ETUDE ANATOMO-RADIOLOGIQUE DES INSERTIONS DEUX FAISCEAUX DU LIGAMENT CROISE POSTERIEUR F. CLADIERE Service de Chirurgie Orthopédique Lyon-Sud (Prs Moyen et Lerat)

Sur des genoux cadavériques Repérage du centre des deux faisceaux au niveau de l’insertion fémorale par une bille métallique de 2 mm. 1 2 6 4 7 3 5 Point 1 : centre du faisceau AL Point 2 : centre du faisceau PM Point 3 : ligne de Blumensaat Point 4 : Point le plus distal du fémur Point 5 : jonction ostéo-chondrale du condyle interne Point 6 : bord postérieur du condyle interne Point 7 : tangente au condyle interne parallèle à la ligne de Blumensaat.

Détermination du centre des faisceaux Méthode 1 par rapport au point le plus antérieur du toit de l’échancrure Méthode 2 par rapport au point le plus antérieur du condyle interne (jonction ostéochondrale)

Position des faisceaux dans le plan vertical de l’échancrure

Par rapport au point le plus antérieur du toit de l’échancrure Faisceau antéro-latéral: 31, 6 % ± 2, 5 Faisceau postéro-médial: 47, 2 % ± 6

Par rapport au point le plus antérieur du condyle interne - Faisceau antéro-latéral: 41, 2 % ± 2, 7 Faisceau postéro-médial: 54, 46 % ± 5

Position dans le plan vertical Faisceau antéro-latéral 16 % ± 4, 5 Faisceau postéro-médial 33, 7 % ± 7

CONCLUSIONS Détermination anatomo-radiologique précise et reproductible du site de l’insertion fémorale des deux faisceaux du ligament croisé postérieur Ainsi, le chirurgien peut répérer les endroits les plus propices sur les radiographies et il peut s’aider de radiographies ou d’un contrôle radioscopique per opératoire On peut faire une ligamentoplastie à 1 ou même 2 faisceaux pour recher la meilleure efficacité, guidé par ces recommandations

Répérage par des broches avec contrôle radio peropératoire

Reconstruction du LCP au tendon rotulien Forage des tunnels avec des viseurs Forage du tunnel dans le condyle interne et dans le tibia

Forage du tunnel tibial

Reconstruction du LCP avec le tendon rotulien (1 ou 2 faisceaux)

Plastie du LCP à 2 faisceaux (Chambat) Plastie du LCP au tendon rotulien avec un renfort synthétique (Jacob)

Les ligamentoplasties du LCP isolées ou associées donnent encore des résultats insuffisants A propos des résultats, les conclusions du symposium de la Sofcot 1996 sont à méditer Les cas opérés initialement vont mieux que les cas opérés à l’état chronique Les ruptures isolées du LCP vont mieux que les ruptures du LCP associées à des lésions périphériques La Mobilité est meilleure pour les cas non opérés vs cas opérés en aigu ou chronique Symposium SOFCOT 1996

Les indications de reconstruction du LCP dans les laxités anciennes - La rupture du LCP est souvent bien supportée - Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir - Surcharge fémoro-patellaire fréquente Rarement une reconstruction du LCP est indiquée Épisodes d’instabilité ++ Lésions méniscales réparables Échec du traitement conservateur d’attente Tiroir post > 15 mm Les laxités postérieures combinées sont chirurgicales - Postéro- postéro-latérales - Postéro-postéro-médiales - Postérieures + laxités périphériques - Les ruptures des 2 croisés + laxités périphériques

1/ Laxités postéro-latérales Laxité Postéro-Postéro. Sont les plus fréquentes à l’état chronique externe Elles se caractérisent par : – – – Tiroir post. à 20° et 70° Varus ++ RE ++ (à 20° et 70° Recurvatum – RE Reversed pivot shift Décoaptation à la marche

Recher la laxité latérale dans 3 positions Test du « Reversed pivot shift » (Jakob 1981) Capsule, LCP, LLE Hyper extension LCP, LLE Extension 0° LLE Flexion 20° - Positif + si PAPE + - Positif ++ si PAPE + LCP

1/ Laxités postéro-latérales Hughston (1976) Si RE : LCP + PAPE + capsule post. ext. Sans Rotation : LCP + LCA + capsule post. Le tiroir radiologique du compartiment externe : TPCE, est ici nettement supérieur à la normale

Anatomie chirurgicale du PAPE LLE tendon poplité Ligt Fibulo-poplité B Moyen

Les plasties du compartiment postéro-latéral Plastie externe avec le biceps Plastie du poplité avec le tractus ilio tibial W Muller B Moyen

Les plasties du compartiment postéro-latéral Une autre possibilité : plastie latérale avec le tendon quadricipital et LCP avec le tendon rotulien (JL Lerat)

Les plasties du compartiment postéro-lateral Tentatives de retension des éléments distendus L’insertion du LLE+poplité est déplacée en avant et en haut : Procédé d’Augustine (Campbell ed 1956) repris par A. Trillat, J. Hughston etc. . Insertion du LLE Poplité enfouie dans le condyle pour retendre en préservant l’isométrie (R Jakob) B Moyen

Les plasties du compartiment postéro-lateral Techniques de retension du poplité ou de remplacement G Bousquet Technique dite « du petit poplité » Technique du « grand poplité » B Moyen

Les plasties du compartiment postéro-latéral Plastie latérale avec 2 faisceaux fixés dans le condyle latéral dont l’un va en avant au Gerdy et l’autre suit le trajet du poplité. Contrôle du varus et du tiroir ant et post. Plastie associée à une plastie des croisés (JL Lerat 1986)

Les plasties du compartiment postéro-lateral Poplité + LLE + Capsule post-latérale Jaeger Technique 1 Jaeger Technique 2 B Moyen

A l’état chronique, on voit surtout des laxités postéro-latérales pour lesquelles il faut ajouter une plastie externe à la reconstruction du LCP Utilisation du même transplant que pour les laxités ant : reconstruction du LCP + plastie latérale (JL Lerat)

Laxité postéro-latérale + décompensation d’un varus Utilisation du même transplant pour faire LCP et plastie latérale + Ostéotomie de valgisation

2/ Laxités postéro-médiales Elles se caractérisent par – TP > 15 - 20 mm – Laxité en valgus > 15° – Hyper rotation interne > 10° (en flexion à 70° et 20°)

2/ Laxités postéro-médiales Utilisation du même transplant que pour les laxités antérieures (tendon rotulien et tendon quadricipital monobloc) pour reconstruire le LCP et faire une plastie médiale (JL lerat)

3/ LCP + Laxités périphériques • Le plus mauvais pronostic • Réparation primaire souhaitable • Réparation secondaire aléatoire • • • LCP Plastie latérale Plastie postéro-latérale Plastie médiale +/- Ostéotomie

Lésions du LCP chez l’enfant • Rares • IRM très fiable pour le diagnostic • Association avec une fracture du fémur ++ • Fracture de l’épine tibiale postérieure souvent • Recher une désinsertion méniscale interne • Déchirure capsulaire postérieure • Réinsertion par voie post de Trickey : bons résultats

Fin

Cas Clinique

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. • • • Q 1: Quelle lésion ligamentaire faut-il recher? Q 2: Comment la mettre en évidence par l’examen? Q 3: Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on voir? Q 4: Que doit-on recher d’autre à l’examen du genou? Q 5: Quelles autres lésions du membre inférieur peuvent être associées? • Q 6: Quelle conduite à tenir? • Q 7: Quelle est l’évolution?

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 1: Quelle lésion ligamentaire faut-il recher?

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 1: Quelle lésion ligamentaire faut-il recher? Rupture du Ligament croisé postérieur

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. • Q 2: Comment la mettre en évidence par l’examen?

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. • Q 2: Comment la mettre en évidence par l’examen? LCR rompu = tiroir postérieur Il existe souvent spontanément On le recherche habituellement en flexion à 70 -90°

LCR rompu = tiroir postérieur Il existe souvent spontanément On le recherche habituellement en flexion à 70 -90° Examen comparatif de profil Recul de la tubérosité tibiale antérieure

Le tiroir postérieur signe la rupture du LCP La laxité postérieure pure existe La simple contraction des muscles fléchisseurs du genou met le tibia dans la position de tiroir postérieur. Il n'est pas nécessaire de pousser le tibia en arrière, avec la main, si le patient contracte bien les muscles ischio -jambiers. A partir de cette position, si l'on tire en avant, on met en évidence une certaine laxité qui ressemble à un tiroir antérieur, mais qui correspond en fait, à la réduction du tiroir postérieur. Une radio faite ainsi, permet de mesurer le déplacement

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 3: Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on voir?

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 3: Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on voir? Radio de profil à 70° de flexion ++ (Tiroir postérieur) (Radio comparative) Chercher une désinsertion de l’épine tibiale postérieure Radio de face pour recher des images d’arrachements associés IRM pour connaître le lieu de la rupture du LCP

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 4: Que doit-on recher d’autre à l’examen du genou?

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 4: Que doit-on recher d’autre à l’examen du genou? Une laxité interne ou externe peu probable compte tenu du type d’accident Il en est de même des ménisques Le tiroir postérieur peut augmenter en RE ou en RI Une hémarthrose Une fracture de la rotule

Bousquet 1972 Tiroir postéro-externe Hypermobilité externe ou hyper-rotation (rarement post-int) Tests rotatoires : Sur le dos Sur le ventre (Wipple 1991)

En présence d’une rupture du LCP • S ’assurer que la rupture est isolée Tiroir post. : 10 +/- 5 mm Moins important à 20° qu’à 70° • Chercher des lésions ligamentaires associées – Varus - valgus – Tiroir postérieur TPI , TPE – Rotations (20° et 70°)

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 5: Quelles autres lésions du membre inférieur peuvent être associées?

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 5: Quelles autres lésions du membre inférieur peuvent être associées? Lésions associées Cutanées : pré tibiales (22 %) pré rotule (6 %) Fractures du fémur (8, 5 %) Fractures du tibia (6, 5 %) Fractures de la rotule (4 %) Luxations de la hanche

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 6: Quelle conduite à tenir?

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 6: Quelle conduite à tenir? Le traitement orthopédique de la rupture isolée du LCP est possible : plâtre en extension pendant 6 semaines Puis rééducation En cas d’avulsion osseuse tibiale : Chirurgie

Traitement conservateur • La rééducation doit éviter de provoquer un tiroir post. • Pas de travail des ischio-Jambiers • Renforcer le quadriceps • Renforcer les jumeaux • Attelle protectrice

Traitement chirurgical Les sutures du LCP en urgence sont justifiées parfois On les renforce souvent par des tendons voisins ou par des renforts artificiels Cas de rupture au plafond Suture au plafond Suture au plancher Les arrachements osseux sont fixés avec de petites agrafes vissées

Traitement Chirurgical Il y a ici une place pour les simples renforts artificiels • Petits tunnels sans endommager le LCP • Sous arthroscopie • Rôle protecteur pendant la cicatrisation d’une suture du LCP ou d’une plastie d’augmentation • Mobilisation possible sans tiroir post.

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 7: Quelle est l’évolution?

Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de voiture et son genou droit est entré en contact avec le tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie et il souffre de son genou qui est gonflé. Q 7: Quelle est l’évolution? La cicatrisation du LCP est possible au prix d’un tiroir post. résiduel minime - Le LCP est en effet plus gros que le LCA - Il est mieux vascularisé - sa situation intrasynoviale est favorable - des fibres peuvent rester au contact quand le genou est en extension et cicatriser

Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP non traitées • • Evolution vers l’arthrose à long terme (25 ans) La rupture du LCP est souvent bien supportée Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir Surcharge fémoro-patellaire fréquente • Rarement une reconstruction du LCP est indiquée

Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP non traitées Signes de l’insuffisance chronique du LCP • Douleurs – Fémoro-tibiales : 70 % – Fémoro-patellaires : 40 à 55 % • Instabilité – Flottement plus que pivot – En relation avec la douleur • Si laxité postéro-externe : – Hyperextension – Laxité externe et bâillement à la marche Symposium SOFCOT 1996