RUOLO DEL TUTORE ELASTICO NEL MANTENIMENTO DEI RISULTATI

RUOLO DEL TUTORE ELASTICO NEL MANTENIMENTO DEI RISULTATI 1° Congresso SILO BOLOGNA 16 -17 DICEMBRE 2011 DR. DE FILIPPO GUIDO Ambulatorio delle Malattie Linfatiche AZIENDA SANITARIA CASERTA REGIONE CAMPANIA

FASE INTENSIVA ottenere il massimo della riduzione • BONIFICA DELLA CUTE • BENDAGGIO MULTISTRATO • DRENAGGIO LINFATICO MANUALE • COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE • GINNASTICA ISOTONICA SOTTOBENDAGGIO INDIVIDUALE E/O DI GRUPPO • ONDE D’URTO • IDROFISIOKINESI

• FASE ESTENSIVA mantenimento dei risultati (indumento elastico definitivo!)

QUANDO PRESCRIVERE L’INDUMENTO ELASTICO ?

COMPRESSIONE CON CALZE CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ELASTICITA’ • Calze ad alta estensibilità: bassa pressione di lavoro ed alta pressione a riposo (manifattura a trama circolare - insufficienza venosa) • Calze a corta estensibilità: alta pressione di lavoro e bassa pressione a riposo (manifattura a trama piatta -linfedema)

COMPRESSIONE CON CALZE manifattura : “Fibre a decorso longitudinale e trasversale” - si tratta di fibre in gomma o poliuretano, avvolte da filamenti di cotone o polyamide (nylon) -l’intensità dell’intreccio di quelle trasverse all’interno della maglia, determina l’elasticità del presidio.

CALZE A TRAMA CIRCOLARE n n n n le comuni calze di nylon e/o microfibra Non hanno cuciture se non per ragioni di moda Sono costruite su modelli o telai cilindrici Hanno sempre lo stesso numero di nodi per giro Le fibre elastiche sono intrecciate a mò di spirale La rifinitura più fine li rende più accettabili esteticamente, ma li rende anche più suscettibili di arrotolarsi sui bordi Sono calze disponibili per la profilassi e le prime classi di compressione terapeutica (gradevolissime all’aspetto)

CALZE A TRAMA PIATTA • il tessuto è più ruvido perché utilizza un filato più grosso e grezzo • Ne proviene un tessuto più rigido e di maggiore spessore che può risultare più adatto a passare sopra le pieghe cutanee con minori probabilità di produrre un effetto “tourniquet”. • Modelli su misura : su arti deformati • Le parti lavorate sono cucite tra loro • Sono indicate nelle classi di compressione 3 e 4 e soprattutto, come tutori elastici, nel linfedema degli arti superiori

MAGLIA TUBOLARE MAGLIA PIATTA VANTAGGI: • maglia molto fitta e rigida, • Aspetto gradevole non entra nelle pliche cutanee • Elevata compliance • Per tutte le forme anatomiche SVANTAGGI: • Non idonea a tutte le • aspetto forme anatomiche

CLASSE DI COMPRESSIONE • La compressione del tutore elastico viene espressa in mm Hg e non in den che rappresenta il calibro o meglio “peso” della fibra elastica in cui è stato intessuto • Se la pressione alla caviglia è < di 18 mm. Hg vengono definite “riposanti” o “preventive” e la compressione definita, impropriamente in den; in caso contrario “terapeutiche” e la compressione in Hg • I punti di misurazione per gli arti sono determinati su appositi moduli

CLASSI DI COMPRESSIONE CLASSE RAL GZ 387 WG 2 -CEN TC 205 18, 7 - 21, 7 NFG 30 102 B 10 -15 1 a 2 a 25, 5 -32, 5 16 -20 23 -32 3 a 36, 7 -46, 5 21 -36 34 -46 4 a > 54 > 36 > 49 15 -21

CLASSI DI COMPRESSIONE CLASSE RAL GZ 387 WG 2 -CEN TC 205 18, 7 - 21, 7 NFG 30 102 B 10 -15 1 a 2 a 25, 5 -32, 5 16 -20 23 -32 3 a 36, 7 -46, 5 21 -36 34 -46 4 a > 54 > 36 > 49 15 -21

CLASSI DI COMPRESSIONE CLASSE CEN RAL-GZ NFG BS (Comitato Europeo per la Normalizzazione) 1 15 - 21 18 - 21 10 - 15 14 - 17 2 23 - 32 25 - 32 15 - 20 18 - 24 3 34 - 46 36 - 48 20 - 36 25 - 35 4 > 49 > 54 > 36 > 41

Classi di compressione (normativa CEN) Classe 1 (15 -21 mm. Hg) Varici lievi Varici gravidiche non complicate Terapia sclerosante di piccoli vasi Classe 2 (23 -32 mm. Hg) Varici gravidiche complicate dopo terapia chirurgica dopo la chiusura di un’ulcera venosa Classe 3 (34 -46 mm. Hg) Sindrome post-trombotica Edemi venosi importanti Classe 4 ( >49 mm. Hg) Linfedema

Calze elastiche l’ 85% della popolazione risponde alle misurazioni standard “ a tabella” per altri si rendono necessari tutori su misura specie nelle classi 3° e 4° (per gli arti superiori la compressione oscilla tra la Ia e 2 a classe)

Per alcune forme di linfedema può essere necessario associare una 4° classe con una 3° o addirittura sovrapporre una benda elastica a corta estensibilità

SIGLE PER INDUMENTI ARTO INFERIORE AD AF AG AGT AG-HT AT AWO GAMBALETTO MEZZA COSCIA TUTTA COSCIA (autoreggente o non) MONOCOLLANT CON MUTANDA COLLANT CALOTTA PIEDE

SIGLE PER INDUMENTI ARTO SUPERIORE BRACCIALE SENZA GUANTO: C-G BRACCIALE POLSO RADICE ARTO BRACCIALE CON GUANTO IN PEZZO UNICO: A-G 1 BRACCIALE MANO RADICE ARTO GUANTO: A-C 1 GUANTO CON DITA FINO AL POLSO A-E GUANTO CON DITA FINO AL GOMITO

APPROCCIO MISURAZIONI ü L’arto va misurato preferibilmente, in posizione ortostatica, dopo il riposo notturno ü Sono create su rilievi estremamente precisi (tavole) ü Vengono rilevate su determinati punti sia per gli arti inferiori che superiori ü Nel linfedema dell’arto superiore quasi sempre si ricorre ai presidi su misura ü Specie per i pazienti immobili le calze vengono costruite con cerniere (zipper) che facilitano la compliance dello stesso

IL SUCCESSO DELLA TERAPIA DIPENDE: • Coordinare il momento della rilevazione delle misure con il massimo decongestionamento possibile e la consegna del tutore definitivo • • cura del presidio stesso (lavaggio, asciugatura e conservazione) motivazioni del paziente compliance verso un presidio prescritto erogabilità del presidio (2 presidi per anno rimborsabili dal SSN tedesco!) • eliminazione di un indumento usurato!

CRITICITA’ EROGATIVE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA • necessità dell’indumento a trama piatta nel linfedema conclamato • evitare assolutamente calze a trama circolare nel linfedema arrotolamenti sulle articolazioni (radice coscia, ginocchia e caviglie)

SISTEMI DI FISSAGGIO RAPIDO ( Fastening Systems) • Ottimizzano la compliance • Facilitano la vestibilità • Evitano arrotolamenti e pieghe Possono essere parte integrante dei presidi stessi o forniti separatamente

Sistemi di fissaggio integrati • Calzoncini compressivi (shorts) • Cintole • Fissaggi a strappo per bracciali e calze elastiche • Opzioni di allungamento • Bande di fissazione poste all’estremità del presidio per evitare arrotolomanti

Sistemi di fissaggio forniti separatamente Cintole o sistemi a giarrettiera aderenti sia alle calze che alla pelle tramite colle siliconate bel tollerate

OPZIONI SPECIALI PER L‘ARTO INFERIORE • Aggiunta di cuscinetti a livello della caviglia • compressione suppletiva perimalleolare Inserimento di pads • usato per forme particolari di linfedema( fibrosi) • varie forme per compressione localizzata

OPZIONI SPECIALI- ARTI INFERIORI Y-knitting marks • riduce la possibilità di pieghe e grinze sul collo del piede • gradi: 1, 2, 3 o 4 cm Punta morbida • particolarmente elastico e soffice • usato per i diabetici o per pazienti con forte sensibilità sulle dita dei piedi.

OPZIONI SPECIALI- ARTO INFERIORE • Aumento angolazione punto E (ginocchio/cavo popliteo) • riduce la possibilità di grinze • evita l‘eccessiva pressione nel cavo popliteo • grado: 4 cm per minori problemi sul ginocchio • grado: 6 cm per pazienti molto sedentari • grado: 8 cm per pazienti in carrozzella • Comfort Zone per il cavo popliteo, differenziazione di lavorazione.

OPZIONI SPECIALI- ARTO INFERIORE Cucitura morbida filettata • migliora il confort Inserimento di cerniera • più facile da indossare • più facile per il controllo delle ulcere • per circonferenze enormi

ARTO INFERIORE, OPZIONI SPECIALI Mutandina 3 -D • notevolmente più comoda per addome pronunciato • nessuna grinza sul bacino e all‘inguine Mutandina aperta • utile in caso di incontinenza

ARTO INFERIORE, OPZIONI SPECIALI Anello autoreggente in silicone • la calza non scende • migliore vestibilità

CALOTTA PIEDE Piedino disponibile in CCL. 1, 2 e 3 Indicazioni • per linfedema primario dell’arto inferiore con permanente gonfiore del piede e delle dita Caratteristiche • solo su misura • con cuciture piatte per un maggior confort

ARTO SUPERIORE Caratteristiche : • segue perfettamente la forma anatomica del braccio e della mano • infinita gamma di modelli

ARTO SUPERIORE, OPZIONI SPECIALI Con calotta anatomica attaccatura al reggiseno o cintura la calotta anatomica evita la formazione di pieghe cutanee e veste meglio

ARTO SUPERIORE, OPZIONI SPECIALI Con cerniera • più facile da indossare • lesioni cutanee • circonferenze enormi (lipoedema)

ARTO SUPERIORE, OPZIONI SPECIALI Protezione del punto „E“ • Ipersensibilità sopra la piegatura del gomito • Pad compressivi possono essere aggiunti ovunque occorra (dorso mano)

ARTO SUPERIORE, OPZIONI SPECIALI Anello in silicone : utilizzato per forma del braccio conica

CRITICITA’ EROGATIVE • Assenza totale di presidi erogati gratuitamente dal S. S. N. (bende ed indumenti elastici) nel “Nomenclatore Tariffario” (D. M. n° 332 del 22/08/1999) • Fenomeno “a macchia di leopardo” in Italia. Sardegna, Toscana, Piemonte e Trentino (agevolazione fiscale riduzione aliquota iva al 4%, ex dpr 26 ottobre 1972 n. 633 n. 30 e 41 quater tabella a) • Art. 1, comma 6 del D. P. R. del 27/08/1999 n° 332 • Coordinare il momento della rilevazione delle misure coincidente con il massimo decongestionamento possibile. • Errate rilevazione delle misure • Difficoltà nell’indossare il tutore ausili • Tempi di consegna del tutore • Variazioni sensibili di volume tra rilevazione e consegna • Sensibilità alle cuciture sulle dita

PROBLEMATICHE PRESCRITTIVE Elaborazione di un sistema di classificazione internazionale, al fine d uniformare la terminologia e riflettere in un linguaggio comune le caratteristiche fisiche degli indumenti Difficoltà di poter ottenere la misurazione ideale delle pressioni (sensori) OBIETTIVO CONSEGUITO!!! Istituzione presso Centri di Riabilitazione, sia pubblici che privati, di una “Equipe interdisciplinare”

LA PRESCRIZIONE DELL’INDUMENTO ELASTICO DEFINITIVO NECESSITA DI UN TEAM • Together • Everybody • Acheive • More

“ Team Riabilitativo” Tecnico ortopedico Familiari paziente PERSONA IN CARICO Medico Prescrittore Fisioterapista

E’ estremamente importante l’opera di sensibilizzazione al tavolo di lavoro Ministeriale affinchè venga compreso realmente la dimensione del problema !

“si accorgeranno dalla vostra passione perche’ quello che proponete è vero per gli altri! “ Guido de filippo GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!

“si accorgeranno dalla vostra passione perche’ quello che proponete è vero per gli altri! “ Guido de filippo GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!