RUNWAY INCURSIONS INCURSIONES EN PISTAS FACTORES HUMANOS CONTRIBUYENTES
RUNWAY INCURSIONS INCURSIONES EN PISTAS FACTORES HUMANOS CONTRIBUYENTES
POR DEFINICION: INCURSIONES EN PISTA. SE DEFINE COMO CUALQUIER AMENAZA DE COLISION EN UNA PISTA ENTRE UNA AERONAVE U CUALQUIER OTRO OBJETO, INCLUYENDO OTRA AERONAVE, VEHICULO O PERSONA.
FACTORES HUMANOS ¿EN DONDE ESTAMOS? ¿NOS AUTORIZARON? ¿QUÉ DIJO? CREO QUE ES POR AQUÍ ¿POR DONDE? ¿EL LOOP DE COMUNICACIÓN (CONTROLADOR- PILOTO). ? ¿PERDIDA DE ALERTA SITUACIONAL? ¿FUE ESO PARA NOSOTROS? PARTE DE LA EQUACION DE COMUNICACIÓN ES LA FALTA DE COMUNICACIÓN, EFECTO BOLA DE NIEVE. ¿FATIGA? ¿QUÉ SIGAMOS A QUIEN? ¿AMBOS PILOTOS INTEGRADOS EN EL PROCESO DE COMUNICACIÓN?
RECORDEMOS-HISTORIA Ø 27 DE MARZO DE 1977 ØTENERIFE, ISLAS CANARIAS Ø 583 VIDAS HUMANAS PERDIDAS ØPAN-AM VLO 1736 – KLM VLO 4805. ØJORNADAS vs SEGURIDAD ØJORNADA CONTROLADORES ØDEFICIENCIAS DE LENGUAJE ØUSO DE UNA SOLA FRECUENCIA CONTROLANDO DOS SECTORES. Ø LA CADENA DEL ERROR Y EL DETONANTE (LAS PALMAS). ØPILOTOS EN PUESTOS ADMINISTRATIVOS. ØFALLA DEL CONCEPTO “CRM”. ØPROCESO DE COMUNICACIÓN DEFICIENTE(Clipper-Papa-Alpha). Ø 14 SEGUNDOS, DIFERENCIA ENTRE EVITAR O PERECER. ØESTRÉS EN CABINA, NO PERCEPCION DE LA REALIDAD. ØINTERACCION DE LA TRIPULACION PUDO HABER REDUCIDO EL ERROR HUMANO.
INCURSIONES EN PISTA-UN PROBLEMA MULTIFACTORAL ØINCORPORACION SISTEMATICA DE FACTORES CULTURALES EN EL DESEMPEÑO DE UNA TAREA. ØCONSIDERACIONES MACROERGONOMICAS EN LA APLICACIÓN DE LOS SISTEMAS. ØDISEÑO DE LOS SISTEMAS OPERACIONALES Y DE MANTENIMIENTO. ØADIESTRAMIENTO, ADMINISTRACION, PROCESOS DE PLANEAMIENTO, REVISION DE LOS PROCESOS, SUPERVISION. ØDEFINICION DE LOS PARAMETROS CULTURALES EN LA DEFINICION DE UNA AVIACION MAS INTERNACIONAL. ØDEFICIENCIAS EN SEGURIDAD QUE PUEDEN SER DESIGUALES EN OTRAS REGIONES DEL PLANETA. ØDESARROLLO DE LA METODOLOGIA APROPIADA PARA PODER MEDIR LA TRANFERENCIA DE LA CAPACITACION EN OTROS GRUPOS ETNICOS. ØINTEGRACION DE LOS GRUPOS DE TRABAJO EN RELACION A LOS RESULTADOS ADOPTADOS EN LOS PAISES INVOLUCRADOS. ØBENEFICIOS A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO DE LOS PROCESOS. ØEVALUACION DE LAS DIFERENCIAS EN LENGUAJE Y CULTURA. ØPARAMETROS BASADOS EN AFECTACION DEL FUNCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL, UTILIZACION DE LA TECNOLOGIA Y SEGURIDAD.
RECOMENDACIONES-TENERIFE ØIMPLEMENTAR EL USO DE LA FRASEOLOGIA APROPIADA ØREDUCCION DEL TIEMPO DE SIMULADOR PARA LOS INSTRUCTORES HE INCREMENTAR EL TIEMPO DE ESTOS EN OPERACIONES DE LINEA. ØELIMINAR DE LAS AUTORIZACIONES EL USO DE LA PALABRA “TAKE OFF”. ØREVISAR MINIMOS DE DESPEGUE ASI COMO MINIMOS DE RODAJE. ØHACER MANDATORIO EL USO DE LUCES EN CUALQUIER AERONAVE EN MOVIMIENTO. ØLA IMPLEMETACION DE LUCES ESTROBOSCOPICAS-ANTICOLISION EN TODAS LAS AERONAVES. ØREVISAR EN FORMA DETALLADA EL DESEMPEÑO DE CADA UNO DE LOS TRIPULANTES PARA INTERACTUAR EN LA CABINA EN ARAS DE REDUCIR EL ERROR HUMANO. ØANALIZAR LAS CONSECUENCIAS LEGALES DE LAS LIMITACIONES EN LAS JORNADAS DE LAS TRIPULACIONES. ØMEJORAR LOS SISTEMAS EN LAS GRABADORAS DE VUELO PARA PODER CONTAR CON MAS INFORMACION EN LA INVSTIGACION DE ACCIDENTES.
CAUSAS PROBABLES ØPERDIDA DE CONCIENCIA SITUATIONAL ØDESORIENTACION ESPACIAL ØBARRERA DEL LENGUAJE (IDIOMA) ØFALLA EN EL PROCESO DE COMUNICACIÓN CON ATC. ØFALTA DE FAMILIARIZACION CON LOS AEROPUERTOS. ØFALTA DE ADIESTRAMIENTO EN LOS PROCESOS DE INTEGRACION Y COMUNICACIÓN EFICIENTE ENTRE PILOTOS. “CRM”. ØLA REGLA DE LAS 3 “R´s” 1). REVISAR NOTAMS, 2). REFERIRSE A LA CARTA DEL AEROPUERTO. (LAYOUT), 3). REPETIR INSTRUCIONES (READBACK), TODAS LA AUTORIZACIONES DE CRUCE DE PISTA, MANTENER ANTES, CON EL No DE VUELO Y DESIGNADOR DE PISTA. ØAEROPUERTOS SIN RADAR DE SUPERFICIE REPRESENTAN UN RIESGO. ØLAS AEROLINEAS DEBEN INFORMAR A SUS TRIPULACIONES DE AQUELLOS AEROPUERTOS EQUIPADOS CON “ASDE-3” ( Airport Surface Detection Radar). ØANTE LA DUDA NO SE CONSULTA A LA TORRE, SE ASUME QUE SABEN DE LA POSICION EN LA QUE NOS ENC 0 NTRAMOS. ØNO SE EFECTUAN RODAJES EN FORMA “DEFENSIVA”,
October 08 2001 118 Killed as Jetliner, Business jet Collide on Italy Runway
MILAN, ITALIA AEROPUERTO DE LINATE EL PEOR DESASTRE AEREO EN ITALIA. FACTORES CONTRIBUYENTES. ØCERRADA LA RAMPA NORTE POR CONTRUCCION. ØVISIBILIDAD SUMAMENTE REDUCIDA APROX. 700 PIES. ØNO SE CONTABA CON RADAR DE SUPERFICIE. ØVISIBILIDAD LIMITADA PARA VIGILANCIA DE LA TORRE. ØPROBLEMAS DE LENGUAJE. ØCALLES DE RODAJE ANGULARES Y NO PERPENDICULARES. ØFALTA DE FAMILIARIZACION CON EL AEROPUERTO. Ø 114 PERDIDAS HUMANAS EN AMBOS AVIONES Y 4 EN TIERRA. ØCALLE DE RODAJE 6 UTILIZADA POR EL JET EJECUTIVO EN LUGAR DE HABER TOMADO EL RODAJE 5 (NORTHERN LOOP). ØESTAR EN EL PEOR LUGAR EN EL PEOR MOMENTO.
ASRS ØPARTICIPEMOS EN FORMA RESPONSABLE SOBRE DEFICIENCIAS EN LOS SISTEMAS DE NAVEGACION Y COMUNICACIÓN. ØREPORTEMOS RIEGOS POTENCIALES DE AMENAZAS DE INCURSIONES AL PROGRAMA “RUNWAY SAFETY” DE FAA. ØBUSQUEMOS LA FORMA APROPIADA DE NOTIFICAR A NUESTRAS DEPENDENCIAS LOS REPORTES EMITIDOS AL SERVICIO “ASRS” PARA SEGUIMIENTO POR PARTE DE LAS AUTORIDADES LOCALES. ØNO SEAMOS PARTE DE LA ESTADISTICA. ØREFORMEMOS LOS PROCEDIMIENTOS SOBRE SEGURIDAD EN PISTAS POR MEDIO DEL PROGRAMA QUE TENEMOS AL ALCANCE DE TODOS. ØVISITEMOS ESTA PAGINA CON REGULARIDAD PARA INFORMANOS.
RIPS. - RUNWAY INCURSION PREVENSION SYSTEM. PANTALLA ELECTRONICA EN LA CABINA, MUESTRA UN MAPA EL CUAL FUNCIONA BAJO EL CONCEPTO DEL “HEAD-UP DISPLAY Y DA AL PILOTO GUIA REAL, EL SISTEMA MUESTRA Y ALERTA AL PILOTO CON ALARMA AUDIBLE SI ALGUN VEHICULO O AERONAVE ESTA A PUNTO DE INVADIR LA PISTA. SYNTHETIC VISION SYSTEM. - COMBINA SEÑALES GPS EN UNA BASE DE DATOS TRIDIMENCIONAL DEL TERRENO Y SENSORES AVANZADOS PARA PROPORCIONAR AL PILOTO INFORMACION. PROPORCIONARA UNA DETALLADA VISION DEL EXTERIOR SIN IMPORTAR LAS CONDICIONES DE VISIBILIDAD. HSALT. - HOLD SHORT ADVISORY LANDING TECHNOLOGY. HELP THE PILOT DECIDE IF THE AIRPLANE CAN DECELERATE IN TIME.
ADVISORY CIRCULAR No 120 -74 PROCEDURES DURING TAXI OPERATIONS. PART 121, 125 AND 135 FLIGHTCREW. ENFOQUE. ESTA GUIA ENFOCA LAS ACTIVIDADES QUE OCURREN EN LA CABINA, PLANEACION, COMUNICACIÓN Y COORDINACION. ØSEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS DE OPERACIÓN NORMAL, ”SOP”. ØALERTA SITUACIONAL. ØNO DETENERSE EN LA PISTA, SALIR LO ANTES POSIBLE E INICIAR LA COMUNICACIÓN CON EL CTA. ØANOTAR LAS INTRUCCIONES DE RODAJE AUN CUANDO SE ESTE FAMILIARIZADO CON EL AEROPUERTO. ØEXTREMAR PRECAUCIONES CUANDO SE UTILICE UNA PISTA COMO CALLE DE RODAJE BAJO CONDICIONES DE VISIBILIDAD REDUCIDA.
ØINCURSIONES EN PISTAS NO ES SOLO UN PROBLEMA DE LAS AEROLINEAS. ØIMPLEMENTAR PARTICIPACION DE ORGANISMOS DENTRO DE LA AVIACION GENERAL. ØCREAR COMITES A NIVEL AEROLINEAS CON PARTICIPACION DE LOS ESTADOS CONTRATANTES DE O. A. C. I CON PROGRAMAS DEFINIDOS Y METAS DEFINIDAS. ØPROMOVER REUNIONES FRECUENTES DENTRO DE TODOS AQUELLOS ESTADOS PARTICIPANTES EN EL PROCESO. ØCREAR BASE DE DATOS DE TODOS AQUELLOS PAISES INVOLUCRADOS EN EL PROGRAMA Y AYUDAR A DESARROLLAR UN PROGRAMA QUE SIRVA CÓMO BASE DE ESTUDIO A LA PROBLEMÁTICA, ASI COMO SOLUCIONES.
INCURSIONES EN PISTAS CATEGORIAS DE ACUERDO AL RIESGO ØCATEGORIA “D”. CON MUY PEQUEÑO MARGEN O SIN POSIBILIDAD DE UNA COLISION, MAS SIN EMBARGO REUNE EL CRITERIO DE DEFINIRLA COMO INCURSION EN PISTA. ØCATEGORIA “C”. REDUCCION DE LA SEPARACION, PERO SUFICIENTE TIEMPO Y DISTANCIA PARA EVITAR UNA COLISION POTENCIAL. ØCATEGORIA “B”. LA SEPARACION DISMINUYE Y HAY UN RIESGO CONSIDERABLE DE COLISION. ØCATEGORIA “A”. LA SEPARACION SE REDUCE Y LOS INVOLUCRADOS TOMAN ACCIONES EXTREMAS PARA EVITAR LA COLISION.
LA EXPERIENCIA DE AEROMEXICO ØNOVIEMBRE 22, 1999. ØAEROPUERTO INTERNACIONAL DE LOS ANGELES. ØAEROMEXICO MD-80 Y UAL 757. ØINCURSION EN PISTA POR FALLA EN EL PROCESO DE COMUNICACIÓN. ØCOLACION ERRONEA, A LA INTRUCCION DEL CTA. ØATC. “DESALOJAR POR “N” Y MANTENGA ANTES DE PISTA 25 R” ØAM. “ENTERADO, DESALOJAR POR “N” Y CRUCE PISTA 25 R”. ØLOS FATIDICOS 8 SEGUNDOS, CTA DETECTA LA AERONAVE CRUZANDO. ØROTACION PREMATURA DEL AVION DEL B 757. ØLAS AERONAVES ESTUVIERON A 60 PIES DE UNA COLISION. ØFACTOR HUMANO CLASICO” ESCUCHAMOS LO QUEREMOS ESCUCHAR”. ØACTUAMOS A PESAR DE LA DUDA. ØCONGESTIONAMIENTO EN LA FRECUENCIA. ØANTECEDENTES DE FALLAS DE COMUNICACIÓN AL INGRESAR LA POSICION ASIGNADA.
ACCIONES CORRECTIVAS ØPROGRAMA DE SUPERVISION Y ASESORAMIENTO AEROPUERTOS DE LOS U. S. A. ØINTEGRACION Y PARTICIPACION EN EL PROGRAMA DE RUNWAY SAFETY DE F. A. A. ØCONFERENCIAS A LOS PILOTOS POR PARTE DE SHERRY AVERY Y FRANK ØSWEENEY, GERENTE Y ASISTENTE DEL CTA LAX. ØIMPLEMENTACION DE INFORMACION RELATIVA A INCURSIONES EN PISTAS POR PARTE DE LA JEFATURA DE PILOTOS DE AEROMEXICO. ØPARTICIPACION EN LOS FOROS SOBRE EL TEMA EN LOS ANGELES, DALLAS, SEATTLE, WASHINGTON ETC. ØAPOYO POR PARTE DE LA DRA. ELEANA EDEN, DIRECTORA DEL PROGRAMA DE FACTORES HUMANOS DE F. A. A.
ØSISTEMA DE SEGUIMIENTO ENCAMINADO A DETECTAR FALLAS DE ESTE PROCESO. ØINFORMACION IMPRESA DISEMINADA EN LAS ÀREAS DE CAPACITACION. ØPROGRAMA DE SUPERVISION BI-ANUAL A LA LÌNEA POR PARTE DEL ÀREA DE CAPACITACION Y ADIESTRAMIENTO DE LA EMPRESA. ØDESARROLLO DE UN PROGRAMA ENCAMINADO A MEJORAR EL DOMINIO DE LA LENGUA INGLESA EN LAS TRIPULACIONES. ØLA EXPERIENCIA PERMEO EN LA LÌNEA DE VUELO DE TAL FORMA QUE SE AUTOGENERO UN PROCESO DE VIGILANCIA EN TODOS LOS VUELOS. ØSI LOGRAMOS CAPITALIZAR NUESTRAS EXPERIENCIAS, LOGRAREMOS INCREMENTAR LOS MARGENES DE SEGURIDAD EN NUESTRAS OPERACIONES.
QUIEN NO SEPA LO QUE CUESTA UN ACCIDENTE, QUE LO TENGA. LA SEGURIDAD NO ES UN LUJO EL TRABAJO EN EQUIPO RINDE MEJORES FRUTOS GRACIAS CAP. JOSE ANTONIO RIVEROLL BUSTOS
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