RUJEOLA Rujeola este o boal infecioas acut extrem

RUJEOLA Rujeola este o boală infecţioasă acută extrem de contagioasă, provocată de virusul rujeolic, caracterizată prin febră, tuse, simptome catarale respiratorii şi digestive enantem patognomonic şi erupţii maculopapuloase.

ETIOLOGIE • Virusul rujeolic conţine ARN, este din familia Paramyxoviridae, genul Mixoviridae. • Virusul rujeolic este puţin rezistent la mediul extern, mai ales la temperaturi înalte. • Rezistă la temperaturi joase în stare congelată. • Este predominant epiteliotrop. • Posedă şi o activitate hemaglutinantă. • Virusul poate fi izolat din lavaj faringian şi sânge în perioada de incubaţia (ultimele 1 -2 zile), prodromală a rujeolei.

Virusul Rujeolic

EPIDEMIOLOGIE • Rujeola este o boală universală, evoluează endemoepidemic, cu epidemii mai extinse la fiecare 3 -5 -10 ani. • Poate cuprinde toată populaţia receptivă, inclusiv oamenii bătrâni, evoluând sever cu letalitate majoră. • Sursa de infecţie - omul bolnav de rujeola. • Purtători sănătoşi de virus rujeolic nu există • Bolnavul este contagios cu 1 -2 zile preventiv debutului bolii, apoi pe parcursul perioadei prodromale şi eruptive, în total 8 -10 zile. • Boala se transmite direct de la bolnav prin secreţiile nazofaringiene. • Pericolul este mare şi la depărtare, întrucât curenţii de aer uşor deplasează virusul. • Receptivitatea este de 95 -100%. • Copiii de la mame care au suportat rujeola, se nasc cu o imunitate specifică ce se menţine 5 -6 luni.

IMUNITATE • Rujeola lasă o imunitate durabilă, pe toată viaţa, chiar în formele uşoare şi mitigate. • Reîmbolnăvirea este excepţională.

PATOGENIE În evoluţia Rujeolei pot fi urmărite 6 faze: 1. Pătrunderea şi multiplicarea virusului în celulele epiteliale căilor respiratorii. 2. Pătrunderea şi multiplicarea virusului în nodulii limfatici cervicali, paratraheali, bronşiali. 3. Viremia primară. 4. Pătrunderea şi multiplicarea virusului rujeolic în ţesutul limfoid, reticuloendotelial al organelor interne. 5. Viremia secundară. 6. Instalarea imunităţii şi a proceselor reparative.

Manifestările clinice apar în faza viremiei secundare. Survine şi sensibilizarea organismului care conduce la exsudaţia organelor afectate (mucoaselor). La a 3 - 4 -a zi de viremie apar erupţiile (fenomen alergic) Pe parcurs se formează anticorpi ce neutralizează viruşii Concomitent au loc procese imunodepresive cu activarea florei endogene şi suprainfecţii bacteriene

Morfopatologie • Infiltraţie subepitelială a mucoaselor respiratorii şi tubului digestiv cu limfocite, monocite şi celule gigante. • În pulmoni pneumonie interstiţială. • Procesul cutanat debutează în peretele vaselor sanguine mici, apoi în spaţiile perivasculare şi mai apoi în dermă. Au loc edemul şi infiltraţia cu limfocite, histiocite, celule gigante multinucleate Warthin - Fienkeldey. Este prezentă şi о proliferare reticuloendotelială manifestată clinic prin adenopatii moderate, mărirea splinei. • În SNC pot fi infiltrate perivasculare cu limfocite, celule gigante preponderent în substanţă albă, edem, staze.

FORMELE CLINICE ALE RUJEOLEI A. Conform modului de manifestare: 1) tipică 2) atipică: – forma frustă – mitigată – bronşică (dispneică) – toxică – hemoragică B. Conform gravităţii: • uşoară • medie • gravă C. Conform caracterului de evoluţie: • ciclică, necomplicată • complicată

Criterii de severitate în rujeolă. Generale: 1. Afectarea SNC (semne de intoxicaţie generală, vome repetate, halucinaţii, dereglări de conştienţă, convulsii). 2. Sindrom de crup - laringotraheită stenozantă. 3. Sindromul obstructiv respirator. Locale: 1. Numărul de elemente eruptive şi mărimea lor. 2. Caracterul erupţiilor (hemoragice, cu nuanţă cianotică).

TABLOUL CLINIC Perioada de incubaţie durează între 8 şi 12 zile, poate să dureze şi 21 -28 zile Perioada prodromală (preeruptivă sau catarală) • Durează 3 -4 zile. • Debutul este progresiv, febră creşte până la 38 -39°C, intoxicaţie, catar respirator, conjunctivită. • Conjunctivita se exprimă prin fotofobie, lăcrimare, edem palpebral, secreţii purulente.

• Catarul respirator este pronunţat: strănut, secreţii nazale seroase, muco-purulente etc. • Laringotraheita se manifestă prin voce răguşită şi tuse uscată, uneori lătrătoare (crup fals). • Rareori se poate instala şi catarul digestiv • Mucoasa bucală este edemată şi hiperemiată, limba saburală. • Apare enantemul bucal (congestie şi hemoragii pe vălul palatin, peretele posterior al faringelui, gingivita eritematoasă cu depozit albui).

• A. P. Belschi (1890), apoi N. F. Filatov (1895) şi H. Coplic (1896) au descris un simptom patognomic - prezenţa pe mucoasa obrajilor în dreptul ultimilor molari a formaţiunilor izolate mici (cât bobul de gris) de culoare albă -gălbuie cu aureolă roşie (prezent în 80 -90% cazuri), apare în a 2 -a zi a bolii şi dispare după 24 de ore de la apariţia erupţiilor.

Perioada de stare (eruptivă) • Durează 3 zile. Începe concomitent cu erupţia. Febra - creşte iarăşi până la 39 -40°C • Simptomele catarale progresează • Erupţia în rujeolă apare de obicei retroauricular, apoi pe frunte şi obraji, gât şi toracele superior în ziua a doua erupţia coboară pe trunchi, iar în a 3 -a zi şi pe membre. • Extinderea gradată a erupţiei descendent şi centrifug (craniocaudal) este distinctivă rujeolei

• Erupţia este formată din macule (2 -3 mm în diametru) mai rar maculo-papule, cu margini accentuate, este confluentă, lăsând pe alocuri porţiuni de piele sănătoasă, pielea capătă un aspect pătat. Ea poate fi uşor pruriginoasă.

• Către a 5 - 6 -a zi a bolii erupţia devine pală în ordinea în care a apărut, lăsând o pigmentare brună (tegument "tigrat") care dispare după 4 -5 zile printr-o descuamare fină furfuracee. • Varietăţi ale erupţiei: cu mici vezicule miliare (morbilli vesiculoşii), mai reliefată (morbilli elevată), Alteori hemoragică. Ea poate deveni cianotică în complicaţiile pulmonare. Erupţia poate fi atipică în forme fruste sau mitigate, poate lipsi în forme mitigate (morbilli sine morbillis).

Perioada de convalescenţă (posteruptivă) În Rujeola necomplicată, concomitent cu pălirea şi dispariţia erupţiei, temperatura revine la normal, dispar semnele catarale, bolnavul îşi revine treptat în câteva zile.

Formele atipice • Forma frustă – intoxicaţie uşoară, T° subfebrilă, cu apariţia în a 2 -3 -a zi de boală a unui exantem atenuat urmat de o pigmentare neînsemnată • Forma mitigată (morbiloid) se înregistrează la copii cărora după a 3 -4 -a zi de contact li s-a administ. gamma- globulină sau plasmă. Diferă de forma tipică prin perioadele de incubaţie (21 -28 zile) şi prodromală redusă (1 -2 zile), subfebrilitate, simptome catarale moderate. Semnul Koplik adesea lipseşte, erupţie măruntă, redusă numeric, poate să apară iniţial pe trunchi, nu confluează, pigmentaţia puţin pronunţată.

• Forma hipertoxică - frecventă la copii mici, se manifestă prin cianoză, tahicardie, tahipnee, prostraţie, convulsii. • Forma hemoragică - debut brusc, cu febră (40410 C), delir, convulsii, dereglări respiratorii, erupţie hemoragică, melenă, conducând frecvent la deces. • Forma dispneică - bronşită capilară (rujeola sufocantă) se întâlneşte la copii cu imunodeficienţă. Erupţiile sunt puţine, cianotice. Evoluţie gravă adesea cu deces.

Rujeola la vaccinaţi la care nu s-au produs anticorpi evoluează tipic. Copiii cu imunitate postvaccinală diminuată în caz de contaminare fac forme atipice, uşoare.

Rujeola la sugari Până la 6 luni prezintă aspecte atipice ca in rujeola mitigată, în contextul unei imunităţi pasive transmise transplacentar. Nou-născuţii din mame neimune fac forme tipice de rujeolă. Frecvent evoluează cu complicaţii bacteriene severe şi cu o letalitate sporită.

Rujeola la adulţi Se întalneşte în 30 -40 % din cazuri. Majoritatea fac forme tipice, dar posedă unele particularităţi: debut mai lent, catar respirator în primele 1 -2 zile slab pronunţat; bolnavul mai frecvent acuză cefalee, dureri în faringe, tulburări gustative, tuse uscată; erupţiile apar în a 4 -6 -a zi a bolii. În perioada eruptivă starea generală se agravează mult cu semne de intoxicaţie mai pronunţate, hipertermie, halucinaţii, vome repetate, atingere hepatică cu icter ocazional şi creştere moderată a aspartataminotransferazei, febra este mai îndelungată. Complicaţiile bacteriene sunt mai rar întâlnite, cu o evoluţie favorabilă. Destul de grav evoluează meningoencefalita rujeolică.

Rujeola la gravide La gravide rujeola evoluează cu manifestări clinice tipice. În primul trimestru de sarcină prezintă risc de avort spontan, naştere prematură sau embriopatii congenitale.

COMPLICAŢII Complicaţiile specifice: laringita acută, pneumonia interstiţială, meningoencefalita, Panencefalita sclerozantă subacută (PESS) (o boală progresivă inflamatorie demenţială), meningita. Complicaţii bacteriene: pneumonii şi bronhopneumonii, conjunctivite purulente, stomatite, otite, amigdalite, flegmoane, laringite, laringotraheite necrotice, ulcero-fibrinoase cu evoluţie gravă, lentă, uneori ondulantă.

DIAGNOSTIC • Date epidemiologice • Date clinice • Hemoleucograma – leucopenie cu neutrofilie uşoară în perioada prodromală şi limfocitoză în perioada eruptivă. • Examenul radiologic – pneumonie interstiţială. • Examenul citologic al secreţiilor nazale - celule gigante multinucleare. • Diagnosticul virusologic: virusul poate fi izolat din secreţiile biologice (lavaje nazofaringiene, sânge, urină) pe parcursul perioadei prodromale şi eruptivă prin cultivare pe ţesuturi respective. Investigaţiile virusologice în scopul detectării virusului rujeolic sunt folosite pentru studierea genotipurilor de viruşi circulanţi în populaţie. • Diagnosticul serologic: determinarea anticorpilor clasa Ig. M în serul sanguin prin analiza imuno-enzimatică (AIE) este metoda de bază în diagnosticul rujeolei; RPL, reacţia de hemaglutinoinhibare. Anticorpii apar în perioada eruptivă, titrul lor creşte în convalescenţă.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL • perioada prodromală: virozele respiratorii acute (gripă, adenoviroze etc. ), • perioada eruptivă: rubeola, scarlatina, exantemul enteroviral, erupţiile medicamentoase, mononucleoza infecţioasă, boala serului, eritemul exsudativ polimorf, tifosul exantematic şi alte maladii cu exantem.

TRATAMENT • Bolnavii cu rujeola de obicei se tratează la domiciliu. Se spitalizează copiii cu forme severe, complicaţii, din familii material neasigurate, sugarii, copii din colectivităţi închise. La etapa actuală în Republica Moldova în conformitate cu Programul Naţional de eliminare a rujeolei, spitalizarea tuturor cazurilor suspecte de rujeolă este obligatorie

• Regimul la pat este indicat pentru toată perioada febrilă şi câteva zile după normalizarea T° • Se recomandă igiena riguroasă a tegumentelor, mucoaselor bucale, ochilor cu soluţii respective. • În perioada febrilă alimentaţia bolnavului include hrană lichidă (supe, piureuri, ceaiuri, sucuri, apă minerală), apoi dieta se completează treptat, fără restricţii. • Medicaţia simptomatică – antipiretice, antihistamine, antitusive, expectorante, vitamine etc.

• Retinol (Vitamina A), se administrează 2 doze, per os, 2 zile câte 100000 UI - 200000 UI o dată pe zi. În tratamentul formelor severe se face terapia de detoxifiere prin perfuzii intravenoase cu soluţii de Glucoză 10%, Ringer lactat, terapia de deshidratare, anticonvulsivante, imunomodulatoare (Interferon alfa - 3(1 mln. U) câte 1 supozitor de 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vârstă şcolară; Interferon alfa - 2 (500000 U) câte 1 supozitor, de 2 ori pe zi, 5 zile, copiilor de vărstă preşcolară. Antibioticoterapia se indică la copiii, care au complicaţii bacteriene şi la sugari.

Tratamentul complicaţiilor • Bronhopneumonia - antibiotice în funcţie de etiologia bacteriană şi sensibilitate • Laringita stenozantă - midifierea aerului, comprese calde, antihistaminice în formele medii şi cu corticosteroizi în forme severe • Laringita secundară – antibiotice, aspirarea secreţiilor, oxigenoterapia etc • Encefalita rujeolică – antiedematoase cerebrale, glicocorticosteroizi, sedative, anticonvulsivante, vitamine, trofice cerebrale, antihistaminice, corecţia dezechilibrului hidro-electrolitic şi acidobazic, oxigenoterapia.

PROFILAXIE • • • Măsurile antiepidemice în focare: Izolarea bolnavului la domiciliu sau în staţionar până în ziua a 5 -a de la apariţia erupţiei În caz de pneumonie până în a 10 -a zi de la debutul bolii În colectivităţi - instalarea carantinei Supravegherea contacţilor - 21 zile Administrarea imunoglobulinei contacţilor anterior nevaccinaţi, sugarilor, în primele 5 zile de contact cu doza 3 ml intramuscular Cu scop de profilaxie urgentă poate fi administrat în primele 5 zile de contact vaccinul antirujeolic

Imunizarea antirujeolică • Imunizarea antirujeolică constituie elementul de bază în profilaxia acestei maladii. În Rupublica Moldova vaccinarea se efectuează cu trei doze de vaccin viu atenuat combinat - ROR (rubeola, oreion, rujeola) la vârsta de 12 luni, 6 - 7 şi 16 ani. Pentru eliminarea rujeolei se impune realizarea unui nivel major de imunitate colectivă, prin vaccinarea la cel puţin 95% din receptivi. Astfel se poate întrerupe transmiterea naturală a virusului rujeolic.