rsmde for kommunale praksiskonsulenter og kommunale samarbejdspartnere Tirsdag

Årsmøde for kommunale praksiskonsulenter og kommunale samarbejdspartnere Tirsdag den 16. maj 2017 www. ballerup. dk

Det Nære Sundhedsvæsen - skaber vi sammen re æ t N De un S kommune ed dh n se æ sv Sundheds væsen Hospital almen praksis 2

Program 9. 00 – 9. 15 Velkomst ved Direktør Mette Mortensen og sundhedschef Tina Roikjer Køtter, Ballerup Kommune 9. 15 – 9. 35 10. 00 -10. 45 Erfaringer med samarbejdsmodellen på plejecentre Samordningsleder Henrik Tafdrup og praksiskonsulent Hans Mikkelsen fra Frederiksberg Kommune. Muligheder og udfordringer i det lokale samarbejde på plejehjemmene - kan vi bistå centralt? Ved formand for PLO-Hovedstadens Kommuneudvalg, Marianne Puge, Halsnæs Drøftelser ved bordene 10. 45 -11. 00 Pause - kaffe 11. 00 -11. 45 -12. 00 Opsamling i plenum – panelkommentarer fra oplægsholdere. FMK og håndkøbsmedicin – facts og myter Niels Dreisler. PLO-Hs FMK udvalg 12. 00 -12. 45 Frokost - Buffet 12. 45 - 13. 15 Den kommunale sundhedsopgave – hvordan samarbejder vi med almen praksis Sundhedsborgmester Ninna Thomsen, Københavns Kommune Kommunal rehabilitering af multisyge, den visiterende samtale. Hvilke oplysninger kan/skal den praktiserende læge bidrage med i henvisningen? Projektleder og sygeplejerske Charlotte Dorph Lyng, Lyngby. Tidlig indsats som forebyggelse af indlæggelser Ældrechef Lisbeth Sommer og hjemmeplejeleder Heidi Pihl, Brøndby 9. 35 -10. 00 13. 15 -13. 30 -13. 45 – 14. 00 Pause - Kaffe og kage 14. 00 -14. 15 Rammedelegation. Hvad siger juraen – hvordan kan vi gøre det praktisk? Praktiserende læge Hanne Skjernaa, Gribskov. 14. 15 -14. 30 Akut pladser – tværsektoriel stuegang - erfaringer fra Helsingør Centerchef for sundhed og omsorg Margrethe Kusk Pedersen, Helsingør Kommune 14. 30 – 15. 00 Drøftelse ved bordene 15. 00 – 15. 15 Opsamling i plenum 15. 15 – 15. 30 Afrunding – opsamling på dagen ved Direktør Mette Mortensen og praksiskonsulent Jørgen Steen Andersen

Samarbejdsmodel - Almen praksis / Plejecentre Hans Mikkelsen – Praksiskonsulent Henrik Tafdrup – Samordningsleder Årsmøde for praksiskonsulenter og kommunale samarbejdspartnere. Ballerup 16. maj 2017

Hvordan er modellen blevet til? • Initiativtagere: Formand for det lokale PLO og Kommunens Sundheds- og omsorgschef • Formål - at forbedre den sundhedsfaglige indsats for beboere på plejecentre • Metode - udvikle en tværsektoriel model for samarbejdet mellem plejepersonale og praktiserende læger • Projektperiode: November 2015 – August 2016 • 62 praktiserende læger, 800 medarbejdere på 12 plejecentre, ca. 900 beboere. • Workshops – Styregruppe – Projektledelse – Ambassadører – Afprøvning af arbejdsgange & værktøjer – Opfølgning – Dataindsamling • Evaluering og justering efterår og vinter 2016 • Vedtaget i KLU februar 2017

Hvordan er samarbejdet når det fungerer bedst?

Kommunikation og forventningsafstemning • ”Kommunikationen skal være præcis, problemløsende og på rette måde”. dvs. at: – Hvornår skal der ringes og hvornår skal der skrives? Og hvordan følges der op? – Personalet bruger ISBAR, kontakter telefonisk ved akutte forespørgsler, benytter korrespondancemeddelelsen til alt andet og bestiller medicin via Medicinmodulet – Lægen besvarer KM handlingsanvisende inden tre dage, overvejer om Udgående Sygeplejerske Team skal bringes i spil, overvejer besøg hos patienten. • Forventningsafstemning – Hvilken faglighed kan lægen forvente? – Hvilken faglighed kan plejecenteret forvente når lægen kommer på akut besøg vs når lægen kommer på planlagt besøg?

Indflytning Planlagte besøg Akutte ændringer Borgeren skønnes døende

Indflytning • Indflytningskorrespondance. (skabelon i Care) – Indflytning – Uoverensstemmelser vedr. medicin – meddelelse om apotek • Anmodning om statusattest (LÆ121/125). Besvares inden for 14 dage – – Nuværende og relevante tidligere sygdomme Relevante sociale oplysninger Andre behandlere Behandlingsplan til personalets opfølgning • Fastlægeordningen – Borger og evt. pårørende præsenteres for ordningen – Fastlægen hilser evt. på

Planlagte besøg • En mulighed for i ro og fred at kommer hele vejen rundt om patienten – Inddragelse af pårørende • Forespørgsel om planlagt besøg (skabelon i Care) – Efter indlæggelse eller bare fordi det er længe siden lægen har set patienten – Det planlagte besøg skal sikre • at behandling og behandlingsniveau er det rette og • optimere forebyggelse af sygdom (og indlæggelser)

Akutte ændringer • Ansvarshavende sikrer relevante obser- vationer og tager telefonisk kontakt til lægen • Er det uden for lægens åbningstid kontaktes Udgående Sygeplejerske Team inden 1813 • Ansvarshavende koordinerer og er så vidt muligt til stede ved evt. lægebesøg • Ordinationer gives mundtligt og opfølgning aftales. Læge sender evt. koorspondance • Ved kritisk sygdom: Stillingtagen til fravalg af forsøg på genoplivning og livsforlængende behandling. Beslutning gives skriftligt

Borger skønnes døende • Telefonisk kontakt til lægen • Er der behov for – En palliativ indsats? – Tryghedskasse? – Stillingtagen til forsøg på genoplivning? Livsforlængende behandling? – Dialog mellem læge og pårørende? • Lægen lægger plan for behandlingsniveau og det aftales hvordan lægen kan kontaktes i den sidste fase • ‘En værdig død’ - Satspuljemidler

Resultater • Projektets effektmål: ”Udvikling i antal lægebesøg samt udvikling i kvaliteten af samarbejdet mellem praktiserende læger og plejepersonalet” – Evalueres i samarbejde med Forskningsenheden for almen praksis, Københavns Universitet og Tværsektoriel Forskningsenhed (Region H) – Endelig afrapportering er ikke færdig men vi ved allerede nu, at frekvensen af lægebesøg er steget fra 0, 5 til 0, 9 besøg/borger/år fra 2015 til 2016. • Struktur omkring samarbejdet. En stor fordel for alle. – Retningslinjer for gode og hensigtsmæssige arbejdsgange – Kommunikation. Hvornår? Hvordan? • • Forbedret sundhedsfaglige indsats for beboerne? Ja – men svært at måle Positiv udvikling i relationerne mellem læger og plejepersonale. Rigtig godt udgangspunkt for implementeringen af ordningen med faste læger på plejecentrene Processen næsten lige så vigtig som aftalen

Indflytningskorrespondance Borgeren er flyttet i plejebolig på x plejecenter. Plejecenteret anvender x apotek. Vedrørende medicin – til lægens opfølgning XX tager følgende præparater, som ikke fremgår af FMK:

LÆ-121/125 Attesten skal samlet sikre, at plejepersonalet er i stand til at varetage den korrekte pleje og behandling af beboeren. Følgende ønskes oplyst: 1. Kort sygehistorie med relevant helbredsmæssig information og danske diagnosenavne. 2. Om borgeren følges af anden speciallæge eller i hospitalsambulatorium. 3. Hvilke værdier skal kontrolleres og hvor hyppigt? 4. Er der andre forhold vedr. beboeren af betydning for pleje/behandling?

Forespørgsel om planlagt besøg Vores sygeplejefaglige vurdering er, at der er behov for et planlagt besøg. Den korte begrundelse er: ____________ Har du har mulighed for at komme på et planlagt besøg og i givet fald hvornår? Personalet vil forberede dit besøg samt være tilstede, hvis beboeren ønsker det. Seneste lægebesøg hos beboeren var den xx. xxxx

PLO-HOVEDSTADEN Marianne Puge Praktiserende læge Hundested 2004 Formand PLO H Kommuneudvalg 2015 Formand PLO Halsnæs 2011 -15 Husassistent mv. , Plejecenter Bauneparken Skævinge ca. 1981 -85

PLO-HOVEDSTADEN Muligheder og udfordringer i det lokale samarbejde på plejehjemmene -kan vi bistå centralt? Hvem er ”vi”? Centralt: PLO Kommuneudvalg – 1 repræsentant fra hver af de regionale PLO, 2 fra PLOs bestyrelse, 1 fra DSAM Regionalt: PLO Hovedstadens sekretariat http: //plo-hovedstaden. dk/ PLO Hovedstadens Kommuneudvalg (3 PLO H repræsentanter, 3 kommunale PLO formænd)

PLO-HOVEDSTADEN Lidt historie…. Strukturreform, befolkningsudvikling…. (og længere tilbage etableret og opsagt aftale om plejehjemslæger) SFI projekt 2011 -14 sat i søen af daværende Socialministerium og Indenrigs- og sundhedsminiserium http: //pure. sfi. dk/ws/files/201712/1416_Fast_tilknyttede_laeger. pdf Mål: At forbedre kvaliteten i pleje- og behandlingsmæssige forløb for beboere på plejecentre via et tættere samarbejde mellem læge og plejepersonale. Evalueringen viste, at der var stor tilfredshed blandt aktørerne og færre indlæggelser, færre vagtlægekontakter, men flere kontakter til e. l. De deltagende læger havde meldt sig af interesse for at arbejde med ældre med komplekse problemstillinger. Nogles motivation udsprang i irritation over plejepersonalets henvendelsesmåder. Lægernes oplevelse: Positiv, men… Indsatsen større end forventet. Problem med rigtig mange nye ptt på en gang. Nogle frygtede, at deres praksis ville blive sværere at sælge gr. populationens sammensætning.

Processen frem til i dag… PLO-HOVEDSTADEN PLO C kommuneudvalg drøftede mulighederne, dilemmaerne, gav input til PLO repræsentantskab og bestyrelse. Aftale om SATSpuljen på sundheds- og ældreområdet for 20162019 100 mio kroner til implementering (okt. 2015) PLO, KL, Danske Regioner og Staten indgik aftale om implementering af initiativ om faste læger tilknyttet plejecentre (maj 2016) http: //www. sum. dk/Aktuelt/Nyheder/Aeldre/2016/Maj/~/media/F iler%20 -%20 dokumenter/2016/Aftale-om-fast-tilknyttede-laegerpaa-plejecentre/Aftale-om-implementering-af-ordning-medfasttilknyttede-laeger-til-plejecentre. ashx

PLO-HOVEDSTADEN PLO H og Region H indgår aftale om læger fasttilknyttet plejecentre i Region H (30. september 2016) https: //www. laeger. dk/aftale-om-laeger-fasttilknyttet-plejecentre-ikommunerne-i-region-hovedstaden-af-30 -september-2016 KKR og PLO H udarbejdede et fælles informationsbrev omkring ordningen: https: //www. laeger. dk/sites/default/files/faelles_vejledningsbrev_til_kom muner_og_laeger_om_fasttilknyttede_plejecenterlaeger_pdf. pdf Standard kontrakten er her: https: //www. laeger. dk/sites/default/files/bilag_1__konsulentkontrakt_for_laege_fast_tilknyttet_et_plejecenter_pdf. pdf PLO Hovedstaden har kun haft få henvendelser omkring aftalen

Forventninger…. . PLO H’s opgave… KLU’s opgave… PLO K formands opgave… Kommunal PKOs opgave… Kommunens opgave… PLO-HOVEDSTADEN Rammen er sat ved aftalen – og ved OK 14…. Der er ingen nye patientydelser i aftalen Kommunernes ønsker…. Lægernes ønsker…. Forskel på læger, PLO K formand og Kommunal PKO

PLO-HOVEDSTADEN PLO H’s opgave Forhandle og indgå aftalen Vejlede ved tvivl om aftalen/problemer ved aftalen Kommuneudvalg har drøftet muligheder for understøttelse af lægerne i selve konsulentfunktionen • Taget initiativ til, at kommunerne inviteres til drøftelse om deltagelse i KAP H (regionens og PLO Hs fælles kvalitetsorganisation). • Støttet, at KAP H udarbejder tilbud til læger vedrørende plejecenterpatienter • Taget kontakt til PKO kredsen mhp opfordring om deling af instrukser vedrørende det kommunale samarbejde på ældreområdet • Drøftet aftalen og implementeringen på de 2 sidste fællesmøder med PLO K formændene (2 møder fastsat årligt) • Facilitere udnyttelse af erfaringer fra Frederiksberg plejehjemsprojekt

PLO-HOVEDSTADEN KLU’s opgave https: //www. laeger. dk/kommunalt-laegelige-udvalg-klu Drøfte det lavpraktiske omkring aftalen i den enkelte kommune Afklare hhv. kommunens og de lokale lægers ønsker i forhold til aftalen, ex hvor mange timer pr konsulentstilling? Afdække hvad der kan facilitere ordningens implementering, hvis det ellers synes svært Være klar over, at det er en frivillig aftale – ingen sikkerhed for at den kan implementeres.

PLO-HOVEDSTADEN PLO K formandsopgave https: //www. laeger. dk/plo-ks-opgaver Bindeled mellem kolleger i lægelaug (PLO K) og PLO Hovedstaden Bindeled mellem kolleger i lægelaug (PLO K) og Kommunen Facilitere dialog i lægelauget i forhold til plejecenterlægeaftalen Kommunal PKOs opgave https: //www. laeger. dk/PLO-kommunale-praksiskonsulenter Ansat af kommunen til at facilitere samarbejdet mellem kommunen og de praktiserende læger der har praksis i kommunen Tæt samarbejde mellem PLO K formand og kommunal PKO er en fordel for alle

Paradokserne i tiden…. PLO-HOVEDSTADEN Færre praktiserende læger i en tid med større efterspørgsel på vores ydelser – under et fast økonomiloft Lægemangel, også i Hovedstadsregionen… Flere praktiserende læger med lukket for tilgang…. Hver læge har i gennemsnit fået flere patienter…. 1/3 læger er over 60…. Økonomiloftet har gjort udvidelse af praksis umuligt de seneste år, antal ansatte faldet…. Trivselsundersøgelse vækker bekymring …. https: //www. laeger. dk/sites/default/files/undersoegelse_af_prakti serende_laegers_psykiske_arbejdsmiljoe_2016. pdf Overenskomstsituationen vækker bekymring…. https: //www. laeger. dk/nyhed/nyt-notat-om-den-aktuelleforhandlingssituation

PLO-HOVEDSTADEN Primærsektoren ikke dimensioneret til den ønskede udvikling • ”alle” er enige om det • NU mangler vi at se, om man ønsker en fremtid med PLO klinikker • Der MANGLER læger • Andre modeller bringer ikke flere læger til • Nuværende model misundes af andre lande, er billig, har minimal administrationsomkostning

PLO-HOVEDSTADEN Hyppige årsager til at nogle praktiserende læger ikke ønsker at være plejecenterlæger (fra dialog m kolleger, bl a på møde med PLO K formænd) Manglende tid og overskud til nye opgaver Mistet kontinuitet, ønske om at følge egne ptt - også når de flytter på plejehjem Økonomiloft (flere ptt som skal have ydelser over gennemsnittet kan tvinge til enten at gratis arbejde eller til hårdere prioritering af andre opgaver) Praksis med åbent for tilgang kan frygte at få flere tilmeldte end ønsket og hurtigere end ønsket Frygt for at ens egne ptt på andre plejecentre ikke ønsker at skifte læge, samtidig med at man får flere ptt på det tilknyttede plejecenter Frygt for at blive ansvarlig for det kommunale plejepersonales faglighed Uenighed i kompagniskaber – frygt for manglende opbakning i vagtring Frygt for at det kan blive sværere at afhænde praksis hvis man ønsker det Når de 4 år er gået, hvad så?

PLO-HOVEDSTADEN Årsager til at ønske, at blive fasttilknyttet praktiserende læge ved plejecenter? Faglig interesse for patientpopulationen Faglig interesse for at udvikle samarbejdet med plejepersonalet og kommunen Generel udviklingstrang Fordel at samle plejecenterpatienter på en enkelt matrikel (både ifht transport, systematisering af indsats og kendskab til plejepersonale) Indtægt ved konsulentfunktionen http: //dagensmedicin. dk/philip-huslaege/

PLO-HOVEDSTADEN Kommunens opgave Afsøge muligheder og eventuelle barrierer i KLU, søge dialog med lægerne Sikre høj faglighed hos plejepersonalet, herunder at de er opmærksomme på hensigtsmæssig brug af lægeressourcer Aktivt arbejde for, at aftale om hastighed i patienttilgang til fasttilknyttet læge overholdes (når lægen har åbent for tilgang er det svært, da patienterne jo har frit lægevalg) Plejecenterlægens opgaver Konsulentfunkionen udvikles efter lokale behov og ønsker – både fra kommune og læge Behandle egne patienter i overensstemmelse med overenskomsten Sikre realistisk forventning fra plejepersonale/kommune til de kolleger der også har plejecenterpatienter på stedet (igen, husk, det er overenskomstens ydelser der gælder)

PLO-HOVEDSTADEN Status Region H 31. marts 17 Kommunerne ønsker tilsammen mellem 260 og 311 fasttilknyttede praktiserende læger 85 læger er ansat i 12 kommuner Flere på vej. Sværest at implementere i kommuner med lægemangel

PLO-HOVEDSTADEN Afsluttende bemærkninger Helt nødvendigt med en fremtidssikret OK 17 – udviklingen, der lige nu nogle steder ligner afvikling – skal vendes! Vi kan ikke ”tale faget op” eller ”tale plejecenteraftalen op” uden en understøttende overenskomst Hav realistiske forventninger til effekt (pilotprojektets resultater kan ikke forventes overalt, idet de, der indgik i projektet var selekteret blandt specielt interesserede, der lagde ekstraordinær stor indsats) Husk det er en frivillig aftale – hvis det i en kommune ikke lykkes, at få lægerne til at søge, så bevar dialogen om hvilke mål man så kan være fælles om Tak for opmærksomheden

FMK og håndkøbsmed icin – facts og myter ÅRSMØDE FOR KOMMUNALE PRAKSISKONSULENTER OG DERES KOMMUNALE SAMARBEJDSPARTNERE, BALLERUP, 2017

Præsentation Niels Dreisler Læge 1998, speciallæge Almen Medicin 2005 Praksiskøb 2006 2 læge Kompagniskab, Brøndbyøster Uddannelseslæger, sygeplejerske, sekretær, sosu assistent Kommunal praksiskonsulent 2009 - Plo repræsentant 2015 - med fokus på FMK/data og det tværsektorielle samarbejde

FMK i Almen Praksis FMK er godt, og en stor landvinding Vi er nået langt på kort tid…. . . men fortsat tålmodighed! Udfordringen: ens forståelse af spilleregler og fælles hjælp Lidt om ajourføring, mest om håndkøb

Ajourføring Giver mening ved sektorovergange Retvisende ajourføring (kontrol af ordinationer) af et kort med 7 -8 ordinationer tager 5 -7 min tid fra patientkontakten Ikke kun SE retvisende ud, men VÆRE retvisende Almen praksis ajourfører ved elektive henvisninger, årskontroller og opfølgende hjemmebesøg. Så vidt muligt også ved akutte henvisninger.

Perspektiv: EDI henvendelser til AP er steget fra 100´ 000 (2005) til 1. 700. 000 (2015) Hjælp os; - kan det klares i egen sektor? - er der rådført med sygeplejerske først? - hvad forventes lægen fagligt at bidrage med? - hvilken læge skal kontaktes?

Hvad siger Styrelsen for Patientsikkerhed, februar 2017? "FMK er en database, hvortil oplysninger om den ordinerede medicin indberettes og deles mellem sundhedspersoner. Oplysningerne gemmes kun i 2 år, hvilket ikke lever op til kravet til opbevaring af journaloplysninger i hhv 5 år (sygeplejen) og 10 år ( lægens patientjournaler). FMK er ikke en del af journalen og kan ikke stå alene. Ordinationerne skal overføres til den lokale journal (medicinliste/EOJ) på plejehjem/hjemmepleje mv. , hvor de samlede oplysninger om patientens behandling mv dokumenteres. Med venlig hilsen Marianne Søborg Nielsen Overlæge, MPH Speciallæge i Samfundsmedicin Tilsyn og Rådgivning Øst Islands brygge 67 2300 København S"

Håndkøbsmedicin - definition Håndkøbsmedicin i det følgende inkluderer: Ikke receptpligtige lægemidler Kosttilskud Naturmedicin Andet – medicotekniske hjælpemidler?

Håndkøbsmedicin - myter Lægen ved, hvad der gives Lægen kender alle præparater Håndkøbsmedicin er uskadeligt Noget håndkøbsmedicin kan ikke komme på FMK

Håndkøbsmedicin - facts Lægen ordinerer håndkøbsmedicin – lægen fører det i FMK Lægen ”nikker” til præparatet efter at være orienteret – ansvar? Lægen siger, det er skadeligt. Lægen kender det ikke og kan ikke udtale sig. Autonomi? Ansvar? Præparaterne kan bestilles direkte fra apoteket – ved recept brug ”lange” recepter.

Håndkøbsmedicin Lær af kommuner hvor samarbejdet går glat FMK FAQ; 9. Er det et krav, at lægen fører kosttilskud/naturprodukter som fx Silica, D-vitamin, multitabs, fiskeolie, mælkesyrebakterier m. m. ind i FMK? Nej. Det er kun håndskøbspræparater, som den praktiserende læge selv har ordineret, som lægen er pligtig til at indføre i FMK er et ordinationsredskab, ikke et doseringsværktøj. EOJ skal føres. Ved behov for faglig vurdering vedrørende al anden håndkøbsmedicin kan lægen anmodes om kort ja/nej via EDI.

Tak for opmærksomhede n! Spørgsmål?

Den kommunale sundhedsopgave - hvordan samarbejder vi med almen praksis Sundheds- og omsorgsborgmester Ninna Thomsen Københavns Kommune 16. maj 2017

Det nære sundhedsvæsen 46

Nye opgaver efter strukturreformen • Rehabilitering af borgere med kroniske sygdomme • Genoptræning af borgere • Øget specialisering af sygehuse betyder mere komplekse borgere Andel kommuner, der oplyser at varetage behandlingsopgaver, som tidligere lå i sygehusregi. 96 % 83 % 2015 2016 47

Vores fælles udfordringer Befolkningsudvikling i Københavns kommune 80, 000 92, 000 60, 000 40, 000 23, 000 20, 000 0 69. 000 49. 000 13, 000 20 17 20 25 20 35 Antal ældre 100, 000 Antal borgere med kræft og diabetes – på landsplan Saml et udvik ling Antal 6579 årige 700, 000 600, 000 500, 000 400, 000 320. 000 235. 000 2012 2025 200, 000 100, 000 0 Kræft Kilde: Københavns Kommune 364. 000 Diabetes Kilde: Kræftens Bekæmpelse 2014, Professor, dr. med. A. Green, SDU 2008 og Diabetesforeningen 2014 Note: Tallene er for hele landet 48

Kommunale praksiskonsulenters rolle Bindeled mellem kommune og almen praksis • Kendskab til begge sektorer • Rådgivende rolle • Vigtig rolle i samarbejdet med almen praksis 49

Det gode samarbejde • Kommunale praksiskonsulenter • Kommunalt lægeligt udvalg • Faste læger på plejecentre 50

Bedre samarbejde - akutområdet Gennemsnitlig liggetid, dage Dage 9 8 7 6 5 4 3 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 65 -74 år 75 -84 år 85+ år 51

Bedre samarbejde - borgere med kroniske sygdomme 52

Vi har brug for henvisninger 53

Lægedækning Andel af praksis lukket for tilgang fordelt efter kommuner, 2015 54

Løsninger • Øget dialog • Øget samarbejde • Mere forpligtigende samarbejde 55

Kommunal rehabilitering af multisyge Afklarende samtale Årsmøde for praksiskonsulenter 16. maj 2017 Projektleder Charlotte Dorph Lyngby-Taarbæk Kommune Det nære sundhedsvæsen – skaber vi sammen Ballerup Kommune

Sundhedsaftalen 2015 -2018 Fokus på at øge henvisninger fra sygehuse og almen praksis til kommunale forebyggelses- og sundhedstilbud Kommunerne kæmper på landsplan generelt med at få henvisninger nok til at opretholde volumen på tilbud (aflysninger, ringere erfaringer, svære at evaluere)

Kommunernes tilbud til multisyge Kommunerne har generelt en bred vifte af tilbud til borgere. Kan og skal ses på Sundhed. dk Almen praksis er nærmeste samarbejdspartner Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger beskriver nye og reviderede fokusområder ift. indsats på tilbud til kronikere.

Anbefalingerne omfatter Sygdomsmestring: – struktureret sundhedspædagogisk indsats – kan suppl. med diagnosespecifik undervisning Fysisk træning Ernæringsindsats Tobaksafvænning Forebyggende samtale om alkohol

Skærpet struktur Anbefales desuden at: Alle kommuner tilbyder afklarende og afsluttende samtaler Alle forløb har tilbud om opfølgning Kvalitetssikring og dataregistrering

Henvisninger til kommunale tilbud Tidligere via REF 01, hvor der bla. på SOFT er angivet hvad henvisningen skal indeholde Nuværende REF 01 afløses af REF 15 med mulighed for afkrydsning af ”Indkaldes til afklarende samtale” og ikke de nuvlærende predefinerede forløb (har fået kommunerne op af stolen!)

PLO’s hjemmeside ”PLO har i regi af Sundhedsstyrelsen deltaget i et arbejde for at understøtte en let og ensartet henvisningsprocedure til kommunale forebyggelsestilbud. Arbejdet har betydet, at praktiserende læger fremover skal henvise til en afklarende samtale i kommunen” Kilde: PLO’s hjemmeside

Henvisningen Nødt til at fastholde indholdet i ”Den Gode Henvisning” inkl. kontaktdata på borger. Trussel for patientsikkerheden Borgeren sat i venteposition indtil kontakt m læge

Henvisningen Data relevant for borgerens rehabiliteringsforløb Barierre: sprog bidiagnose (f. eks mentale udfordringer) aftaler mellem borger og læge ift. indsats

EKSTRA SLIDES 20 -02 -2021 66

Tværsektorielle udfordringer Data – – – FMK Kommunikationsaftalen Henvisninger Forløbsprogrammer mm. Journalnotater til døgnrehabilitering Mange lokale instanser bruger/ kender ikke KM Ambulatorier • Kendte samarbejdspartnere mellem sektorerne • Kendte tilbud i kommunerne til opfølgning eller rehabilitering

ÆLDRE OG OMSORG Tidlig indsats som forebyggelse af indlæggelser Nationalt udvalgsarbejde om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen Det nære Sundhedsvæsen – skaber vi sammen Årsmøde for kommunale praksiskonsulenter og kommunale samarbejdspartnere 2017 Hjemmeplejeleder Heidi Pihl og ældrechef Lisbeth Sommer

ÆLDRE OG OMSORG • Forebyggelige indlæggelser er indlæggelser, som det i vid udstrækning er muligt at forebygge ved at ændre eller forbedre indsatsen i kommuner og/eller regioner. • En koordineret og samlet indsats med hospitaler og praktiserende læger i forbindelse med udskrivning og opfølgning. • Samarbejde med praktiserende læge løbende og ved forebyggende hjemmebesøg

ÆLDRE OG OMSORG Tidlig indsats som forebyggelse af indlæggelser

ÆLDRE OG OMSORG

ÆLDRE OG OMSORG ÆNDRINGSSKEMA Habituelle - normale – tilstand Lyt - observer – reflekter - reager Navn: CPR. nr. Tema Sæt kryds ved de svar, der passer bedst Hverdagsaktiviteter Lidt Dato: Bemærkninger Initiativ generelt fra borger Fysisk egenomsorg Fysisk aktivitet Fald Spise og drikke Appetit Tørst Vægt Fysisk Afføringsmønster Meget Passiv Meget aktiv Aldrig God Holder vægten Ingen problemer Aktiv Af og til Passiv Ofte OBS! altid tilbagemelding ved fald Skal opfordres Tøj hænger Af og til forstoppelse / diarré Klager Vandladning Vejrtrækning Hoste Træthed Smerte Svimmel Hud/sår Psykisk og socialt Humør Hukommelse Social aktivitet Søvnproblemer Hjemmet Hvordan ser hjemmet ud Hvad klarer borger selv Urin lugter Åndenød, bevægelse Af og til Rødme Klager, inkontinens Åndenød, hvile Ofte Tryk Hvor: Neutral Svingende Lidt aktiv Af og til Trist/negativ Glemsom Passiv Ofte Ryddeligt Sengeredning + / % Toilet/bad + / % Mindre ryddeligt Affald + / % Post + / % = varetager/varetager ikke opgaven Ingen problemer Normal Aldrig Ingen problemer Glad/positiv God Aktiv Sjældent Meget ryddeligt Blomster + / % Opvask + / % Medicin Hvordan tager borger sin medicin Som foreskrevet For lidt/for sent For meget/for tidligt Medarbejders kommentar: Borgers kommentar:

ÆLDRE OG OMSORG TOBS score 0: Gentage scoring efter skøn. OBSERVATION Bevidsthed TOBS score 3 – 4 eller enkeltværdi ≥ 2: som 1 -2 og altid telefonisk kontakt med læge. Overveje mulighed for aflastnings- /akut plads. TOBS ≥ 5: Telefonisk kontakt med læge og anmodning om besøg. ISBAR kvalificerer dialogen med lægen SCORE OBSERVATION VITALVÆRDIER Temperatur Puls TOBS score 1 -2: Undersøge urin, evt. blodsukker. Vurdere borgerens indtagelse af væske. Vurder om borgeren har fået sin medicin, evt. nyt medicin? Øget behov for tilsyn? Evt. telefonisk konsultation med læge. Laboratorieprøver? Hvis borgeren ikke konfereres med læge skal værdierne måles igen efter senest 8 timer. VITALVÆRDIER Respiration 130 3 110 -129 2 90 -109 1 50 -89 0 40 -49 1 39 2 Agiteret 1 Habituel 0 Reagerer kun på tiltale 1 Reagerer kun på smerte 2 Ingen reaktion 3 25 3 21 -24 2 12 -20 0 9 -11 1 8 3 Systolisk blodtryk SCORE 40 3 39 -39, 9 2 38 -38, 9 1 36 -37, 9 0 34 -35, 9 2 33, 9 3 200 2 100 -199 0 80 -99 1 70 -79 2 69 3 Temperaturen måles primært rectalt. Hvis dette ikke er muligt, da oral temperatur, og der lægges 0, 5 grad til, eller axillært + 1 grad. Temperatur <36 og > 40 bør altid måles rectalt.

ÆLDRE OG OMSORG TRIAGE Risiko Opmærksom Habituel RØD – RISIKO Borgere, der lige er udskrevet fra hospital. Borgere, hvor der er observeret markante ændringer i habitualtilstanden. Borgere, hvor hospitalsindlæggelse er truende. Ændringsskema > 3 -4 ændringer eller én alvorlig som f. eks. trykspor fejlsynkning utilsigtet vægttab mere end 5 % den sidste måned/BMI under 20, 5 TOBS > 3 -4 eller enkeltværdi ≥ 2 GUL - OPMÆRKSOMHED Én eller flere mindre ændringer i habitualtilstanden. Ændringsskema > 1 -2 mindre ændringer utilsigtet vægttab mere end 5 % efter 6 uger og efter 12 uger. BMI mellem 20, 5 og 24 TOBS > 1 -2 GRØN - HABITUEL Habituel tilstand. Ændringsskema = 0 -1 mindre ændring TOBS = 0 -1 Når borgerens habitualtilstand er genoprettet, flyttes borgeren i grøn. Borgeren er i grøn på tavlen, indtil dokumentation og ájourføring af funktionsvurdering og samarbejdsaftale er foretaget. Derefter fjernes borgeren fra tavlen. Hvis den oprindelige habitualtilstand ikke kan genoprettes beskrives den nye habitualtilstand i et revideret habituelt skema, og borgeren flyttes i grøn. SSA/sygeplejerske sikrer, at triage tavlen er opdateret inden vagtskifte. Den kliniske resonnering og tværfaglige refleksion vil fortsat spille en afgørende rolle i vurderingen af en borgers situation og være af betydning for den mest relevante placering på triagetavlen.

ÆLDRE OG OMSORG Fokuspunkter • Solid implementering OG effekt • Kompetenceudvikling • Udvikling af akutområdet • Tæt samarbejde med læge • Tæt samarbejde mellem læger

ÆLDRE OG OMSORG Tak for opmærksomheden

Rammedelegation PKO årsmøde 2017

Lovgrundlag • BEK nr 2019 11/12/2009 Sundheds- og Ældreministeriet: Bekendtgørelsen om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp • Vej nr 115 af 11/12/2009 Sundheds- og Ældreministeriet: Vejledning om autoriserede sundhedspersoners medhjælp • Vej nr. 9019 15/01/2013 Sundheds- og Ældreministeriet: Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser • BEK nr 1601 21/12/207 Bekendtgørelse om hjemmesygepleje • Vej nr. 9001 af d. 20/11 2000 Vejledning om udfærdigelsen af instrukser

Begreber • Konkret delegation: Konkret instruks vedr. en patient. • Rammedelegation: Delegation til en medhjælp indenfor en forud fastsat ramme selv at vurdere behovet for undersøgelse, behandling og gennemførelsen af denne. Kan være til en bestemt patient (insulin eller smertestillende efter skema), hvor lægen tager stilling til den enkelte patient eller det kan være til en defineret patientgruppe. • Videredelegation: Når en medhjælp overdrager udførelsen af en delegeret opgave til en anden. En autoriseret sundhedsperson kan beslutte at videredelegation ikke må finde sted. Hvis dette ikke er gjort, må en opgave i udgangspunktet videredelegeres, og den, som har fået overdraget opgaven, er nu sundhedspersonens medhjælp • Borgerspecifik delegation: Når en ikke-autoriseret medarbejder specifikt overdrages og oplæres i at varetage en delegeret opgave for en specifik borger. Dokumenteres i personalemappe, hvilke opgaver, der må udføres på hvilke borgere og den givne oplæring – ikke i borgerens journal

Rammedelegation i kommunalt regi • Egentlig rammedelegation kan kun gives i undersøgelsesøjemed (f. eks. måling af blodsukker, urinstix) • Behandling skal således altid ordineres af en læge til den pågældende patient, men kan så godt foregå indenfor en rammedelegation. (f. eks. kompressionsbehandling)

Ansvarets placering – kommunen/ledelsen • At ansætte personale, der har de rette kompetencer, herunder sikre en ledelse, som varetager en arbejdstilrettelæggelse, der tilgodeser patientsikkerheden. Ledelsen • At der er relevante instrukser for faglig forsvarlig behandling. • At personalet er ordentlig instrueret. • At der føres tilsyn med personalet. • At delegationen er klar og entydig. • En evt. privat leverandør har samme ansvar for at ansættelse, instruktion og tilsyn. Kommunen har ansvar for at føre tilsyn med kvalitet og at kvalitetskravene i kontrakten overholdes og har fortsat det overordnede ansvar for udførelsen af opgaverne.

Ansvarsfordeling kommune/læger • Behandlingen ordineres af en læge, som ikke har indflydelse på ansættelse og instruktion af det kommunale personale. • Det er derfor ledelsens ansvar, at personalet kan udføre den behandling, der er ordineret, og hvis dette ikke er tilfældet at gøre lægen opmærksom herpå. • Det er altså ikke lægens ansvar at sikre, at medhjælpen kan udføre opgaven eller instruere denne, idet lægen ikke i udgangspunktet har indflydelse på, hvem der udfører en opgave (arbejdstilrettelæggelse).

Praksiskonsulentens ansvar • En praksiskonsulent eller anden læge ansat i kommunen kan delegere en opgave til kommunens personale. • Det påhviler denne at sikre sig, at den udarbejdede instruks for udførelsen af opgaven er dækkende. • Når en opgave udføres efter instruksen ligger ansvaret for opgavens udførelse hos praksiskonsulenten. • At personalet er instrueret iht. denne er ledelsens ansvar. • Behandlingsansvaret for patienten vil fortsat være den behandlende læge.

Personalets ansvar (medhjælpen) • At udføre opgaven efter instruksen. Hvis dette er ikke tilfældet ligger ansvaret for udførelsen hos medhjælpen. • Udvise omhu og samvittighedsfuldhed. • Frasige sig opgaver vedkommende ikke mener sig kompetent til at udføre. • Ved videredelegation at udvælge den pågældende og sikre sig, at denne er kompetent og tilstrækkeligt instrueret og føre fornødent tilsyn med opgavens udførelse. Herunder, hvis en opgave kan videredelegeres under visse forudsætninger, at vurdere om disse er opfyldt. • Dokumentere udførelsen af den delegerede opgave. • Hvis en opgave videredelegeres på trods af, at dette ikke er aftalt i rammedelegationen, påhviler det fulde ansvar for opgaven, der videredelegerer opgaven. • Videregive information til rette vedkommende, hvis de betingelser, hvorunder en given opgave blev delegeret, ændrer sig.

Instruksens indhold • Formål • Hvem der må udføre en given opgave – defineret personalegruppe • Stillingtagen til evt. videredelegation • Hvilke symptomer/forhold der skal være tilstede • Evt. kontraindikationer • Udførelsen af opgaven • Hvor langt delegationen rækker – hvornår skal man kontakte anden sundhedsperson (sygeplejerske/læge/vagtlæge/hospital) • Hvilken observation skal der foretages • Dokumentation

Gribskovs rammedelegation • Beskrivelse af begreber og præcisering af ansvar • Vejledning vedr. stabile/ustabile forløb • En generel instruks • Rammedelegationer og instrukser

Et eksempel fra lægemiddeldispensering Udfører af instruks • Sygeplejersker • Social og sundhedsassistenter kan i udgangspunktet varetage ikke-komplekse og stabile borgere. • Pædagogisk personale med særlig medicinhåndteringskursus kan varetage ikkekomplekse borgere på bosteder. Det er ledelsens ansvar at vurdere kompleksiteten. Borgere, der får særlig risikomedicin, som f. eks. MTX og AK-behandling er at betragte som komplekse patienter. Medicindispensering kan ikke videredelegeres

Eksempel fra instruks for blodsukkermåling Observation og handling • Det er aftalt mellem Gribskov og praksiskonsulenten i Gribskov kommune, at medarbejder skal reagere akut på BS under 4 og BS over 15, medmindre andet står angivet i borgers handleplan omkring diabetes. • Ved BS under 4 gives både hurtigt resorberbare kulhydrater i form af juice, yoghurt, druesukker eller tilsvarende og efterfølgende langsomt resorberbare kulhydrater i form af brød eller tilsvarende. Hvis borger er akut dårlig ringes 112. Hav borgers cprnr. , navn og medicindosering klar. • Ved BS over 15 gives insulin efter ordination i borgerens medicinkort. Hvis der ikke foreligger ordination kontakter social- og sundhedshjælper eller pædagogisk personale sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent. Denne kan kontakte behandlingsansvarlig læge mhp. ordination. Hvad gør jeg hvis BS i øvrigt afviger fra accepterede normalværdier iht. handleplan? • Social og sundhedshjælper/hjemmehjælper kontakter sygeplejerske/social og sundhedsassistent ved tvivl. • Sygeplejerske/social og sundhedsassistent kontakter behandlingsansvarlig læge

Tværsektoriel stuegang – fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Årsmøde for kommunale praksiskonsulenter og kommunale samarbejdspartnere d. 16/5 - 2017

Formål ”At udvikle en eller flere modeller for tværsektoriel stuegang og kompetenceudvikling, der understøtter velkoordinerede og sammenhængende forløb for borgere, der udskrives fra hospitalet til MP. Modellen skal skabe tryghed og patientsikre forløb af høj faglig kvalitet med udgangspunkt i borgerens ønsker og behov”

Mål – Triple aim-ramme 1. Højnet sundhedstilstand for populationen 2. Bedre patientoplevet kvalitet 3. Reducerede/fastholdte sundhedsomkostninger

Det store billede: Nordsjælland

Baggrund • Kvalitativ analyse af 45 forløb, hvor borgere på en kommunal midlertidig døgnplads (MP), var blevet genindlagt. Analysen viste b. la. : Ø Utilstrækkelig koordination mellem sektorerne Ø Borgerne var kronisk ustabile og mange samtidige sygedomme Ø Uhensigtsmæssige genindlæggelser og abrupte forløb Ø 1/3 af genindlæggelser kunne være potentielt forebyggelige gennem tættere samspil

Hvordan 1. Tværsektoriel stuegang – besøg af team ½ dag om ugen hvert sted 1. Kompetenceudvikling/tidlig opsporing

Forbedringsmodellen • Fra skrivebord til virkelighedens verden • Blive klogere på mange ting fx. Målgruppe, henvisning, udstyr osv. • Meget vil blive lavet om

Udrulningsplan • Februar – maj (. . september)‘ 17: Planlægningsfase – Arbejdsgangsbeskrivelser, dokumentation, plan for kompetenceudvikling, kommunikation m. m. • Maj – september ´ 17: Test og udrulning af tværsektoriel stuegang – Vi starter med én stuegang => langsom øgning af kapacitet og udrulning i otte kommuner – Data – ”fra synsning” til fakta – Konkretisering af mål • September ´ 17 - ? : løbende videreudvikling og kompetenceudvikling

Og vi er igang

Spørgsmål

Kontaktoplysninger • Regional projektleder, Nordsjællands hospital, Maj Thomsen -Mail: maj. thomsen@regionh. dk, tlf: 21321772 • Kommunal projektleder, Helsingør Kommune, Kristine Backholm – Mail: kba 04@helsingor. dk, tlf: 25313271 • Læge, Mobilt Stuegangsteam, Nordsjællands Hospital, Sara Dyrman Elsøe – Mail: sara. dyrman. elsoee@regionh. dk • Tlf: 51408049

Tak for i dag!!