RPIB et professionnels de sant Docteur Benoit FLEURY

RPIB et professionnels de santé Docteur Benoit FLEURY Addictologue Praticien Hospitalier CHU de Bordeaux benoitfleury@waandoo. fr Docteur Philippe CASTERA Coordinateur AGIR 33 - Aquitaine Maître de conférences associé de médecine générale Philippe. castera@u-bordeaux 2. fr

HISTORIQUE § OMS : 1993 : construction et validation du questionnaire AUDIT (10 questions)(JB Saunders et TF Babor) § Programme BMCM « Boire Moins, C’est Mieux » : ANPAA, Dr P Michaud : § traduction du questionnaire AUDIT § Création et validation du questionnaire FACE (2006)

§LES CONDUITES D’ALCCOLISATION

Alcool : Pyramide de Skinner Dépendants ≈ 3 à 4 % Prévention de la rechute Usage nocif ≈ 6 à 7 % Prévention secondaire Usage à Risque ≈ 15 % soin alcoologie médicale & éducation thérapeutique éducation pour la santé Usage ≈ 65 à 70 % alcoologie sociétale Prévention primaire Non-usage ≈ 5 à 10 % : primaire secondaire

LES OUTILS DE REPERAGE § LA CONSOMMATION DECLAREE D’ALCOOL (CDA) § LES QUESTIONNAIRES : § AUDIT (10 questions) § FACE (5 questions) • § • • A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l ’alcool ? Réponses : § 0 = « jamais » , § 1 = « une fois par mois ou moins » , § 2 = « 2 à 4 fois par mois » , § 3 = « 2 à 3 fois par semaine » , § 4 = « 4 fois ou plus par semaine » Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? Réponses : § 0 = « un ou deux » , § 1 = « trois ou quatre » , § 2 = « cinq ou six » , § 3 = « sept à neuf » , § 4 = « dix ou plus » Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ? Pour ces trois dernières questions : non = 0, ou oui = 4

Repérage par les questionnaires: FACE Hommes n < 5 : risque faible ou nul n 5 à 8 : consommation à risque n >8 : dépendance probable n Femmes n < 4 : risque faible ou nul n 4 à 8 : consommation à risque n > 8 : dépendance probable n

LES INTERVENTIONS

LES INTERVENTIONS §AUCUNE : Livret simple distribué §INTERVENTION BREVE : de 2 à 15 minutes §ENTRETIEN MOTIVATIONNEL > 30 MINUTES

EVALUATION DE L’IMPACT DU RPIB § ETUDES TRES HETEROGENES ET META-ANALYSES TRES COMPLEXES (différentes classes de patients, de lieu , de soignant (médecin, « practice nurse » ), d’interventions, la durée du follow up (6 mois, 1 an, 2, 4 ans, 10 ans !), etc… § CRITERES D’EVALUATION § § La consommation d’alcool (CDA) L’évolution du score d’AUDIT La morbidité La mortalité (globale et liée à l’alcool)

Une procédure validée De nombreuses études internationales ont validé l’impact du RPIB sur la CDA en l’absence de dépendance • Kaner EF, 2007 et al. : méta-analyse de 22 ECR ( 7 619) ayant eu une IB et suivis à un an : résultat : baisse de la consommation chez l’homme (- 57 g/sem) après IB, pas chez la femme. • Casset, Bérenger, et al. , 2008 : baisse significative de la conso (passant de 20 à 15 verres/semaine) et du score FACE chez 31 %, inversement proportionnel au nombre d’IB !) • Castéra 2007 : 14 000 patients repérés; 41 % des mésusages étaient méconnus du MG; 22% des mésusages sans dépendance devenus abstinents à 3 mois

Les limites des études Le RPIB a un impact sur la mortalité liée à l’alcool, mais ni sur la mortalité totale, ni sur la morbidité. • CUIJPERS 2004 (puissance et durée du suivi insuffisants ? ) Impact sur la CDA des hommes, mais pas des femmes • KANER 2007 (manque de puissance pour les femmes? ) Le repérage réalisé par une « practice nurse » , une secrétaire médicale ou un ARC • Ne correspond pas au système de soins français

Première partie Le contexte

Les professionnels de santé Les plus concernés en 1 er recours Une méthode aujourd’hui bien connue Une pratique qui reste marginale

Pourtant Un rapport positif de l’OFDT • Diaz-Gomez C, Milhet M. Évaluation des politiques publiques. Repérage précoce, Intervention brève : stratégies de promotion du repérage précoce et de l’intervention brève en matière d’alcool auprès des médecins généralistes. Paris ; OFDT : 2005: 220. Une circulaire ministérielle • Circulaire DGS/SD 6 B n° 2006/449 du 12 Octobre 2006 relative à la diffusion de la formation au repérage précoce et à l’intervention brève en alcoologie. Des régions pilotes • Aquitaine; Bourgogne; Bretagne; Champagne-Ardennes; Île de France.

Mais Des financements réduits • Peu de formations financées Des financements ponctuels • L’absence de continuité et de coordination n’a pas permis d’enraciner la pratique Une exception: l’Aquitaine • Plus de 50% des médecins libéraux, plus de 6000 professionnels de santé formés, grâce à une politique continue et coordonnée de soutien.

Le systématique discuté, en France, en soins primaires « systématique selon les opportunités » • CASTERA Ph, MAURAT F, FLEURY B, DEMEAUX JL. Peut-on repérer en routine les mésusages d’alcool ? Médecine 2007 ; 3(7) : 330 -3. « une pratique justifiée chez les consommateurs nocifs, non dangereuse mais inutile chez les consommateurs à risque (qui ne sont pas malades)» • HUAS D, RUEFF B. Le repérage précoce et l’intervention brève sur les consommateurs excessifs d’alcool en médecine générale ont-ils un intérêt ? Exercer 2010 : 90 : 20 -23.

L’importance de l’intervention ne semble pas augmenter l’impact 29% à 39% diminuent < seuils à risque, à 6 et 12 mois de suivi, dans les 3 groupes sans ≠ significative: 1 = remise d’une brochure 2= 1 + IB de 5 mn 3= 2 + entretien motivationnel de 20 mn • Kaner E, et al. Effectiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial) : Pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013; 346: e 8501.

La pratique Un repérage de 2 mn 30 et une IB de 2 -3 mn, si mésusage, en pratique clinique (Castera 2007) • Pour des interventions dîtes brèves de 10 à 45 mn dans les études. Une faisabilité démontrée en médecine générale • 13000 patients repérés en un an par 97 MG (Castera 2007). Le repérage seul déjà efficace sur la CDA • Huas D, Pessione F, Bouix JC, Demeaux JL, Allemand H, Rueff B. Efficacité à un an d’une intervention brève auprès des consommateurs d’alcool à problèmes. La revue du praticien médecine générale 2002; 16: 1343 -8.

Donc, en soins primaires, en France Le repérage incite déjà à la réduction de consommation Un RPIB de 5 mn en moyenne Le RPIB systématique doit être discuté, précisé Coordonner les formations, la pratique et la recherche

Deuxième partie Le RPIB systématique ?

Les obstacles à la pratique systématique en France Le paiement à l’acte • Ne favorise pas un RPIB en « plus » du reste Un dépistage parmi tous les autres • Tabac; surpoids; HTA; violences conjugales ………. Des représentations à modifier • Ce n’est pas si fréquent; pas si grave; le RPIB n’est pas très efficace; je ne suis pas compétent pour cela.

Intervenir sur les usagers nocifs? (HUAS 2010) Il s’agit de soigner des malades • On est dans le rôle habituel du médecin On conseille la diminution ou l’arrêt au moins un mois • On vérifie l’hypothèse de lien entre troubles et alcool Si la diminution ou l’arrêt sont impossibles • On vérifie l’existence d’une alcoolo-dépendance

Un RPIB transformé On repère des troubles pouvant être en lien avec l’alcool • Troubles somatiques, psychiques et sociaux Puis on interroge la consommation d’alcool • Questionnaire FACE habituel Puis on effectue une intervention brève • Intervention centrée sur la réduction ou l’arrêt, avec pour objectif d’essayer d’améliorer le trouble identifié.

Une autre approche possible Centrée « patients » • Situations à risque Centrée « prévention » • Pour anticiper les troubles Mais une approche se voulant aussi pragmatique et faisable en soins primaires

Un repérage systématique, si…. Trouble pouvant être lié à l’alcool (la maladie) • Protocole précédent, Contexte favorable à l’abus (le patient) • Repérage dans les situations à risque d’abus Contexte favorable au repérage (le médecin et le patient) • Repérage légitime pour les médecins et patients

Contextes favorables à l’abus Les « deuils » • Pertes d’emploi (retraite, chômage); séparations et deuils…. . La précarité • Logement instable; isolement social; surendettement… Les troubles psychiatriques • Burn out; dépression; troubles anxieux généralisés…. Les autres addictions • Le tabac en première ligne; les jeux…… Certains contextes familiaux et sociaux exposés • Antécédents personnels et familiaux; alcool mondain; métiers à risque; habitudes festives……

Contextes favorables au repérage Tout nouveau patient • Lors de la constitution de son dossier médical Tout certificat d’aptitude • Sport; emploi…. . Prises de médicaments contre-indiqués avec l’alcool • Psychotropes; antihistaminiques…. Pathologies ou états contre-indiquant l’alcool • Diabète; grossesse; HTA….

Interroger l’alcool dans toutes ces situations fait partie du rôle normal du médecin traitant, en toute légitimité, dans le cadre normal de son activité actuelle, dans notre système de soin, tel qu’il est. Une approche centrée « patient » nous amène à un repérage systématique selon les contextes et opportunités

Troisième partie Comment développer la pratique du RPIB, en France?

Changer les représentations L’enjeu est majeur • 45 000 morts par an; morbidité et coût ++++ La prévalence est très élevée • Un homme sur quatre; une femme sur dix Le RPIB est efficace • 25% à 45% de retour en dessous des seuils au moins un an Le RPIB est simple à réaliser • Les professionnels en ont la légitimité et la compétence

Coordonner les formations Formations initiales et continues • La pratique dès le début de l’activité Formations transversales • Les professionnels de la santé et du social Autour d’outils et pratiques communs • Questionnaires de repérage et modalités d’intervention

Favoriser l’accueil en aval Des ressources accessibles • En proximité et en délai Pour faciliter les orientations pertinentes • Consultations d’évaluation et de conseil à la PEC Pour aider les professionnels qui repèrent • Pour qu’ils restent engagés dans le repérage

Coordonner dans la continuité Des actions coordonnées • Au niveau des territoires de proximité, des régions Des soutiens pérennes • Pour permettre de tracer des perspectives Des recherches en soins primaires • Pour valider les outils en France, selon les professionnels et selon les publics

Diversifier les objectifs RPIB jeunes • Repérer le mal être et les consommations problématiques des jeunes RPIB senior • Repérer les consommations de psychotropes et d’alcool RPIB femme enceinte • « 0 » alcool – tabac – substances psychoactives

RPIB en milieu professionnel § Son intérêt a été démontré en France par l’équipe de P. Michaud et G. Demortière § L’AUDIT est plus performant § De nombreux médecins du travail ont été formés en Aquitaine par le réseau AGIR 33

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