ROZWJ PODU Kryteria diagnostyczne ciy objawy domylne objawy

ROZWÓJ PŁODU

Kryteria diagnostyczne ciąży - objawy domyślne - objawy prawdopodobne - objawy pewne

Domyślne objawy ciąży Objawy podmiotowe - zatrzymanie miesiączki (u 25% ciężarnych występuje w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży skąpe krwawienie) - nudności, wymioty, zmiany w łaknieniu – u 50% - napięcie i bolesność piersi - częstomocz i uczucie parcia na pęcherz moczowy - zaparcia (osłabienie ruchów perystaltycznych jelit) - znużenie, zły nastrój - ruchy płodu: (pierwiastki 18 -20 tydzień ciąży) (wieloródki 16 -18 tydzień) - przyrost masy ciała - podwyższenie podstawowej temperatury ciała

Objawy przedmiotowe - przebarwienia skóry (policzki, czoło, pigmentacja sutków, linii białej – jest to działanie przysadkowego hormonu melanotropowego) - zmiany w obrębie sutków (powiększenie, wzmożona pigmentacja, pojawia się siara od 16 tyg. ciąży – działanie prolaktyny i progesteronu) - upławy – zwiększenie wydzielania estrogenów i progesteronu powoduje zwiększenie wydzielania śluzu szyjkowego oraz złuszczanie się komórek nabłonka błony śluzowej pochwy - powiększenie brzucha (od 14 tygodnia ciąży)

Zmiany w obrębie narządów leżących w miednicy mniejszej - zasinienie błony śluzowej pochwy - rozpulchnienie części pochwowej szyjki - rozpulchnienie w okolicy cieśni macicy (5 -6 tydzień ciąży) (objaw Hegara i objaw Mc Donalda) ↓ ↓ 6 tydzień ciąży 7 -8 tydzień ciąży - nieregularne powiększenie i rozpulchnienie trzonu macicy a zwłaszcza jednego rogu (objaw Piskacka) - uogólnione powiększenie i rozpulchnienie trzonu macicy (dopiero po 8 tygodniu ciąży) - zmiany dotyczą także kości i więzadła miednicy (rozluźnienie)

Prawdopodobne objawy ciąży - powiększenie macicy (do 28 tygodnia ciąży proporcjonalne, później zależy od położenia płodu, ilości wód) - szmery maciczne (po 16 tygodniu ciąży może być słyszalny nad spojeniem łonowym szmer zgodny z tętnem matki) - skurcze m. macicy (objaw Braxtona Hicksa - po 28 tygodniu ciąży nieregularne skurcze m. macicy – niebolesne - laboratoryjne próby ciążowe (HCG jakościowy ilościowy, podjednostka βHCG)

Pewne objawy ciąży - wysłuchanie tonów serca płodu (najwcześniejsze od 12 tygodnia ciąży) - badanie palpacyjne zarysów płodu (po 24 tygodniu ciąży) - ruchy płodu (od 16 -20 tygodnia ciąży) - badanie radiologiczne kośćca płodu (dawniej) - ultrasonografia (nieinwazyjna metoda – rejestracja faz dźwiękowych o wysokiej częstotliwości odbitych od różnych struktur anatomicznych) - prezentacja A – pomiary liniowe – ocena wymiarów główki BP - prezentacja B – przestrzenne odtworzenie odbitych fal

Elektrokardiografia serca płodu zapis czynności serca płodu (od 12 tygodnia ciąży)

Rozpoznanie różnicowe ciąży Objawy podmiotowe: - zatrzymanie miesiączki (czynniki psychiczne, hormonalne, metaboliczne, zarośnięcie jamy macicy) - nudności, wymioty (choroby psychiczne, ciąża urojona, zatrucia pokarmowe, zapalenie wyrostka robaczkowego , niedrożność) - powiększenie piersi (napięcie przedmiesiączkowe, zmiany dysplastyczne, następstwo terapii hormonalnej) - częstomocz (zakażenie dróg moczowych, obniżenie ścian pochwy) - rzekome ruchy płodu (nasilenie prystaltyki jelit)

Objawy przedmiotowe: - mleczna wydzielina gruczołów sutkowych (mlekotok, stymulacja po poprzedniej ciąży) - powiększenie obwodu brzucha (otyłość, ciąża urojona, wodobrzusze, guz!) - upławy (stany zapalne) - przebarwienia pochwy i szyjki (w okresie przedmiesiączkowym) - zmiany konsystencji macicy i szyjki (w okresie przedmiesiączkowym oraz schorzenia ginekologiczne)

Rozpoznanie wewnątrzmacicznej śmierci płodu - brak powiększania się macicy - 2 kolejne ujemne wyniki próby ciążowej (często pomimo ciąży obumarłej jakiś czas próby są dodatnie !!!) - brak ruchów płodu (w ciąży zaawansowanej) - potwierdzenie w USG ! (nieprawidłowa pozycja płodu, objaw Spaldinga – czyli dachówkowate nakładanie się kości czaszki)

Czas trwania ciąży – data spodziewanego porodu Ciąża trwa: 10 miesięcy księżycowych 9 miesięcy kalendarzowych średnio 266 dni

Obliczanie czasu trwania ciąży Reguła Naegelego Od daty ostatniej miesiączki odejmuje się 3 miesiące i dodaje 7 -10 dni (dla cyklu miesiączkowego co 28 dni). Tylko 4% rodzi w tym terminie, 60% rodzi w okresie 2 tygodni obejmujących ten termin

Obliczanie czasu trwania ciąży na podstawie wysokości dna macicy 8 -10 tydzień ciąży 16 tydzień ciąży 20 -22 tydzień ciąży 24 -26 tydzień ciąży 28 tydzień ciąży 36 tydzień ciąży 40 tydzień ciąży macica wyczuwalna nad spojeniem łonowym dno macicy jest badalne w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym dno macicy badalne jest na wysokości pępka dno macicy znajduje się dłoń powyżej pępka dno macicy znajduje się w połowie odległości miedzy pępkiem wyrostkiem mieczykowatym mostka dno macicy badalne jest maksymalnie najwyżej obserwuje się obniżenie dna macicy (ciąża donoszona)

CIĄŻA DONOSZONA - od 37 zakończonego tygodnia ciąży do 42 tygodnia ciąży - główka lub pośladki płodu przyparte do wchodu miednicy (uwaga na położenie poprzeczne płodu) - szyjka (miękka, rozwiera się, kieruje się w stronę osi pochwy) - amniopunkcja: 1. stężenie kreatyniny większe niż 177 μmol/l 2. badane gęstości optycznej wód płodowych 3. osmolarność wód płodowych 4. płodowe komórki tłuszczowe 5. stosunek lecytyny do sfingomieliny - ocena w USG (pomiaru płodu, ilości wód, łożyska, punkty kostnienia

CIĄŻA PRZENOSZONA - trwa 2 tygodnie lub dłużej ponad spodziewany termin porodu (uwaga na nieregularne cykle miesiączkowe) - niewydolność łożyska: ostra (nagłe zagrożenie płodu) przewlekła (stałe zagrożenie płodu) - bardzo ważne jest badanie kliniczne i USG z I trymestru ciąży

Postępowanie wyczekujące (rozpoznanie niepewne) - ocena aktywności ruchów płodu (osłabienie) - ocena szyjki (zgładzenie, rozwarcie) - ocena wód płodowych (amnioskopia – ilość, barwa) - oznaczanie stężeń estriolu w surowicy krwi

Postępowanie aktywne (rozpoznanie pewne) - indukowanie czynności skurczowej mięśnia macicy - monitorowanie tętna płodu - monitorowanie ilości i barwy wód płodowych (ewentualnie amniocenteza)

Ciąża wysokiego ryzyka (high risk pregnancy) Istnieje rzeczywiste lub prawdopodobne zagrożenie zdrowia lub życia matki albo płodu

Czynniki wysokiego ryzyka Z wywiadu 1. przebyty poród przedwczesny (martwo urodzone dziecko) 2. uraz okołoporodowy (poprzednio) 3. wady płodu (poprzednio) 4. czynniki socjalne (alkohol, palenie tytoniu, narkomania, młody wiek, zły status sojo-ekonomiczny) 5. ciąża piąta i kolejna 6. wiek matki <18 lub > 35 lat 7. brak opieki w obecnej ciąży 8. długotrwała niepłodność 9. zakażenie wirusowe w obecnej ciąży 10. stosowanie leków teratogennych w obecnej ciąży

Czynniki wysokiego ryzyka Stwierdzane w przebiegu aktualnej ciąży - wzrost poniżej 150 cm - nadmiar masy ciała lub brak przyrostu masy ciała - powikłania położnicze: 1. nadciśnienie, białkomocz 2. obrzęki 3. ciąża mnoga 4. wielowodzie 5. hypotrophia 6. ciąża przenoszona 7. nieprawidłowe położenie płodu

Postępowanie diagnostyczne 1. Wstępne postępowanie skriningowe: - szczegółowe badania lekarskie (masa ciała, wzrost, choroby ogólne) - szczegółowe badanie ginekologiczne (macica, szyjka, miednica) - badania laboratoryjne (morfologia, mocz, grupa krwi i Rh, poziom p-ciał, WR, Hbs, cytologia) 2. Opieka przedporodowa - częste badania kontrolne (co 2 tygodnie – położnik) co 2 tygodnie u odpowiedniego specjalisty (np. kardiolog) 3. Ocena rozwoju, dobrostanu płodu i stopienia dojrzałości płodu

Metody pośrednie (nieinwazyjne) - ocena wieku ciążowego (OM, ruchy, temperatura, tętno płodu) - ocena rozmiarów macicy (wysokość dna macicy – hypotrofia) - stosunek główki płodu do wchodu miednicy - badanie USG (biometria i wady rozwojowe) - oznaczanie estriolu w surowicy krwi i moczu matki

Metody bezpośrednie (inwazyjne) - amniopunkcja (badanie enzymów, kreatyniny, bilirubiny, L/S, osmolarności, chromosomów, cytochemiczne) - amnioskopia (ilość wód i barwa)

Rozpoznanie różnicowe Zbyt duże różnice w stosunku do ostatniego krwawienia miesiączkowego - ciąża mnoga - wielowodzie - guz macicy (mięśniak)

Zbyt mała macica w stosunku do OM - hypotrofia płodu - małowodzie - wady płodu - błąd w obliczeniu czasu trwania ciąży

Ocena stanu płodu podczas porodu 1. Wywiad fizykalny, położniczy, wymiary miednicy, ocena czynności serca płodu 2. Charakter i rodzaj bólów porodowych (ocena postępu porodu, barwa wód płodowych) 3. Wczesne rozpoznanie zagrożenia płodu w czasie porodu (tachykardia, bradykardia)

Tradycyjne monitorowanie za pomocą 1. Stetoskopu (niewystarczające) 2. Najważniejszym wykładnikiem dobrostanu płodu jest czynność serca płodu (Fetal Heart Rate – FHR) rejestrowane podczas skurczów macicy 3. Zmiany czynności serca płodu poza skurczami mogą także mieć znaczenie diagnostyczne 4. Nieregularna czynność skurczowa mięśnia macicy może wskazywać na stan zagrożenia płodu

Aparatura intensywnego nadzoru płodu umożliwia monitorowanie dwoma sposobami 1. Monitorowanie zewnętrzne (pobieranie impulsów pochodzących z serca płodu oraz ocena za pomocą tokometru aktywności czynności skurczowej mięśnia macicy): szerokie zastosowanie niekomfortowy ucisk od taśmy unieruchomienie rodzącej 2. Monitorowanie wewnętrzne (założenie elektrody na główkę płodu) – brak pęcherza płodowego, rozwarcie około 2 cm, inwazyjne (zakażenie skóry) – wskazane gdy są deceleracje w KTG, zielone wody płodowe

Interpretacje zapisu KTG - normokardia FHR 120 -160/min. - tachycardia FHR > 160/min. (zakażenie, zagrożenie płodu, leki) - bradykardia FHR < 120/min. (niedotlenienie płodu) - amplituda oscylacji częstości skurczów serca płodu + 5/min

Patologiczny zapis KTG deceleracja wczesna zwolnienie tętna płodu na szczycie skurczu deceleracja późna zwolnienie tętna płodu występuje po skurczu deceleracja zmienna elementy wczesnej i późnej akceleracje periodyczne wyłącznie podczas skurczów macicy akceleracje nieperiodyczne są wynikiem ruchów płodu

Postępowanie w przypadku zagrożenia płodu Zachowawcze zmiana pozycji ciała ograniczone stosowanie oksytocyny podanie tlenu matce badanie krwi włośniczkowej płodu (p. H) zamówić krew do ewent. operacji Operacyjne najszybciej i najbezpieczniej dla matki i płodu (kleszcze, cięcie cesarskie)

Ocena dobrostanu płodu: Test spoczynkowy → nieskurczowy→ non stress test - prawidłowy zapis KTG + 20 min - test jest reaktywny jeśli w ciągu 20 min. Można stwierdzić 4 lub więcej akceleracji o amplitudzie co najmniej 15 uderzeń/minutę, trwające dłużej niż 15 sekund – do powtórzenia po 7 dniach - test może być niereaktywny: kontynuujemy go nadal przez kolejne 20 min. I wówczas są wskazania do testu z obciążeniem oksytocyną

Test z obciążeniem oksytocyną (test skurczowy → OCT → oxytocin challenge test - przez 20 min. KTG - następnie podanie w pompie infuzyjnej dożylny wlew oksytocyny z szybkością 0, 5 mjm/min - dalej stopniowo zwiększamy aż do wystąpienie 3 skurczów na 10 minut

Wyniki testu Pozytywny - występowanie deceleracji na szczycie skurczu mięśnia macicy lub tuż po nim – należy zakończyć ciążę Negatywny - nadal intensywny nadzór Wątpliwy - dwuznaczny – powtórzenie po 24 godzinach