ROZTROUEN SKLERZA Z POHLEDU LKAE J A N

ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA Z POHLEDU LÉKAŘE J A N M A R E Š C e n t r u m p r o d i a g n o s t i k u a l é č b u d e m y e l i n i z a č n í ch o n e m o c n ě n í N e u r o l o g i c k á k l i n i k a L F U P a F N O l o m o u c P r a h a 2 3. 6. 2 0 1 8

Obsah Co je to roztroušená skleróza – co je podstatou RS? 2) Jak se onemocnění projevuje? 3) Co je to ataka, jak se pozná ataka RS? 4) K čemu jsou vyšetření likvoru a MR? 5) Jaké jsou možnosti léčby? 6) Co by pacienti s RS neměli dělat? 7) Co by pacienti s RS měli dělat? 8) Jak je to s těhotenstvím a RS? 9) Očkování u RS? 10) Dědičnost – budou to mít děti? 1)

1) CO JE TO RS?

1) CO JE PODSTATOU RS? Autoimunitní onemocnění CNS provázející: ► ZÁNĚT s poškozením myelinu = demyelinizace -> ztráta myelinu (oligodendrocytů) ► NEURODEGENERACE s přerušením axonů = axonální léze -> ztráta axonů (astrocytů)

Koho postihuje? ► Začátek: nejč. mezi 20. - 30. rokem života ► Převaha žen – u relabující formy (80%): poměr ženy/muži = 2/1 ► Převaha mužů – u primárně progresivní (10%): poměry muži/ženy = 3/1 ► Invalidizující průběh: během 10 -15 let u 60% pacientů dochází ke ztrátě samostatné schopnosti chůze, tj. EDSS 6. 0 (pomůcka při chůzi do 100 m) ► Incidence je narůstající: 10 -20/100 tis. /rok ► Prevalence: 170 -200/100 tis. , 17 -20 tis. v ČR, 2, 5 mil. na světě ► Geografický gradient

Geografická mapa výskytu RS

Příčina onemocnění ► Není plně objasněna ► Etiologie je multifaktoriální ► Endogenní faktory: genetické, reaktivita imunitního systému - např. na infekce a vakcinace, složení mikrobiomu, hormonální, metabolické ► Exogenní faktory: nedostatek vitaminu D, kouření, infekce, vakcinace, složení stravy

Klinický průběh a formy Klinicky izolovaný syndrom Relabujícíremitující RS Sekundárně progresivní RS Primárně progresivní RS Relabující- progresivní RS

Definice CIS Klinicky izolovaný syndrom (CIS) = první ataka RS Ø Subakutní, ev. akutní rozvoj klinické symptomatiky s trváním min. 24 h mimo infekci či teploty Ø MR korelát min. 2 T 2 hyperintenzních lézí (obligatorní) Ø Likvorový korelát poz. indexu Ig. G nebo min. 2 pásů v likvoru (fakultativní)

2) JAK SE ONEMOCNĚNÍ PROJEVUJE? 1. 2. 3. 4. 5. Motorika – křeče, poruchy hybnosti Koordinace motoriky a rovnováha Okulomotorika, další kmenové funkce Citlivost – dotyk, teplo/chlad, bolest Funkce močového měchýře a střev, ovládání svěračů – urgence, retence, inkontinence 6. Zrak – nablednutí papily, snížení ostrosti a barevného vidění, skotomy a poruchy zorného pole 7. Kognitivní funkce (pokles duševní činnosti, paměť, koncentrace, pozornost, řečové schopnosti, rychlost myšlení), únava, emoce

Funkční systémy - EDSS = Kurtzkeho škála, hodnocení funkčních systému CNS (1) rozšířená o schopnost chůze (2) 1) Funkční systémy CNS: 1. Pyramidové 2. Mozečkové 3. Mozkového kmene 4. Senzitivní 5. Autonomní nervový systém – funkce močového měchýře a střev 6. Zrakové 7. Mentální

Schopnost chůze - EDSS 2) Schopnost chůze: samostatná chůze, chůze pomocí jednostranné/oboustranné pomůcky

Invalidní důchod a RS Dříve: Častečný invalidní důchod Plný invalidní důchod V současnosti dle EDSS: Invalidita 1. stupně: EDSS 3, 0 (bez omezení chůze) Invalidita 2. stupně: EDSS 4, 5 (schopnost samostatné chůze na vzd. 300 m) Invalidita 3. stupně: EDSS 7, 0 (ztráta schopnosti samostatné chůze – není schopen ujít více než 5 metrů ani s pomůckami) ___________________________ EDSS = Kurtzkeho škála funkčních systému CNS (1) rozšířená o schopnost chůze (2)

3) CO JE ATAKA, JAK SE POZNÁ? Ø Autoimunitní zánět CNS se u relabující formy RS projevuje tzv. atakami - neurologické příznaky, které trvají déle než 24 hodin - interval mezi atakami musí být min. 30 dnů Ø Období po odeznění ataky a bez progrese se označuje jako tzv. remise - úplná remise (úprava na úroveň před atakou) - neúplná – reziduum (zbytkové postižení po atace)

Odlišení od pseudoatak: ► Zhoršení klinického stavu během infekce či teplot ► Pokud se objeví příznaky při únavě a vyčerpání ► Pokud se zhorší příznaky při přehřátí organismu (horká koupel, sauna, teplé klima, úpal, úžeh, febrilie) = tzv. Uthoffův fenomén

Spouštěči atak Spouštěčem atak může být jakákoliv aktivace imunitního systému ► Infekce (zánět močových cest nebo infekční onemocnění dýchacích cest) ► Psychický nebo fyzický stres ► Únava a vyčerpání ► Působení tepla ► Očkování ► Hormonální změny (poporodní období, dospívání, klimakterium nebo andropauza) _____________________________ Matthew Mc. Coyd, neurolog z Loyola University Medical Center v Chicagu, uvádí, že mnoho lidí zažívá epizody atak v letním období.

4) K ČEMU JE VYŠETŘENÍ LIKVORU A MRI?

Diferenciální diagnostika MR ložisek

Diferenciální diagnostika MR ložisek PML Vaskulitida Zhoubný nádor RS

Současná diagnostická kriteria RS ► Mc. Donaldova kriteria (2001, revize 2005, 2010, 2017) ► Diagnóza klinická - ataky (RRMS) - progrese (PPRS) ► Pomocné vyšetřovací metody 1. MR 2. CSF = likvor 3. VEP Další pomocná vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky: Oftalmologické vč. OCT, urologické vč. VUD Vyšetření EP – vedle VEP event. MEP, SSEP, BAEP Revmatologický screening, koagulace, antifosfolipidové protilátky, AQP 4 -Ig. G

Mc. Donaldova kriteria ► Diagnostika dle Mc. Donaldových kritérií (2001, revize 2005, 2010, 2017) ► MR mozku a míchy: MR aktivita = - diseminace v prostoru - disemninace v čase (nebo pozitivní likvor) Vyšetření likvoru: stanovení intratékální syntézy protilátek pozitivní likvor = - pozitivní Index Ig. G nebo - oligoklonální pásy v likvoru ►

1/ Magnetická rezonance ► Diseminace v prostoru – výskyt min. 2 MR ložisek a to min. 1 ložiska ve 2 ze 4 typických lokalizací: 1. periventrikulární, 2. juxtakortikální/kortikální, 3. infratentoriální, 4. míšní ► Diseminace v čase - výskyt nového MR ložiska (T 2 nebo Gd+ léze) - současný výskyt T 2 a T 1 Gd+ léze na jednom skenu nebo pozitivní likvor ► Některá velká ložiska jsou klinický „němá“ - tzv. radiologicko - klinický paradox. Naopak i malá ložiska mohou vyvolat výrazné klinické projevy.

RS demyelinizační léze

Klinické a MR parametry vývoje onemocnění

2/ Vyšetření likvoru (CSF) Průkaz intratékální syntézy imunoglobulinů, zejm. třídy Ig. G: ► Kvantitativní: Ig. G index stanovení Ig. G a albuminu v likvoru a v séru výpočtem ► Kvalitativní: oligoklonální Ig. G pásy stanovení imunoglobulinů vč. lehkých a těžkých řetězců v likvoru a v séru při IEF pomocí IEF

Stanovení intratékální syntézy Ig. G Reiberův diagram Izoelektrická fokuzace

5) JAKÉ JSOU MOŽNOSTI LÉČBY? Současné postupy: ► Léčba relapsů, léčba prvního relapsu (CIS) ► Časné zahájení dlouhodobé imunomodulační terapie - 1. /2. linie, resp. s nižší a vyšší účinností - Koncept eskalační vs. indukční, ev. deeskalace - Injekce versus tablety? ► Léčba příznaků ► Prevence komplikací a rehabilitace

Význam časné léčby ► Časná léčba - má největší potenciál nemoc stabilizovat („ČAS JE AXON“) ► Často již na základě prvních klinických symptomů a laboratorních výsledků můžeme stanovit diagnózu CIS nebo definitivní RS ► První klinické projevy RS a její další průběh jsou vysoce variabilní ► Autoimunitní patologie předchází první klinické projevy onemocnění zprav. měsíce až roky

Kdy je optimální zahájit léčbu? Klinicky izolovaný syndrom

Strategie dlouhodobé terapie ► Výběr „optimálního“ preparátu – bezpečnost/účinnost, medicínský profil pacienta, aktivita onemocnění, adherence/„compliance“ – individualizovaná terapie ► Průběžná „optimalizace“ léčby vč. časné eskalace ► Cílem je koncept NEDA 4 No Evidence of Disease Activity

Kryoterapie - preambule Když začneme hovořit o skutečnosti, že je možno vstoupit do prostoru, kde je teplota nižší než -100° C, lidé se často vyděsí a mají obavu, co jim umrzne. Není třeba se ničeho obávat, nic vám neztvrdne, neumrzne ani neupadne, ani nos nebo ucho.

Kryoterapie - indikace ► autoimunní onemocnění a poruchy imunity ► sclerosis multiplex ► psoriasis vulgaris ► neurodermitis (atopický akzém) ► alergická rhinitida ► arthritis rheumatoides, M. Bechtěrev apod. ► fibromyalgie (jeden z projevů mimokloubního revmatismu) ► kolagenózy (zánětlivé onemocnění vaziva) ► vaskulitidy (záněty cévních stěn)

Celotělová kryoterapie je pasivní fyzikální krátkodobá terapie se systémovým účinkem, při kterém se zpravidla používá účinná teplota v rozmezí od – 100 °C do – 160 °C. Léčebná metoda je založená na stimulačním efektu organismu teplotami nižšími než – 100 °C.

Proč volit celotělovou kryoterapii? ► Bolesti páteře, kloubů a měkkých tkání ► Změny svalů, kloubů a šlach po úrazech ► Kosmetické defekty a kožní nemoci ► Fyzické a psychické přetížení a únavový syndrom ► Úzkostné stavy a deprese

Pozitivní účinky ► Ústup či vymizení bolestí páteře a kloubů ► Zlepšení motoriky končetin a zlepšení stereotypu chůze ► Zlepšení kondice, výkonnosti a vyšší odolnost proti únavě ► Ústup depresí, pocitů úzkosti, zlepšení koncentrace a snadnější zvládání stresových situací ► Euforie a intenzivní pocit tepla ► Různé jiné pozitivní pocity ► Subjektivní zmírnění bolestí uvedlo 87% respondentů

Klíčové efekty Aplikování celotělové kryoterapie mělo (u 20 pacientů) za následek zlepšení pohybové aktivity o 0, 5 bodu na stupnici EDSS ► Snížení spasticity dolních končetin ► Ústup nystagmu ► Tendence ke zlepšení psychomotorických funkcí

6) CO BY PACIENTI S RS NEMĚLI DĚLAT? ØKouření tabákových produktů Podílí se na rozvoji autoimunitních onemocnění – poškozuje krevně mozkovou bariéru a umožňuje přestup toxinů a zánětlivých elementů - Kuřáci mají až 2× vyšší riziko rozvoje RS - Kuřáci mají 3× až 4× vyšší riziko progresivní formy nemoci - Kouření posouvá riziko progresivní formy do mladších věkových skupin - Horší průběh onemocnění a prognóza

Konzumace alkoholu? ØNadměrná konzumace alkoholu Nápoj s obsahem 10 g čistého alkoholu odpovídá 1 malému panáku tvrdého alkoholu (35 -40%), 1 dcl vína (10 -14%), 1 malému světlému 10° pivu (4%) Norma: 24 až 60 g denně pro muže a mezi 12 až 36 g denně pro ženy, u RS 30 g pro muže (2 velké 10% piva) a 15 g pro ženy (1 velké 10% pivo)

7) CO BY PACIENTI S RS MĚLI DĚLAT? Ø Fyzická aktivita (chůze, sport, jóga) Ø Psychická aktivita (kognitivní trénink, duševní činnost a hygiena) Ø Optimální tělesná hmotnost ØRežimová a léčebná doporučení Ø Racionální stravování

Psychická kondice Ø Pravidelný odpočinek, spánek Ø Rozvíjení zálib Ø Kognitivní trénink Ø Pozitivní myšlení, životní optimismus Ø Radost ze života

8) JAK JE TO S TĚHOTENSTVÍM A RS? Ø Důraz na plánované těhotenství – úloha partnera/rodiny, gynekologa a neurologa – v období stabilizace nemoci (bez ataky a progrese na MR - 1 rok) – léčba se vysazuje, vymývací interval v závislosti na typu léčby Ø Neplánované otěhotnění – léčba se vysazuje při zjištění gravidity Ø Léčba během gravidity a laktace se řídí aktivitou onemocnění (kortikosteroidy, IVIG, event. DMD)

Porod a poporodní období Ø Porod, poporodní období – vysoké riziko aktivace onemocnění Ø Vedení porodu per vias naturales/ per S. C. – zde upřednostňujeme lokální anestézii před celkovou Ø Laktace? – MR během šestinedělí, při stabilním nálezu: 3 - 6 měsíců – pokud není MR: 2 - 3 měsíce Ø Další gravidita? – Doporučuje se 1, max. 2 děti

9) OČKOVÁNÍ U RS Ø Vakcinace může pro pacienta s RS představovat riziko relapsu nebo progrese onemocnění Ø Vakcinace z „vitální“ indikace vs. „zbytné“ vakcinace Ø Vakcinace proti tetanu Ø Vakcinace proti klíšťové encefalitidě Ø Vakcinace proti hepatitidě B Ø Vakcinace při léčbě DMD 1. linie Ø Vakcinace při léčbě DMD 2. linie Ø Vakcinace při cestování do rizikových regionů

10) DĚDIČNOST – BUDOU TO MÍT DĚTI? Polygenní typ dědičnosti dispozice k onemocnění (genetický podklad nemoci vychází ze studií rodin s RS) § Geny „vnímavosti“ - desítky genů kódující sekvence DNA, které se podílí na regulaci imunitního systému či geny pro myelinový protein § V běžné populaci v ČR je riziko vzniku RS 1: 1000, tj. 0, 1% § U příbuzného 1. stupně (dítě, sourozenec) je riziko 3– 4% (obdobné jako u maligních nádorů) § U jednovaječných dvojčat je riziko cca 34% Objev genové mutace – umí „zapnout“ nebo „vypnout“ jiné geny - může být aktivován gen pro ničení vlastních nervových tkání - naopak „vypnut“ gen, který taková poškození umí opravit Výsledkem je významné snížení prahu pro autoimunitní reakci

Genetické poradenství V současnosti se genetické vyšetření nedoporučuje: § Polygenní typ dědičnosti dispozice/vnímavosti k nemoci (34%) Genetické vyšetření a léčba onemocnění: § Individuální genetická výbava určuje, jak bude pacient reagovat na léčbu, jaká bude progrese nemoci § V budoucnu se očekává genetické vyšetření pacientů za účelem výběru individuální terapie, která bude nejúčinnější