ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS M T CARDEMIL ENFM
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
DEFINICIÓN Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del Trabajo de Parto. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Frecuencia 10% de los Partos 80% a Termino 20% Pretermino Gómez R; Boletín Perinatal 2001; (1): 5 -23 M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
TRASCENDENCIA o Asociada a morbilidad infecciosa materna corioamnionitis clínica y endometritis puerperal)) y neonatal o Causa más importante de prematuridad y morbimortalidad perinatal. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
TRASCENDENCIA Complicaciones de la RPM Fetales: Maternas: • Infección Intrauterina y Corioamnionitis clínica. • Endometritis Puerperal • DPPNI • Infección. • Sindrome de respuesta Inflamatoria Sistémica. • Prematurez. • Hipoplasia Pulmonar • Deformidades Ortopédicas Boletín Perinatal 2001 -2005 M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
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La RPMPr. T antes de las 32 sem Se asocia con alta morbilidad y mortalidad neonatal o sepsis, o bronconeumonía, enterocolitis necrotizante o daño neurológico: leucomalacia periventricular o hemorragia intraventricular o parálisis cerebral o Enfermedad crónica pulmonar M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
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¿porqué se rompen las membranas ovulares? M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Propiedades fisiológicas de las Membranas corioamnióticas. o Las membranas corioamnióticas poseen propiedades o o elásticas que permiten cierto estiramiento o deformidad. Esta propiedad se la otorgan Colágeno y elastina en cantidad suficiente y con un efecto protector dado por surfactante Pulmonar Amnios formado por una capa de células cúbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colágeno y con alta resistencia. Tiene un grosor de 0, 02 a 0, 5 mm. Corion. Suele ser más grueso, mide 0, 04 a 0, 4 mm de espesor ; pero tiene menor elasticidad. La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona más pobre físicamente y nutricionalmente , y estar en zona declive M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Corion Amnios Decidua M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Etiopatogenia de la RPM Alteración de las propiedades físicas de las membranas: o Infección o Isquemia o Metrorragia: acción de la trombina y del hierro a nivel coriodecidual que activan proteasas. o Sobredistensión de las membranas o Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberación de elastasas M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera y cols. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2004; 69(3): 249 -255
El sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal Una vez que los gérmenes han alcanzado el espacio coriodecidual (fase II) pueden secretar o inducir la formación de productos bacterianos : o 1. Fosfolipasa A y C. , lipopolisacáridos: que pueden estimular la síntesis de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua. o 2. Colagenasas. Las bacterias son fuentes conocidas de proteasas, incluyendo varios tipos de colagenasas, que pueden actuar directamente sobre las membranas ovulares para promover su rotura. o Aumento de interleucinas que activan la síntesis de Pg. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010 Gómez et al 1997
Rol de la Infección en la RPM M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera R, Caba F; Rev. Chil. Obstet. Ginecol; 2004; 69.
La inflamación y su relación con la RPM. o Los Gérmenes encontrados en el LA son los mismos qu se o o o encuentran en el tracto vaginal. Los gérmenes producen aumento de macrófagos que liberan mediadores ( citoquinas) generando respuesta inflamatoria. Citoquinas o marcadores endógenos: Interleukinas 1, 2, 6, 8, 10. FNT , FAP, MIP 1 alfa. entre otras. Los marcadores endógenos de la inflamación estimulan la síntesis de Prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasas y elastasas. Se ha demostrado que los productos bacterianos son una fuente de Fosfolipasa A 2 y C, y por esta vía también inducen liberación de prostaglandinas. La `presencia de estos factores aumenta la sensibilidad del útero a la Ocitocina y prostaglandinas E 2 y F 2 alfa. Como consecuencia: daño a la membrana y aumento de contracciones. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Fisiopatología de la RPM * M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera y cols. Rev. Chil. Obstet Ginecol 2004
Factores de Riesgo Mayor • Antecedentes de Parto Prematuro asociado a RPM : RR 3, 6 veces más probabilidad de repetirla. • Consumo de cigarrillo: RR 2, 8 veces más que las que no fuman • Metrorragia del 2º y 3º Trim. esta se debe a DPPNI por aumento de la irritabilidad y de la presión intrauterina. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera Z, Caba F y cols; REVCHIL OBSTET. GINECOL 2004; 69(3): 249 -255)
Otros Factores de riesgo • Vaginosis Bacteriana. • Polihidroamnios. • Incompetencia Cervical. • Embarazo Gemelar. • DIU in útero. • Malformaciones y Tumores Uterinos M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
DIU y Riesgo de Infección 60% IIA 25% Hongos Gómez y cols, SMFN 2003 M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Diagnóstico o Escurrimiento de L. A por genitales o Examen físico: Especuloscopía ( TV prohibido) o Tests de cristalización : imagen en hojas de helecho. o Otros tests : p. H, Test Nitrazina o Células de descamación. o Evaluación ultrasonográfica M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Diagnóstico diferencial o Leucorrea o Incontinencia de Orina o Tapón mucoso o Otras más raras: - Rotura de la bolsa amniocorial - Hidrorrea decidual - Rotura de quiste vaginal M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Manejo de la RPM M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Manejo Inicial �Certeza Diagnóstica. �Certeza en el diagnóstico de EG �Determinar Condición Fetal: TNS �Determinar existencia de T. De P. �Descartar presencia de Corioamnionitis M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Otros Exámenes fetales • Evaluación Ultrasonográfica. • Verificación Vitalidad fetal ( TNS, PBF ) • Estimación E. G. • Apoyo diagnostico : medición L. A. • Diagnóstico de malformación fetal. • Examen sonográfico del cervix. • Amniocentesis : Cultivos. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Conductas médico-obstétricas Generales o Hospitalización o No usar tocólisis o Profilaxis de Enf. Membrana Hialina o Antibioticoterapia o Buscar y tratar infecciones urinarias o Seguimiento hematológico y ecográfico. o Vigilar estrechamente UFP. o Vigilancia estrecha signos asociados a morbilidad y aparición complicaciones. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
ALFREDO OVALLE S. y cols REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(3) M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Medidas generales de Enfermería Obstétrica en casos de RPPr. T. o Reposo en cama o Aseo genital 3 veces al día. Apósito estéril o Control signos vitales: Pulso y Temperatura c/6 hrs. o Control obstétrico: LCF, Tono uterino, DU. o Evaluación periódica de signos infección y de la UFP. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Conductas de Pesquiza Exámenes • Identificación de Infección de Tracto Genitourinario Sedimento urinario y Urocultivo Cultivo de Streptococo B Gram Cervico vaginal • Detección de cambios hematológicos: Hemograma ( Recuento de Blancos) Proteína C Reactiva y VHS M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Manejo de RPM > 35 sem. • Hospitalizar. • Interrumpir Embarazo. • Manejo expectante. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
¿ Cómo Prevenir las Complicaciones Neonatales ? • Administración de Antibióticos profilácticos: • Prolongan el período de Latencia. • Reducen la incidencia de Corioamnionitis clínica. • Reducen incidencia de Sepsis Neonatal, Neumonia, Distress respiratorio, y Enterocolitis Necrotizante • Administración de Corticoides cuando corresponda. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Manejo de RPM Pre-Termino Antibióticos Profilácticos Antibióticos: penetrar en tejidos pélvicos maternos penetrar en compartimento fetal Ampicilina + Eritromicina por 48 hrs. ev. ; luego oral hasta cumplir 7 -10 días. Pueden usarse : Cefalosporina, Clindamicina, Gentamicina. Deben usarse agentes activos contra el Estreptococo grupo B, al menos durante el Parto. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Diagnósticos de Matronería o Alto riesgo de infección intraamniótica r/c la perdida de la integridad de las m. o. o Alto riesgo de alteración del bienestar fetal r/c presencia de gérmenes en cavidad amniótica. o Objetivos asistenciales : pesquizar oportunamente indicadores de alteración. reducir el riesgo de infección intraamniótica. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Manejo de Enfermería Obstétrica • Hospitalización. Reposo. Manejo Expectante • Control de signos vitales : temperatura y Pulso. • Exámenes de laboratorio cada 6 horas. • Aseo Genital con Povidona Yodada. Cada 4/ 2 hrs. • Observación y cambio Paño clínico. • Restringir tactos vaginales M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Infección Intrauterina y Corioamnionitis M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Definiciones • Infección Intraamniótica : cultivo positivo de L. A. obtenido mediante Amniocentesis transabdominal. • Corioamnionitis Clínica : cuadro caracterizado por fiebre y otros signos y síntomas. • Corioamnionitis Histológica : infiltrado leucocitario de las membranas fetales y plato corial de la placenta. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Vías de la Infección v Vía Ascendente : desde el cervix o la vagina. v Diseminación hematógena a través de la placenta v Vía retrógrada desde el peritoneo por las trompas. v Accidental por procedimientos quirúrgicos. La vía ascendente es la más común. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Estadíos de la Infección o Estadío I: crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de germenes patólógicos en vagina o cuello. VAGINITIS o Estadío II: los gérmenes acceden a cavidad uterina y se ubican en la decidua. DECIDUITIS. o Estadío III: los gérmenes ganan la cavidad (AMNIONITIS) , los vasos fetales( CORIOVASCULITIS) y el corion y amnios (CORIOAMNIONITIS). o Estadío IV: los gérmenes llegan al feto. ( NEUMONITIS, BACTERIEMIA, SEPSIS) M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Vías de Infección Intrauterina y Corioamnionitis * M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010 Arias F, Rodriguez L Am J Obstet Gynecol 1993
Frecuencia de la Infección Intraamniótica � 30 al 40% de las pacientes con RPM y 10 al 15% de las pacientes con T. De P. Prematuro. � Sólo 10 al 30% de las pacientes con Infección Intraamniótica presentan Corioamnionitis Clínica. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
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Corioamnionitis Clínica Cuadro que se presenta en 5 al 20 % de las pacientes con RPM de Pre-término. Indicadores Clínicos que definen diagnóstico: Signo Mayor : Fiebre de 38ºC y + Signos Menores: Leucocitosis ( 15 ooo y + ) Taquicardia Materna ( 100 lat/min) Sensibilidad Uterina Flujo de L. A. Turbio y mal olor Taquicardia Fetal ( 160 lat/min y +) M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
ATENCIÓN DEL PARTO M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Tratamiento de la Corioamnionitis Clínica • Interrupción del embarazo entre las 6 -8 hrs de realizado el diagnóstico ( Parto ) • Antibiótico terapia Sistémica inmediata • Reforzar atención de enfermería: pesquiza oportuna de indicadores de mayor compromiso materno-fetal. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Complicaciones del embarazo o o Presentación pelviana 3 -4% Incidencia en población general 3, 3 -8, 9% Incidencia en RPM de término 16, 8% Incidencia en RPM de pretérmino 36 -53% Incidencia en oligoamnios o o o o Oligoamnios que a su vez puede dar: Compresión de cordón Desaceleraciones variables severas Apgar bajo Fascies de Pott RCIU Hipoplasia pulmonar M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Complicaciones del Parto Prolapso de cordón 0, 3 -0, 6% Incidencia en población general 0, 3 -1, 7% Incidencia en RPM de término 2, 0 -3, 2% Incidencia en RPM de pretérmino Desprendimiento de placenta 0, 8% Incidencia en población general 4% Incidencia en RPM M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Infección Ovular Conducción del Parto • Monitorización estricta FCF y DU • Vigilancia de Período de Latencia ( 8 hrs. ) • Mantener vía venosa. • Cumplir con Antibióticoterapia sg. Indicación médica. • Restringir tactos vaginales. • Referencia a médico : Alteración FCF. , DU, Sensibilidad uterina. • observar y referir cambios en aspecto y consistencia L. A • Cumplir con toma de exs. laboratorio. • Aseos perineales con Povidona Yodada , cambio paño clínico. • Asegurar comodidad a la madre. • Manejo de Dolor, referencia para A. Peridural en caso necesario. M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
Atención P. Expulsivo y Neonato o Vigilar condición fetal y duración período. o Coordinación con Unidad RN: Neonatólogo presente. Aspiración inmediata de secresiones. Cultivo de sec gástricas. Baño con Clorhexidina. Antibióticos, Exámenes. o Alumbramiento: Alto riesgo de alteración por retención e Inercia. Vigilar duración período y características de anexos. o Post-alumbramiento: : : Prevenir Inercia e Infecciön M. T. CARDEMIL- ENFM 141/2010
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