Romain Bourlanges Infirmier Sophie Semal Cadre de Sant

Romain Bourlanges, Infirmier Sophie Semal, Cadre de Santé Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Introduction Blocages Maxillo-mandibulaires Traumatologie Fractures mandibulaires Fractures occluso-faciales Fractures de l’os zygomatique (Pas de blocage) Chirurgie orthognathique Prise en charge infirmière Conclusion Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

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La chirurgie maxillo faciale « moderne » s’est développée avec les « gueules cassées » de la première guerre mondiale… Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

…ceci explique pourquoi nos médecins sont encore perçus comme les chirurgiens du traumatisme facial Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Aujourd’hui, les traumatismes sont (plutôt) accidentels (voie publique, travail, loisirs…), ou volontaires (rixes, armes à feu…). (rixes, avp, sport, chutes, autres) Leur traitement n’est qu’une partie du champ d’activité de la chirurgie maxillo-faciale Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Traumatologie crânio-faciale Plastique, esthétique et reconstruction Cancérologie Malformations congénitales Orthognathie Glandes salivaires Articulation temporo-mandibulaire Stomatologie… Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Rôle fonctionnel Phonation Alimentation Respiration Vue Odorat Rôle esthétique : « passeport social » Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Rappels anatomiques Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

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Définition: Fixation de la mandibule au maxillaire. But : rétablir l’articulé dentaire Lors d’une fracture En cas de dysmorphose maxillo-mandibulaire Lors d’une chirurgie reconstructrice des maxillaires (per opératoire) Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

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Étiologies Rixes AVP Chutes Clinique Douleur Impotence fonctionnelle Hypoesthésie labio-mentonnière Trouble articulé dentaire Œdème, tuméfaction Gingivorragie Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

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l l l Sous AG Mise en place d’un blocage maxillomandibulaire Abord des foyers de fracture Réduction des foyers de la fracture Ostéosynthèse par plaques Fermeture : fils résorbables Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

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Ostéosynthèse Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

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Étiologies Rixes AVP Chutes Clinique Douleur avec mobilité de l’ensemble du maxillaire Trouble de l’articulé dentaire avec béance antérieure et contact molaire prématuré Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Étiologies Rixes AVP Chutes Clinique Région nasale enfoncée Ecchymose palpébrale en lunette Hypoesthésie dans les territoire des V 2 Trouble de l’articulé dentaire avec béance antérieure et contact molaire prématuré Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Étiologies Rixes AVP Chutes Clinique Enfoncement de la face avec œdèmes et ecchymose (faciès lunaire) Mobilité du massif facial entier, y compris les zygomatiques (désolidarisé de la base du crâne) Epistaxis, stomatorragie Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Pas de blocage car pas d’atteinte de l’articulé dentaire Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

• Rebord orbitaire • Pied du malaire • Arcade zygomatique Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Malaires normaux Fracture malaire droit (Vue inférieure) Fracture malaire droit (Vue supérieure) Ostéosynthèse Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Étiologies Rixes AVP Chutes Clinique Œdème Enfoncement pommette Douleur Hypoesthésie ; Sous-orbitaire ; Dents supérieures Limitation ouverture buccale Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

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Fracture Malaire Non-déplacée Déplacée Réduction Stable Stop Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet Instable Ostéosynthèse

Ostéosynthèse Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Crochet de Ginestet Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet

Ostéotomies Lefort Obwegeser Génioplastie Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 39

Rétablissement des rapports dento-maxillaires = équilibre dents-mâchoires Promaxillie Rétro-maxillie Prognathie Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet Rétrognathie 40

Bilan radiologique : téléradiographies F + P et Panoramique Préparation orthodontique préalable indispensable Moulages d’étude Traitement chirurgical = Ostéotomie Maxillaire : Lefort Mandibule : ostéotomie sagittale des branches montantes (Obwegeser/Epker) Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 41

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Voie endobuccale Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 43

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! PAS DE BLOCAGE! Menton uniquement Avancée ou recul… Positions dentaires non modifiées Pas de préparation nécessaire Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 46

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Avant Après

Les blocages Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 49

Préparation sur dossier (Staff) Dossier médical Consultation d’anesthésie Examens complémentaires (SN) BES, NFS, hémostase, GR, RAI ECG … Imagerie: pré op et de contrôle (Pano +-FB) (J 1 ou J 2) Moulages d’étude (SN) SNG (SN) Prise en charge sécurité sociale Autorisation parentale / direction Patient +16 ans et -18 ans Patient – 16 ans Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 50

Préparation du dossier à l’admission du patient Préparer l’imagerie post op en urgence (J 1 ou J 2) Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 51

ü Art. 2. …. De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes… ü Art. 2. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 52

Billet de salle et étiquettes NIP Installer le patient en chambre Anamnèse infirmière Rappel des consignes de jeûne L’informer (+- famille) Préparation cutanée Retour du bloc Lui faire tester le blocage Possibilité de parler les dents fixées Possibilité de déglutir donc de manger (liquide…) Possibilité de procéder aux soins d’hygiènes bucco-dentaires Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 53

Vérification du respect du jeûne Préparation cutanée Douches pré opératoires Couvre chef Procédure Examens complémentaires (SN) Vérification de la compréhension des informations données Pré médication (PM) Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 54

Billet de salle Dossier médical Consultation d’anesthésie Imagerie Moulages d’étude (SN) SNG (SN) Autorisation parentale / direction (SN) Vessie de glace Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 55

Ciseaux de Beebee Pied à perfusion Aspiration montée et vérifiée (avec canule buccale + bouteille de sérum physiologique) Double si SNG Aspi en bouche: forte SNG: douce Bassin réniforme (haricot), gants, compresses, vaseline (! O 2) Poubelle etc. … Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 56

Installer le patient et son environnement Vérifier le blocage ( acier ou élastique) Installation de l’aspi douce sur la sonde gastrique (SN) Expliquer l’aspi forte pour la bouche Rassurer le patient sur les saignement de bouche possible Prendre les constantes Vérifier la vessie de glace Vérifier la VVP Evaluer la présence de nausées Procéder aux soins locaux LFN, vaseline Application des prescriptions … Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 57

Risque élevé d’inhalation sur vomissement décès… Atteinte de l’intégrité de la muqueuse buccale liée à la difficulté d’assurer l’hygiène buccale consécutive à la présence du dispositif de blocage Anxiété et altération de la communication verbale liée à la présence du dispositif de blocage Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 58

Altération du bien-être (douleur) liée aux lésions tissulaires et à la présence du dispositif de blocage Risque élevé de déficit nutritionnel lié à l’incapacité d’ingérer des aliments solides consécutive à la présence du dispositif de blocage Risque élevé de prise en charge inefficace du programme thérapeutique lié à un manque de connaissance sur les soins buccaux, les besoins nutritionnels, les signes et symptômes d’infection, et à la technique de coupe des fils métalliques en cas d’urgence (ex: vom+) … Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 59

Risque élevé d’inhalation sur vomissement décès… Signes: Toux Désaturation Actions: Aspiration forte branchée Matériel: Système d’aspiration Canule buccale Compresses non stériles Bassins réniformes Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 60

CAT en cas de fausse route ou de vomissements avec dégagement inefficace SECTION DES FILS METALLIQUES OU DES ELASTIQUES Ciseaux de Beebee Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 61

Complications: Pneumopathie d’inhalation Asphyxie Mort Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 62

Sutures endo-buccales Fils résorbables Pas d’ablation nécessaire Vaseline sur les lèvres Soins de bouche Soins endobuccaux Bd. B à J 0 eau froide, J 1 Bétadine® (éviter les solutions alcoolisées : Hextril®, Eludril®…) Brosse à dents chirurgicale (Inava® 7/100) 3 x/J Jet dentaire vivement recommandé Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 63

Informer le patient en pré op Lui faire tester le blocage en pré op Diminue l’angoisse Démontre la possibilité de s’exprimer les mâchoires bloquées, de respirer… Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 64

Signes: Verbaux Non verbaux: Masque de douleur Evaluation: EVA Localisation Type Actions: Cryothérapie: vessie de glace Antalgiques sur PM Evaluation Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 65

Collaboration étroite avec la diététicienne Objectif: se rapprocher des besoins nutritionnels du patient tout en ayant une alimentation à la texture modifiée Problématique: l’apport protéinique Sources de protéine dans l’alimentation: viandes, poissons, œufs, produits laitiers La texture liquide, froide pendant 2 -3 jours puis tiède Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 66

Technique d’alimentation: seringue et sonde Fractionnement But : apports caloriques 6 repas / jour Placer 6 produits laitiers / jour 100 g de steak = 20 g de protéines 1 yaourt = 5 g de protéines Enrichissement Alimentation lisse et fluide (Purée, potage) Fluidifiée avec du lait Enrichie avec de la poudre de lait, du jaune d’œuf (poudre de protéine et produits enrichis en cas d’allergie aux protéines de lait) Evaluation : surveillance poids pré-op et post-op Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 67

Actions: Information Education Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 68

Donner les mêmes informations à la famille qu’au patient Evaluer les craintes de la famille Les premiers jours post-op faire le lien entre le malade et ses proches Avant la sortie du patient éduquer la famille sur les complications potentielles et les soins Donner le numéro de téléphone du service Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 69

J 1 post-op : Constantes EVA Premier lever VVP Commencer l’épreuve de clampage sur la sonde gastrique (nausées vomissement) Débuter de l’alimentation après l’ablation de la sonde gastrique si bien tolérée Surveiller les saignements (Risque hémorragique) Eduquer pour les soins locaux LFN jet dentaire (eau glacée à J 0 puis bétadine verte) brossage de dents vessie de glace à poursuivre Le patient sera déperfusé si la reprise alimentaire est correcte Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 70

J 2/J 3 : Poursuivre l’éducation Alimentation Hygiène buccale plus tous les soins locaux Prévoir le passage de la diététicienne avant la sortie Radiographies de contrôle (Panoramique +/- Face basse) Surveiller le poids Informer le patient sur la disparition des œdèmes de la face (10/15 j) Sortie Consultation post op à J 10, J 21 et J 45 Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 71

J 21: Reprise d’une alimentation pâteuse au déblocage Normale à 6 semaines Si blocage avec élastiques: Parfois à enlever pour les repas et changés Alimentation molle Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 72

Connaissance et expertise de la spécialité Apports théoriques indispensables Techniques de soins spécifiques Expérience professionnelle Travail en collaboration Chirurgien Infirmier Diététicien Psychologue Assistante sociale Rôle infirmier +++ Présence médicale Risques Hôpital Saint Louis Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Dr A. Rigolet 73