ROLOJK LAPAROSKOPNN CERRAH KOMPLKASYONLARI DO DR METE KLCLER

ÜROLOJİK LAPAROSKOPİNİN CERRAHİ KOMPLİKASYONLARI DOÇ. DR. METE KİLCİLER GATA ÜROLOJİ ANABİLİM DALI ANKARA ÜROLOGLAR DERNEĞİ 16 ŞUBAT 2010

GENEL LAPAROSKOPİ KOMPLİKASYONLARI q KOMŞU ORGANLARA AİT YARALANMALAR Vasküler yaralanmalar q Barsak yaralanmaları (mekanik delinme yada koter) q Solid organ yaralanmaları q q GİRİŞ YERİ KOMPLİKASYONLARI Port site herni q Port site metastaz q Yara enfeksiyonu q

GENEL LAPAROSKOPİ KOMPLİKASYONLARI q q q Çoğu laparoskopik komplikasyonlar cerrahın ilk 100 vakasında olmaktadır Abdomene ilk giriş laparoskopik prosedürlerin en tehlikeli bölümüdür Majör vasküler yaralanmalar nadirdir %0. 02 - %0. 3 Mortalite %15 En sık görülen majör vasküler yaralanma common iliak arterde görülür

Veres İğnesinin Yerleştirilmesi Aortanın ve sakral promontoryumun palpe edilmesi q Umblikus tabanının tutulup kaldırılması ve Veress iğnesinin abdominal yapılardan uzaklaştırılması q

Veres İğnesinin Yerleştirilmesi

Umbilikus L 3 ve L 4 Abdominal Aorta Bifurkasyonu L 4 ve L 5

Veres İğnesinin Yerleştirilmesi Çamaşır Pensleri ile Abdominal Duvarın Yükseltilmesi

Access esnasında gaz girişinin sağlayan vananın giriş esnasında açık olması neticesinde Veress iğnesinin katlar arasında kalması

Peritona Girişin Test Edilmesi

AÇIK TEKNİK

Torakar Girişi Esnasında Batın Ön Duvarı ile İlgili Komplikasyonlar Superfisiyal sirkümfleks iliak arter q Süperfisiyal epigastrik arter q Derin sirkümfleks iliak arter q Derin inferior epigastrik arter q

ANTERİOR ABDOMİNAL DUVAR YÜZEYEL ANATOMİSİ

Batın Ön Duvarı Arter Yaralanması Tamiri Epigastirik arter yaralanması varsa koterize etmek başarısız olur, bu durumda en iyi kontrol yöntemi sütur ligasyonudur

TORAKAR TİPLERİ

KÜNT TORAKAR

VISIPORT

VERSASTEP Si. STEM

Trokarın yerleştirilmesi sonrası barsak yaralanması ve sonrasında barsağın gazla doluşu

VASKÜLER KOMPLİKASYONLAR Ürolojik laparoskopide en sık görülen major komplikasyonlardır q En yıkıcı komplikasyonlardır q Morbidite ve mortalitesi yüksektir q ilke aynıdır Penetrantravma nedeni olan cisim yerinden oynatılmaz

VASKÜLER YARALANMALAR q Acil açığa geçişin en sık görülen nedeni vasküler yaralanmadır q Bu durumda venöz kanamayı azalttığı için pnömoperiton muhafaza edilmelidir q Acil laparotomi seti her laparoskopik prosedürde olduğu gibi hazır bulunmalıdır

VASKÜLER YARALANMALAR q Kanama kontrol edilemiyorsa q Görüş alanı sınırlanıyorsa q Vasküler kapatma aletlerini körüne kullanmak yerine q Açık cerrahiye geçmek tercih edilmelidir

VASKÜLER YARALANMALAR q Giriş sırasında abdominal organ veya vasküler yaralanma %0. 05 ile %2. 8 oranındadır q Bu yaralanmalarda ölüm oranı %5 ile %13 arasındadır

VASKÜLER YARALANMALAR q Girişte açık teknik de komplikasyonsuz değildir q Risksiz bir giriş tekniği yoktur q Giriş kaynaklı yaralanmaları önlemek için olabilecek hasarları önceden bilmek ve dikkatli olmaktır

VASKÜLER YARALANMALAR q Zayıf kadın ve çocuklarda umbilikusun aortaya olan uzaklık 1 cm den daha az olabilir

VASKÜLER YARALANMALAR q Epigastirik damarların anatomisi q Abdominal duvar anatomisinin iyi bilinmesi torakar yerleştirilmesi sırasında abdominal duvar damarlarının yaralanma olasılığını azaltır

VASKÜLER YARALANMALAR q Primer torakar yaralanmasının engellenmesi, bilgi, deneyim ve operasyon sırasında trokara uygulanan aksiyel gücün kontrollü tutulması ile mümkündür

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q İntestinal hasar laparoskopinin nadir ama ölüm potansiyeli olan bir komplikasyonudur q Access sırasında oluşan barsak yaralanmaları sıklığı %0. 03 ile %0. 3 arasında değişir q Veress iğnesi hasarları torakar hasarlarından daha fazladır

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Torakar kaynaklı barsak yaralanması varsa cerrah torakarı hemen çıkarmamalıdır q Bu işlem barsaktaki hasarın yerini belirlemede hem de barsak içeriğinin peritona akmasına engel olur

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q q q Barsak yaralanması tespitinde açığa geçmek en sık tercih edilen yöntemdir Ufak perforasyonlar primer olarak tamir edilebilir Daha büyük barsak yaralanmaları rezeksiyon gerektirir Barsak temizliği yapılmış ise laparoskopik sutur ile veya stapler ile tamir edilebilir Genel cerrahi konsultasyonu önerilmektedir

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Abdomenden çıkmadan önce gözden kaçmış olabilen barsak yaralanmaları için özellikle torakar giriş yerlerindeki barsakların enspeksiyonu yapılmalıdır

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q q q Eski abdominal cerrahi mevcudiyeti Veress ile pnömoperitonda zorluk yaşanması Çocuklarda Çok zayıf hastalarda Açık yada Hasson tekniği access için daha güvenli bir metottur

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR Laparoskopide gelişen barsak perforasyonunun post op belirti ve bulguları, açık cerrahide görülen klasik postop semptomlardan farklı olduğu tespit edilmiştir q Bunun sebebinin açık cerrahideki barsak yaralanmasına göre barsak peristaltizminin daha az etkilenmiş olmasından kaynaklanmaktadır q Laparoskopide yaralanmanın olduğu torakar bölgesinde sürekli ve tedrici olarak artan bir ağrı olur q

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR Barsak hasarı laparoskopi sırasında tespit edilirse açık yada laparoskopik tamir endikasyonu vardır q Ancak post op dönemde kendini gösteren operasyonda tanımlanamamış barsak hasarı varsa laparotomi gereklidir q

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Post op dönemde tanımlanamayan barsak hasarı olasılığı düşünülüyorsa acilen kontrastlı abdominal CT çekilmelidir

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Termal yada enerji kaynaklı barsak hasarları, laparoskopik cerrahinin en ciddi komplikasyonlarından birisidir q Monopolar elektrocerrahi akımı alet kaynaklı hasarların en büyük yüzdesini oluşturur q Ancak enerji kaynaklı barsak hasarları genellikle cerrahi sırasında fark edilemez, post op dönemlerde fark edilirler

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Termal yada enerji kaynaklı barsak hasarları post op 3 -7 gün içinde abdominal ağrı, bulantı, düşük dereceli ateş, ve orta dereceli lökositoz yada lökopeni görülür

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Elektrotermal hasarların %75’i farkedilmez post op dönemlerde ortaya çıkar q İnce barsak bu şekilde en sık hasar gören yerdir q Elektrotermal hasarlar görüldüğünden daha derin ve geniştir genellikle de rezeksiyon gerektirir

A-Aktive edilmiş monopolar elektrodu çevreleyen elektrik akımı metal torakar aracılığıyla tüm abdominal duvara iletilir B-Metal torakar iletken olmayan plastik bir grip içinden geçirilirse abdominal duvara elektrik akımı olmaz ancak laparoskopik aleti çevreleyen kuvvetli elektrik akımı batın içi herhangi bir organ ile temas ederse yaralanma olabilir

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Elektrotermal hasarların önlenmesi için en iyi yol monopolar enerji kaynaklarının kullanılmamasıdır

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Mekanik hasarlarda genellikle rezeksiyon gerekmez q Tespit edildiği anda barsak temizliği yapılmamış olsa bile intrakorporal primer suturla kapatılabilir q Bu vakalarda purse-string sutur tavsiye edilmektedir

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Mide yaralanması lap sol nefrektomi yada adrenalektomi sırasında meydana gelebilir q İntrakorporal primer purse-string sutur ile kapatılabilir

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Duodenal yaralanma lap sağ nefrektomi veya RPLND sırasında meydana gelebilir q Açık cerrahi ile tamir tavsiye edilmektedir

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Karaciğer ve dalak hasarları Veress iğnesinin girişi esnasında veya ilk torakar yerleştirilirken yada yardımcı aletlerin takip edilmemesi nedeniyle meydana gelebilir q Bu organ yaralanmalarında cerrahi rulo ile kompres yapmak yeterlidir q Nadiren floseal yada fibrin glue gerekebilir

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Pankreas hasarı lap sol nefrektomi yada adrenalektomi sırasında gelişebilir q Şüphelenilen vakalarda intraabdominal suction dren konularak dren sıvısında amilaz takip edilerek pankreas hasarı olup olmadığı takip edilir

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Post op ileus barsak perforasyonu ya da torakar bölge hernisine bağlı barsak obstrüksiyonunu akla getirmelidir q Perforasyon ve herniyi CT net bir şekilde gösterir q Herni durumunda açık veya başka bir torakar bölgesinden laparoskopik eksplorasyon yapılır

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR q Rektal hasar LRP esnasında apikal diseksiyonda meydana gelebilir q Minör hasar intrakorporal suturla kapatılabilir q Daha büyük yaralanmalar laparotomi ve barsak diversiyonu gerektirir

TORAKAR BÖLGE HERNİLERİ Risk Faktorleri: q Büyük cerrahi materyallerin zorlanarak çıkarılması q 10 -12 mm port kullanımı q Operasyon süresinin uzunluğu q Fasiyal defektin tam kapatılmaması veya açık bırakılması q Bölge: q. Göbek % 36 q. Diger % 64 q Çap: q 10 mm % 0. 23 q 12 mm % 3. 1 q

Radyal Dilatasyonlu Torakar Versastep Sistem