ROLOJK ACLLER Ece Melis Adalet Hasan Berke Atalay

ÜROLOJİK ACİLLER Ece Melis Adalet Hasan Berke Atalay Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem V

TRAVMATİK OLMAYAN TRAVMATİK • • • Renal Üreteral Mesane Üretral Penis Testis • • Hematüri Renal kolik Üriner Retansiyon Fournier Gangreni Akut Prostatit Akut Skrotum Priapizm Parafimozis

RENAL TRAVMA

Anatomi

RENAL TRAVMA • Genitoüriner sistemin en organı böbrek sık yaralanan • Abdominal yaralanmaların %10’unda genitoüriner sistem yaralanması • Sıklıkla kafa, göğüs, dalak, karaciğer, santral sinir sistemi yaralanmalarıyla beraber • Üst abdomen, yan, alt göğüs • Pediyatrik hastada daha sık

Etiyoloji Trafik İyatrojenik kazaları Künt Penetra n travma (%90) Ateşli silah, Darbeler kesici delici alet Alt kot Yüksekte nkırıkları düşme

Klinik Kot kırıkları Yan ve abdomen hassasiye ti Renal hasar ? Flank hematom, ekimoz

Klinik

Tanı • Hikaye (etiyoloji, ilkyardım, bilinen GÜS hastalığı) • Vital bulgu takibi • Fizik muayene • Hct • İdrar analizi • Renal USG • Kontrastlı BT • Eksplorasyon • Renal arteriografi

İdrar Analizi • Mikroskopik hematüri <5 RBC/alan veya gross hematüri • Hipotansiyon SBP <90 mm. Hg • Hematüri varlığı ve şiddeti, renal hasar ciddiyetiyle orantılı değildir!

Kontrastlı BT • Arteriyovenöz tarama • Parankim hasarı ve üriner ekstravazasyon Kime? • Renal venöz anomali tayini ? • Hemodinamik açıdan stabil olan hastada penetran yaralanma • Künt travma • Gross hematüri • Künt travma ve hipotansiyon • Pediyatrik hastada mikroskopik hematüri

AAST Renal Hasar Skalası

Eksplorasyon • Grade 5 • Hemodinamik instabilite (persistan kanama, taşikardi, hipotansiyon) • Perirenal hematomun genişlemesi • Pulsatil perirenal hematom • %13 nefrektomi! Transabdominal

Tedavi ? Nonoperatif Operatif

Renal Rekonstrüksiyon • Geçiçi vasküler kontrol • Nonfonksiyonel dokunun debridmanı • Kanayan vasküler yapıların ligasyonu • Toplayıcı kanallar • Parankimal defekt onarımları • Direnler

Komplikasyonlar Erken Dönem • • Kanama Enfeksiyon Abse Perkütan drenaj Üriner ekstravasyon ve fistül İnternal üreteral stent • Ürinom Geç Dönem • • • ve Kanama Anjiografi embolizasyon Hidronefroz Kalkulus Kronik pyelonefrit Hipertansiyon Arteriovenöz fistül Psödoanevrizma Üriner inkontinans Cinsel disfonksiyon ABY

MESANE TRAVMASI

Anatomi

• Dolu mesane – boş mesane! • Pelvik fraktüründe %10 mesane yaralanması • Mesane yaralanmasında %90 pelvik fraktür • Mortalite %17 -22 • Barsak, vasküler yapı

Etiyoloji Künt (%60 -85) Mesane Travmas ı Penetra n İyatrojenik

Klinik • Suprapubik ağrı, hassasiyet • Gross hematüri • İdrar yapmada zorluk, disüri, yapamama • Karında distansiyon • İdrar hissinin olmaması

Tanı • Fizik muayene (distansiyon, periton iritasyonu) • Retrograd üretrografi (katater öncesi)! • Suprapubik sistotomi tüpü • CT Sistogram • Sistografi

Sınıflandırma • Mesane kontüzyonu (%67) • İnterstisyel rüptür • Ekstraperitonyal rüptür • İntraperitonyal rüptür • Kombine rüptür

Ekstraperitonyal Rüptür • Pelvik fraktürlerle ilişkili/direkt deselerasyon? • Kemiksi çıkıntılar

İntraperitonyal Rüptür • İntravesikal basınç • Dolu mesane açılma Detrusor kas lifleri arasında • Künt travmalar (direksiyon, kemer), alkolikler, çocuklar

Tedavi Ekstraperitonya l • 10 -14 gün mesane drenajı • Sistogram ile izlem • 3 haftada iyileşme • Cerrahi İntraperitonyal

Komplikasyonlar • Peritonit • Pelvik hematom • Retroperitonyal abse • Hematom absorbe olurken mesane boynundaki fibrozis İnkontinans

ÜRETRAL TRAVMA

Üretral Travma • Posterior üretral yaralanmalar: Membranöz ve prostatik üretra, majör künt travmalar ile ilişkilidir (Araba kazaları ve yüksekten düşmeler vb. ), pelvis kırıkları eşlik eder 5 -10 % • Anterior üretral yaralanmalar: Membranöz üretranın distali, daha çok künt perineum travmaları sonrası, yıllar sonra üretral striktür olarak ortaya çıkar

Etiyoloji • Etiyolojik olarak künt veya delici yaralanma olarak sınıflandırılabilir ü Posterior üretranın künt travması ü Anterior üretranın künt travması ü Delici travma genelde penil üretrada ü İyatrojenik üretra travması

Klinik • Hematüri ve idrar yapamama • Pelvik kırık, travmatik kateterizasyon veya üretra yakınında delici yaralanmalarda akla gelmeli • Meada kan veya rektal muayenede yukarda kalan bir prostat • Tanı için Retrograd Üreterografi

Görüntüleme • Travma BT yetersiz kalabilir • Retrograd Üreterografi • Voiding Sistografi

Tedavi • Travma algoritması • Multipl travma • Suprapubik kateter + gecikmiş tamir • 6 -12 hafta sonra • Ortopedik stabilite

Cerrahi • Perineal yaklaşım • Distal üretra serbestleştirilir • Striktür çıkarılır • Direkt anastomoz

AKUT PROSTATİT

Prostatit • Prostat bezinin inflamasyonu • 50 yaş altı erkeklerde en sık tanı konulan ürolojik hastalık • İntraprostatik üriner reflü, asendan idrar yolu enfeksiyonu, direkt yada lenf yolu ile rektumdan sıçrama, direkt kan yolu

Sınıflandırma • National Institutes of Health (NIH) prostatit sınıflandırması: ü Kategori I – Akut bakteriyel prostatit ü Kategori II – Kronik bakteriyel prostatit ü Kategori III – Kronik abakteriyel prostatit ü Kategori IIIA – İnflamatuar kronik pelvik ağrı sendromu ü Kategori IIIB – İnflamatuar olmayan kronik pelvik ağrı sendromu ü Kategori IV – Asemptomatik inflamatuar prostatit

Etiyoloji • Escherichia coli • Proteus mirabilis • Klebsiella spp. • Enterobakterler • Pseudomonas aeruginosa ü%80 oranında tek bir bakteri türü

Klinik • Akut ateş • Titreme • Halsizlik • Disüri • Perineal veya rektal ağrı • Prostat büyümesi ve idrara çıkamama

Fizik Muayene • Perineal hassasiyet • Rektal muayene!

Tanı • İdrarda lökositler ✔ • Pozitif idrar kültürü ✔ • Two-glass testi < Kronik Prostatit > • Transrektal USG ve kontrastsız BT < Abse > • Serum PSA düzeyi ✖

Ayrıcı Tanı Prostat kanseri Üretrit İdrar yolu enfeksiyon u

Tedavi • Antibiyotik tedavisine duyarlı • Ateş düşürücüler, ağrı kesiciler, gaita yumuşatıcılar, yatak istirahati ve sıvı alımını arttırma ile destek tedavi • Foley kateteri, obstürksiyon var ise • Alfa-blokör terapisi Hospitilizasyon • Akut üriner retansiyon gelişirse veya IV tedavi gerekliliği

Antibiyotik Tedavisi • Kültür ve sensitivite sonuçlarına göre seçilmeli • İlk tedavi enterik gram-negatiflere yönelik başlanmalı • Florokinolonlar, Trimetoprim-Sulfametoksazol veya Gentamisin ile birlikte Ampisilin • 30 gün oral PO

Cerrahi • Abse gelişirse medikal tedavi başarısız olur • Cerrahi drenaj: ü Transrektal veya perineal aspirasyon ü Transüretral rezeksiyon ü Transrektal drenaj tüpü

FOURNIER GANGRENİ

Fournier Gangreni

• Jean Alfred Fournier tarafından 1883’de tanımlanmış • Aniden penis ve skrotumlarında gangren gelişen 5 genç erkek hasta • Perineal, perianal veya genital bölgelerin polimikrobiyal kaynaklı nekrotizan fasiitisi

Anatomi

Patofizyoloji İlerleyici endoarterit Giriş noktasına komşu lokalize enfeksiyon Kutanöz ve subkutanöz vasküler nekroz Lokalize iskemi ve artan bakteriyel proliferasyo n Nekrotizan fasiitis ve GANGREN

Patofizyoloji • Komprimize olmuş bağışıklık sistemi • Travma ve yabancı cisim • Mikrobiyal enzim sinerjisi • Patognomonik bulgular: ü ü Yüzeyel ve derin fasya nekrozu Besleyici arteriyollerin fibrinoid koagülasyonu Polimorfonukleer hücre infiltrasyonu Etkilenen dokular içinde mikroorganizmalar tespit etmek • Saatte 2 -3 cm fasya destrüksiyonu

Epidemiyoloji

Etiyoloji • 75 -95% sebep belirli • Nekrotizan olaylar genellikle anorektum, ürogenital trakt veya genitel organ derisindeki bir enfeksiyondan köken alır • • Künt toraks travması Yüzeyel yumuşak doku yaralanmaları Genital piercingler Penise kokain enjeksiyonu Üretral enstrümanlar IM enjeksiyonlar Rektal yabancı cisim Rapor edilmiş sebepler

Patojenler • Vaka başına ortalama 4 etken • E. coli en sık aerob ü Proteus ü Stafilokoklar ü Enterokoklar ü Streptokoklar (aerobic and anaerobic) ü Pseudomonas ü Klebsiella ü Candida albicans

Semptomlar • Şiddetli ağrı ve hassasiyet • Erken dönemde bulgulara göre orantısız ağrı Prodromal faz Sepsis Yüzeyel ödem Artan ağrı, hassasiyet, eritem Gangren Subkütan krepitasyo n

Fizik Muayene • Genital bölge ve perineumun palpasyonu • Rektal muayene • Giriş noktası aranmalı • Üstte kalan deri normal • Anaerob enfeksiyonu sebebi ile kötü koku

Tetkikler • Tam kan sayımı • Arteryal kan gazı • Kan ve idrar kültürleri • DİK paneli • Komorbid durumlar için gerekli testler

Görüntüleme • Düz radyografi-BT • Klinik değerlendirmede önemli • Yumuşak dokuda hava, yabancı cisimler, skrotal doku ödemi Subküta n hava Klinik şüphe Cerrahi eksplorasyo n

Biyopsi • Cerrahi debridman sırasında alınan insizyonel biyopsi ile ağır selülitten ayrım • Örnek hem yüzeyel hem de derin fasyayı içermeli • En çok hassasiyet olan bölgeden örnek • Frozen-section analizi ile fasyal nekroz yönünden incelenmeli

Tedavi • Cerrahi debridman tanı ve tedavi için şarttır • Acile sistemik şok bulguları ile gelen hasta: ü Hava yolu ü Oksijen desteği ü Damar yolu ü Devamlı kardiyak monitörizasyon ü Sıvı replasmanı ü Erken geniş spektrumlu antibiyotikler ü Tetanoz profilaksisi ü Komorbid hastalıkların kontrolü

Antibiyotik • Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterobakterler ve Anaeroblar kapsanmalı Siprofloksasi n ve Klindamisin

Cerrahi • Tüm nekrotik dokular çıkarılmalı • Erken girişim! • Geniş diseksiyon

Sevk • Gerçek bir acildir! • Multidisipliner bir ekip!

AKUT ÜRİNER RETANSİYON

AKUT ÜRİNER RETANSİYON • Ani gelişen isteyerek idrar yapamama durumu • Girişim gerektiren en sık rastlanan ürolojik acil!

Etiyoloji Kadın • Pelvik prolapsus (sistosel, rektosel, uterin) • Üretra darlığı • Üretral divertikül • Stres inkontinans cerrahisi • Pelvik kitle Erkek • Benign prostat hiperplazisi • Prostat kanseri • Üretra darlığı • Prostatik abse

Etiyoloji • 10% kadar Akut idrar retansiyonu ataklarının ilaç sebepli olduğu düşünülmekte ü ü ü ü ü Antikolinerjikler Opioidler ve anestezikler Alfa-adrenoceptor agonistleri Benzodiazepinler NSAIDler Detrusor gevşeticiler Kalsiyum kanal blokörleri Antihistaminikler Alkol

Klinik • Rahatsız hasta • Distande mesane, açıklığı aşağı bakan matite • İdrar yapamama şikayeti • Ağrı • Öykü

Tetkikler • İdrar analizi • Enfeksiyon, hematüri, proteinüri, glikozüria • Orta akım idrarı • GFR • Kan glikoz düzeyleri • Serum PSA

Görüntüleme • USG • BT • MRG • Sistoskop • Retrograd sistoüreterografi

Tedavi • Üretral kataterizasyon (akut prostatit hariç!) • Suprapubik katater

Komplikasyonlar • Mesane taşları • Detrusor atrofisi • Hidronefroz • Detrusor hipertrofisi • Divertikula

ÇIKMIŞ TUS SORULARI Duvardan düşen bir çocuk idrar yapamama şikayeti ile getiriliyor. Hastanın yapılan muayenesinde suprapubik düzgün konturlu kitle ve üretra çıkışında hematom ve pıhtı tespit ediliyor. Tanı için bir sonraki en uygun basamak hangisidir? (Eylül-1999)

a) Pelvik USG b) IVP c) Retrograd ürogram d) Voiding sistografi e) Diüretikli renogram

Renal kolikte IVP yerine ilk kullanılabilecek tetkik aşağıdakilerden hangisidir? a) Direk üriner sistem grafisi b) Kontrastsız spiral BT c) USG d) Standard MRG e) MR Ürografi

REFERANSLAR • Campbell-Walsh Urology • http: //www. turkurolojidergisi. com/sayilar/156/buyuk/2 16 -20%20 t. pdf • http: //uludagtipdergisi. org/pdf_UTF_4. pdf • https: //www. uptodate. com. lproxy. yeditepe. edu. tr/con tents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluationandmanagement? source=search_result&search=renal% 20 trauma&selected. Title=1~150