Rolando Soloaga Htal Naval Universidad Catolica Argentina Biomerieux
Rolando Soloaga Htal Naval Universidad Catolica Argentina Biomerieux, Argentina Universidad del Salvador, Medicina
Introducción Aparecieron en el mercado en la década del 40. Se obtuvieron a partir de Streptomyces (todos los que terminan en mycin) y de Micromonospora (todos los que terminan en micin) Neomicina, gentamicina, kanamicina son productos de fermentación con 2 -3 constituyentes químicos. Otros como amikacina, dibekacina, netilmicina e isepamicina son derivados semisintéticos del producto natural
AMINOGLUCOSIDOS AMINOAZUCAR UNIDO POR ENLACE GLUCOSIDICO A UN NUCLEO CENTRAL DE HEXOSA 4, 5 DESOXIESTREPTAMINAS DISUSTITUIDAS NEOMICINA PAROMICINA LIVIDOMICINA NEAMINA RIBOSTAMICINA BUTIROSINA 4, 6 DESOXIESTREPTAMINAS DISUSTITUIDAS AMIKACINA GENTAMICINA (C 1, C 2, C 3) TOBRAMICINA NETILMICINA SISOMICINA KANAMICINA SAGAMICINA DIDEOXYKANAMICINA B OTRAS ESTREPTOMICINA FORTIMICINA ESPECTINOMICINA APRAMICINA HYGROMICINA ISTAMICINA SORBISTINA KASUGAMICINA
AMINOGLUCOSIDOS. Familias AMINOAZUCAR UNIDO POR ENLACE GLUCOSIDICO A UN NUCLEO CENTRAL DE HEXOSA Estreptomicina Kanamicina Gentamicina Neomicina Estreptomicina Amikacina Kanamicina A Kanamicina B Tobramicina Dibekacina Sisomicina Netilmicina Paromomicina Isepamicina Gentamicina (C 1, C 2, C 3) Espetinomicina Espectinomicina
AMINOGLUCOSIDOS
AMINOGLUCOSIDOS DOSIS RECOMENDADA VS CONCENTRACION SERICA DROGA GENTAMICINA AMIKACINA NETILMICINA TOBRAMICINA STREPTOMICINA VIA DOSIS TOTAL(mg/kg) CONCENT. SERICA PICO VALLE IV O IM IM 3 -5 15 4 -6 20 -30 1 -2 5 -10 1 -2 <5
AMINOGLUCOSIDOS BAJA CONCENTRACION EN LCR PROSTATA SECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALES BILIS HUMOR VITREO INTRACELULAR LIQUIDOS PURULENTOS p. H acido Bajo potencial redox CONCENTRACIONES CLINICAS UTILES HUESO LIQUIDO ARTICULAR LIQUIDO PERITONEAL ORINA (100 VECES LA CONCENTRACION SERICA)
AMINOGLUCOSIDOS VIDA MEDIA 2 -3 HS ELIMINACION POR FILTRACION GLOMERULAR POBRE ABSORCION ORAL ACTIVIDAD BACTERICIDA DEPENDIENTE DE LA CONCENTRACION EN PICO EFECTO POST-ANTIBIOTICO TOXICIDAD EN VALLE GENTAMICINA>1 -2 mg/L AMIKACINA-ESTREPTOMICINA >4 -5 mg/L
AMINOGLUCOSIDOS. EFECTO BACTERICIDA CONCENTRACION DEPENDIENTE [MAXIMA]/CIM >10 CIM 90 DE ENTEROBACTERIAS 0, 25 -4 ug/ml (WILD TYPE)
AMINOGLUCOSIDOS. TOXICIDAD MAYOR OTOTIXICIDAD VESTIBULAR NEFROTOXICIDAD BLOQUEO NEURO-MUSCULAR MENOR FIEBRE RUSH CUTANEO
AMINOGLUCOSIDOS. ACTIVIDAD ESTAFILOCOCOS ESTREPTOCOCOS S. AGALACTIAE S. VIRIDANS S. BOVIS ENTEROCOCOS L. MONOCYTOGENES DIFTEROIDES ENTEROBACTERIAS P. AERUGINOSA A. BAUMANNII M. TUBERCULOSIS N. ASTEROIDES (AMIKACINA)
AMINOGLUCOSIDOS. ACTIVIDAD POBRE ACTIVIDAD ANAEROBIOS S. MALTOPHILIA B. CEPACIA FLAVOBACTERIAS
AMINOGLUCOSIDOS. ACTIVIDAD q. TUBERCULOSIS q. TULAREMIA (estreptomicina) q. BRUCELLOSIS (estreptomicina, MAS TETRACICLINAS) q. GONORREA GENITAL (ESPECTINOMICINA) q. SEPSIS POR BACILOS GRAM NEGATIVOS q. ASOCIADO A BETA LACTAMICO UTIL O A FQ q. OTITIS EXTERNA MALIGNA POR P. AERUGINOSA q. ASOCIADO A BETA LACTAMICO UTIL O A FQ q. MENINGITIS q. S. AGALACTIAE (AMP) q. L. MONOCYTOGENES (AMP) q. BACILOS GRAM NEGATIVOS (BETA LACTAMICOS UTILES) q. ENDOCARDITIS: COMBINACION CON AMPICILINA, PENICILINA, CEFALOTINA O VANCOMICINA q. ESTAFILOCOCOS (CTN O VANCO, RIFA) q. ENTEROCOCOS (PENI, AMP O VANCO) q. S. VIRIDANS (PENI, CTX O VANCO) q. DIFTEROIDES (VANCO)
AMINOGLUCOSIDOS. ACTIVIDAD OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS POR BACILOS GRAM NEGATIVOS NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA PIELONEFRITIS INFECCIONES INTRAABDOMINALES (ASOCIADA A DROGAS ACTIVAS CONTRA ANEROBIOS) INFECCIONES OCULARES (GOTAS TOPICAS) OTITIS EXTERNA (TOPICA)
AMINOGLUCOSIDOS. ACTIVIDAD Excepto en orina, el uso como monodroga frente a bacilos gram negativos selecciona facilmente mutantes resistentes Amikacina presenta menor porcentaje de R que gentamicina frente a Gram negativos Gentamicina y netilmicina presentan menores porcentajes de resistencia que amikacina frente a gram positivos E. faecium es naturalmente resistente a netil, tobra, siso y amikacina (AAC (6´)I) P. stuartii presenta resitencia natural de distinto nivel a gentamicina (AAC(2´)I) A. haemolyticus y S. marcescens presenta resistencia natural de distintos niveles a amikacina (AAC (6´)I) Salmonella y Shigella presentan R natural “in vivo” y B. cepacia, S. maltophilia y flavobacterias in vitro e in vivo
ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A AMINOGLUCOSIDOS CIM 90: 0, 0125 -0, 1 ug/ml PRINCIPAL MECANISMO DE RESISTENCIA: AAC(6’)I-APH(2”)I: GENTAMICINA, TOBRAMICINA, NETILMICINA, AMIKACINA. ANT(4’)I: AMIKACINA, KANAMICINA CEPAS RESISTENTES A GENTAMICINA POR DIFUSION O CIM CEPA SENSIBLE A NETILMICINA: PUEDE O NO HABER SINERGIA CON BETA LACTAMICOS PUEDE HABER SINERGIA CON GENTAMICINA DEPENDIENDO DE LA CIM A LA MISMA
ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A AMINOGLUCOSIDOS E IMPORTANCIA DE LA SINERGIA CON VANCOMICINA Mulazimoglu, L y cols. AAC, Junio de 1996. Sinegia vanco-genta con curvas de muerte (punto final a 24 hs) Concentración de Vanco de 10 ug/ml y Genta 1 ug/ml. 9 cepas con CIM >500 ug/ml NO MOSTRARON SINERGIA 15 cepas con CIM <500 ug/ml 6 mostraron sinergismo (CIM de 16 a >128 ug/ml; punto de corte=4 ug/ml) 9 fueron indiferentes (CIM 0, 5 ->128 ug/ml)
Antibióticos que actúan sobre síntesis proteica Subfracción 30 s Aminoglucósidos (bactericidas) Tetraciclinas (bacteriostáticos)
Inhibidores de síntesis proteica Subfracción 50 s MLS Cloranfenicol Linezolid Acido fusídico
Pasos en la acción antibacteriana de los aminoglucósidos Interacción de la droga con la membrana externa e ingreso al periplasma. Transporte a través de la membrana interna (con gasto de energía) Unión al r. RNA bacteriano y producción de proteínas anómales
Entrada de Aminoglucosidos Aminoglycosido Membrana - - - + + + - - externa Œ Peptidoglican Membrana Citoplasmática Enzimas respiratorias
Síntesis de proteína RNA Proteína Ribosoma 50 s GG U A c c 30 s
Síntesis de proteínas Ribosoma m. RNA Dirección de translación Cadena polipeptídica
Modo de Acción Aminoglucosidos Síntesis de proteínas anormales RNA + aminoglucósido Ribosoma
Eflujo Opr M mex XY Impermeabilidad Citrocromos o ubiquinonas alterados Esterificación del LPS Modificación del sitio blanco Proteína S 12 Modificación de 16 s r. RNA (metilación) por Arm. A y Rmt. B Enzimas inactivantes Acetilasas Adenilasas o nucleotidiltransferasas Fosfotransferasas
Resistencia natural a Aminoglucosidos Especies Naturalmente Susceptibles Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus Acinetobacter spp. Aeromonas spp. H. influenzae N. gonorrhoeae N. meningitidis Mycobacterium spp. Alcaligenes spp. Especies Naturalmente Resistantes Streptococcus spp. Enterococcus Anaerobios B. cepacia S. maltophilia Chlamydiae spp. Delftia acidovorans Familia de flavobacterias Legionella pneumophila Mycoplasma spp.
Mecanismos enzimáticos que afectan a los aminoglucósidos AAC 2’ APH 3’ OH 2’ 2” HO 4’ H 2 N O OH O 2” H 2 N OH 6’ 3’ OH O O NH 2 ANT (2”) APH (2”) ANT 4’ HO H 2 N 3 AAC 6’ NH 2
v Acquired Resistance to Aminoglycoside Through Enzyme-Mediated Drug Inactivation
Enzymas en Gram negativos. Principales fenotipos gentamicin tobramycin netilmicin APH (3 ‘) VI S AAC (3 ) I R S S AAC (3)II R R AAC (6 ‘)I AAC (2 ‘‘) S R R R ANT (2 “)I R R S amikacin kanamycin R S S R S R APH: aminoglycosido fosfotransferasa ANT: aminoglucosido nucleotidiltransferasa AAC: aminoglucosido acetyltransferasa
MECANISMOS DE RESISTENCIA A L 0 S AMINOGLUCOSIDOS. Bacilos gram negativos APH (3’) VI Resistencia cromosomica S. marcescens A. haemolyticus
Red Whonet (2003). Fenotipos de Resistencia en enterobacterias N: 1. 102 GEN y AKN R: 70% GEN R y AKN S: 24% GEN S y AKN R: 6% Galas, M; Pasteran, F. Enterobacterias. Epidemiología y Control de Infecciones en el Hospital. 2006
Perfiles de Resistencia a aminoglucósidos en enterobacterias. 1990 Perfil enzimático Nº AAC (3)II + AAC(6´)I AAC (3)II + AAC (6´)I + APH(3´)I AAC(3)II+AAC (6´)I+APH(3´)I+APH(3´)VIII AAC(3)II+AAC (6´)I+APH(3´)VI+ ANT (2”)I AAC(3)II+AAC (6´)I+ANT(2”)I+APH(3´)VI AAC(3)II+ANT (2”)I+APH(3´)VI AAC(3)II+APH(3´)I AAC (6´)I AAC(6´)I+A´NT (2”)I AAC(6´)I+APH(3´)VI ANT (2”)I + APH (3´)I ANT (2”)I + APH (3´) VI ANT (2”)I+APH(3´)VI+APH(3´)I 8 39 32 1 1 1 3 1 1 4 2 3 1 1 3 5 1 1 Galas, M; Pasteran, F. Enterobacterias. Epidemiología y Control de Infecciones en el Hospital. 2006
27 Países 144 Hospitales 1996 cepas Miller, G. . Trends in Microb. Oct. 1994.
Resistencia natural STM BCC PAE ACI TODOS β-LACT. AAG COL TET NAL TMS CMP AMP, AMX, AMC, AMSAMP, AMX, AMC, CTN, CXM, FOX CARB, CTX CTX, AZT EXC. TICAR/CLAV. IMI (algs. aislmaientos) >>>MER GEN, TOB, AMK S R R S S/R R S R 25% S (EXC V) © 2002 Servicio Antimicrobianos KAN, NEO S R R S (ss: T, A) S R R* S R
m e c a n i s m o s d e r. n. STM BCC L 1 PCM-1 (CARBAPENEMASA) L 2 (CXMasa) Pen. A (CXMasa) Cefalosporinasa s/n Opc. M (eflujo) AAC(6´)-Iz LPS β-LACT. AAG PAE ACI AMP-C Mex. AB Opr. M AMP-C APH 3´ KAN, NEO AAC(6)-I j AAC(6)-I h COL S LPS S S TET NAL Sme. DEF (eflujo) Sme. DEF Sme ABC Opc. K (eflujo) bcr. A (eflujo) Mex. AB Opr. M (eflujo) Imperm. Eflujo? Imperm. Eflujo s/n TMS S S Mex. AB Opr. M Mex XY Opr. M S CMP Sme. DEF (eflujo) Opc. K (eflujo) Mex. AB Opr. M (eflujo) Imperm. Eflujo? OMP 3 -5% Bajo nro copias 11% opc. PO (P 1+P 2) 1 -8% opr. F opr. D 1 -3% P 1, P 2
ENTEROCOCOS RESISTENCIA AMINOGLUCOSIDOS
Modificación del sitio blanco Modificación de proteína S 12 Estreptomicina Metilación de 16 s. RNAr Todos menos estreptomicina
Mecanismos generales de resistencia Impermeabilidad Mutaciones o carencia de sistema transportador electrónico (citrocromosubiquinonas) Natural Anaerobios, estreptococos, enterococos Adquirida P. aeruginosa, Acinetobacter
Aminoglucosidos. Impermeabilidad aminoglucósid LPS Membrana externa peptido glican Membrana citoplasmatica Enzymas respiratorias
Impermeabilidad
Eflujo Los de mayor importancia clínica para AAgluc. : Mex. XY/Opr. M (P. aeruginosa) Otros de poca relevancia Amr. AB y Bpe. AB-Opr. B (B. pseudomallei) Acr. AD-Tol. C Poole, K. JAC, 56. 20 -51. 2005
Determinación de la sensibilidad a aminoglucósidos Difusión Métodos automatizados Vitek Phoenix Microscan E-test CIM (macro o microdilución)
Enterococcus spp Alto nivel de Resistencia a Aminoglucósidos Halo: Gen (120 µg) ó Str (300 µg) 10 mm Predice sinergia con ß-lactámicos o Glucopéptidos Halo: Gen (120 µg) ó Str (300 µg) 6 mm Falta de sinergia con ß-lactámicos o Glucopéptidos Halo: Gen (120 µg) ó Str (300 µg) 7 -9 mm ABHI con 500µg/ml Gen (24 hs) ó 2000 µg/ml Str (48 hs)
Curva de muerte S. Beta grupo C. (L. articular) Pen: 2 µg/ml - Gen: 0. 5 µg/ml 4 CIM : Pen 0. 008 µg/ml 24 Ge 1. 5 µg/ml
E. faecalis. Curvas de muerte o letalidad con penicilina (Pen) o ampicilina (Amp) y gentamicina (Gen) 9 8 7 6 5 4 3 2 1
E. faecalis. Curvas de muerte o letalidad con penicilina (Pen) o ampicilina (Amp) y streptomicina (Str) 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Multicenter evaluation of an automated system using selected bacteria that harbor challenging and clinically relevant mechanisms of resistance to antibiotics Leclercq, R y cols. Eur j Clin Microbiol Infect Dis. 20, 2001
ATB % de errores VM M m Amikacina 0 0, 7 0, 8 Gentamicina 0 1, 2 5, 5 Tobramicina 1, 4 0 12, 4 Ciprofloxacina 0 0, 2 1, 5 TMS 1, 3 0, 8 0 Ampiclina 0 0 6 Amoxicilina clavulanico 0 0 11, 3 Piperacilina 0 0 6, 4 Cefalotina 0, 5 10, 9 12, 8 Cefoxitina 1 0, 3 3, 3 Cefotaxima 0 6, 5 11, 4 Ceftazidima 1, 3 2, 6 12, 2 Cefepima 0 3, 3 5, 3 Imipenem 0 0 3
Performance of the VTK 2 system for identification and susceptibility testing of routine Enterobacteriaceae clinical isolates Perez-Vazquez, M y cols. Inter J Antimicrob Ag. 17, 2001
ATB CE (%) % de errores VM M m Amikacina 97, 1 0 0 0 Gentamicina 99, 9 0 0 0, 7 Tobramicina 98, 4 0 0 2, 2 Ciprofloxacina 97, 1 0 0 0, 7 Ampiclina 97, 8 2, 3 0 2, 1 Amoxicilina clavulanico 96, 2 9, 1 0 2, 9 Piperacilina 84, 6 17, 7 0 2, 4 Piper-tazo 100 0 1, 8 11, 9 Cefoxitina 97 0 0 6, 7 Cefotaxima 99, 2 0 0, 7 1, 5 Ceftazidima 99, 2 0 0, 7 Cefepima 97, 8 0 0 0 Meropenem 100 0 N: 138
Multicentre evaluation of the VTK 2 Advanced Expert System for interpretative reading of antimicrobial resistance test. Livermore, D y cols. J Antimicrob Chemother, 49. 2002
Estafilococos Germen/mec anismo Nº de cepas Correlación total S. aureus, mec. A 205 S. aureus AAC (6´)-APH (2¨¨) + otro SCN AAC (6´)-APH (2¨¨) 19 19 5 5 Resistencia a quinolonas 13 13
Enterococos Germen/mecani smo Nº de cepas Correlación total E. faecalis van. A van. B 18 9 17 9 E. faecium van. A van. B 32 1 6 6 15 15 44 42 E. gallinarum van. C Enterococcus spp Van A Van. B AAC (6´)-APH (2¨¨) Correlación parcial No correlaciona 1 2
Evaluation of the VTK 2 System for identification and antimicrobial susceptibility testing of medically relevant gram-positive cocci. Ligozzi, M y cols. J Clin Microbiol, 40. 2002
Estafilococos ATB Clinda Eritro Genta Norfl Oxa Rifa Vanco S. aureus (n: 100) VM M m CE 0 0 0 100 0 0 6 94 0 0 0 100 0 0 2 98 0 0 0 100 SCN (n: 100) VM M m CE 0 0 6 94 1 0 9 90 0 0 9 91 0 0 8 92 1 2 0 97 0 0 3 97 0 0 0 100
Enterococos y SGB ATB Ampi Teico Enterococos (n: 89) VM M m CE 0 0 1 99 4* 0 4 91 Vanco 0 Genta 1 alto nivel Estrepto 0 alto nivel Clinda Eritro 0 0 1 0 99 99 0 0 100 SGB (n: 29) VM M m CE 0 0 0 100 * 4 E. faecalis con van. A todos R a vanco y CIM a teico de 8
RESISTENCIA EN Bacilos Gram negativos. SIR 2006 -2007
RESISTENCIA EN cocos gram positivos. SIR 2006 -2007
- Slides: 58