RM EN LA PATOLOGA URGENTE RAQUIMEDULAR Elena Salvador

RM EN LA PATOLOGÍA URGENTE RAQUIMEDULAR Elena Salvador Álvarez, Amaya Hilario Barrio, Jose María Millán Juncos, Pedro González León, Ángel Pérez Núñez, Ana Ramos González

ÍNDICE 1. - OBJETIVOS 2. - ANATOMÍA 3. - INTRODUCCIÓN 4. - CLASIFICACIÓN 5. - RM 5. - BIBLIOGRAFÍA

OBJETIVO • Describir la anatomía radiológica normal del canal medular. • Revisar las manifestaciones clínico-radiológicas y manejo terapéutico de la patología urgente raquimedular. • Valorar la utilidad de la Resonancia Magnética (RM) y su implicación en el manejo terapéutico de las distintas entidades patológicas.

ANATOMÍA • Anatomía normal de la columna. • Apariencia de los 3 segmento de la columna en RM. COLUMNA CERVICAL Sagital T 2 Sagital T 1 COLUMNA DORSAL Sagital T 2 Sagital T 1 COLUMNA LUMBAR Sagital T 2 Sagital T 1

ANATOMÍA A. vertebral Lig. Longitudinal posterior Pedículo Médula espinal Lig. nucal Forámen neural Lámina Apófisis espinosa Lig. Amarillo

ANATOMÍA Lig. Suprespinoso Lig. Amarillo Espacio subaracnoideo Médula LCR Lig. Longitudinal anterior Apófisis Transversa pedículo Apófisis Espinosa

ANATOMÍA cono medular dura Lig. Longitudinal anterior raíz Saco tecal Disco intervertebral Lig. amarillo raíces Proceso Articular superior Proceso Articular inferior Ap. espinosa

INTRODUCCIÓN • La patología urgente raquimedular se caracteriza clínicamente por la aparición de una focalidad neurológica aguda-subaguda de origen medular o radicular. • Puede ser de instauración aguda, aparición brusca en minutos, o subaguda, aparición en horas-semanas. • La Resonancia Magnética (RM) convencional es el método de imagen que se utiliza rutinariamente para el estudio de la columna vertebral y para demostrar la localización de lesión de la médula.

CLASIFICACIÓN La mayoría de las lesiones de la médula espinal se derivan de los traumatismos; no obstante, la patología no traumática merece particular atención por sus graves consecuencias. La patología raquimedular urgente la podemos clasificar según su origen en: • • Traumática Vascular: • Isquémica • Hemorrágica Tumoral Inflamatoria/Infecciosa

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA • La lesión medular traumática aguda de la médula espinal, es un evento devastador que tiene una incidencia de aproximadamente 11. 000 lesiones/ año en los Estados Unidos. • Habitualmente afecta a personas jóvenes. • Las causas mas frecuentes de lesión traumática de la médula espinal son: - Los accidentes de tráfico - Caídas desde altura • La patología traumática son las fracturas, luxaciones y aplastamientos vertebrales, con invasión secundaria del canal espinal y/o lesión medular. • El estudio con la RM permite un manejo rápido del paciente que presenta un traumatismo de columna con déficit neurológico asociado

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA • La mayor parte de las lesiones de la columna vertebral no afectan su estabilidad intrínseca, porque la médula espinal y las raíces nerviosas están adecuadamente protegidas. • Fuerzas de gran magnitud y especialmente aquellas con un elemento de torsión llevan a rupturas ligamentosas y lesión o desplazamiento óseo. En estas lesiones la médula espinal puede ser sobreestirada rasgada o dañada por choque directo con el hueso • • El nivel más frecuente de trauma es la región cervical media baja (C 5 -C 6). El siguiente lugar es la unión toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las áreas de mayor movilidad de la columna espinal. En la mayoría de los casos las lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo").

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA • El Traumatismo Raquimedular incluye todas lesiones traumáticas que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y medulares de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles. • En la mayoría de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesión tisular • Las características del trauma son multifactoriales y se pueden relacionar con los siguientes aspectos: • Cambios morfológicos de la médula: Sección medular, Compresión medular… • Hemorragia y daño vascular • Cambios estructurales en la sustancia gris y blanca: contusión…

TRAUMÁTICA • Mujer de 24 años con politraumatismo. • RM: Luxación C 5 -C 6 con fractura en lágrima (flecha) en segmento anterosuperior de C 6. • Herniación posterior de disco (*) intervertebral C 5 -C 6 contusión (^) medular que se extiende dos cuerpos vertebrales. • En T 2* (3) no signos de hemorragia intramedular * 1 ^ 2 3

TRAUMÁTICA * Mujer de 30 años con traumatismo medular tras precipitación. • RM: Fractura-luxación completa de D 9 -D 10 con fractura de D 10 y sección medular ( flecha) completa. • Hematoma epidural anterior que desplaza posteriormente la médula (*) • Edema (flecha) medular que se extiende desde D 7 a d 11. • Fractura con aplastamiento de L 3 (+) con afectación de muro posterior y desplazamiento hacia canal. SECCIÓN MEDULAR +

TRAUMÁTICA • • Varón de 65 años precipitado. RM: Fractura con luxación de L 1 con luxación del disco. Hematoma epidural (flecha) que se extiende posteriormente desde región anterior de L 1 ocupando el canal medular condicionando sección medular. Hematoma intradural y epidural que desplaza anteriormente el saco (flecha). Hiperintensidad intramedular por contusión medular (*). *

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA • Existen factores intrínsecos del paciente que pueden facilitar el daño medular tras un traumatismo leve. Alguno de estos factores son: - Edad - Tratamiento anticoagulante - Síndromes neurológicos - Anomalías anatómicas - Cambios degenerativos en columna • Dentro de la patología traumática se producen hernias discales traumáticas, que pueden originar compresión radicular e incluso medular, así como roturas discales que pueden ocasionar inestabilidad de la columna y compromiso medular fragmento.

Contusión medular traumática secundaria cambios degenerativos • • Mujer de 83 años que presenta hemiparesia derecha y parestesias izquierdas acompañado de disestesias lancinantes, tras caída accidental. RM: Hiperintensidad de señal intramedular compatible contusión medular (*) que en T 2* demuestra un área de susceptibilidad paramagnética que traduce un componente hemorrágico (flecha). Además se demuestra importante barra osteofitaria y cambios degenerativos en columna cervical. CONTUSIÓN HEMORRÁGICA. *

Contusión medular traumática secundaria cambios degenerativos a. Mujer de 93 años que tras caída presenta síndrome medular. RM: Hiperintensidad de señal en médula cervical en C 3 y C 4, con severa espondiloartrosis y estenosis de canal. a b. Varón de 70 años con traumatismo que presenta tetraplejia completa. • RM: Aumento de señal medular con ensachamiento medular de C 3 a C 5 probablemente secundaria a cambios espondilóticos con barras osteofitarias . b

HERNIA DISCAL TRAUMÁTICA • Varón de 26 años que tras accidente de tráfico presenta dolor cervical con focalidad neurológica. • RM: Contusión medular secundaria a hernia discal traumática C 5 -C 6, con extrusión del disco (*). En secuencia T 2* se identifican focos de hemorragia intramedular (flecha). C 5 * C 6 C 5 C 6

ESTUDIO CON RM • La RM en el TRAUMA MEDULAR: • Tiene buena sensibilidad para la valoración del disco intervertrebral, ligamento longitudinal posterior y de los tejidos interespinosos. Baja sensibilidad para la valoración del ligamento longitudinal anterior y el ligamento amarillo. • La RM tiene una sensibilidad superior a cualquier otra técnica de imagen en la valoración del la médula espinal, mientras que el CT es muy superior en el estudio de las fracturas vertebrales.

TUMORAL • La patología tumoral constituye una causa no traumática de patología raquimedular urgente. • En los tumores extramedulares la característica principal es que predominan el dolor y los síntomas motores, en ocasiones, aunque raramente pueden manifestarse con clínica derivada de la compresión medular. La evolución suele ser rápida cuando la causa es una neoplasia metastásica. • Los tumores intramedulares originan una sintomatología mucho más variable, en los casos más típicos se produce un síndrome centromedular o siringomiélico en los segmentos afectados.

TUMORAL • • • SÍNDROME COMPRESIÓN MEDULAR ORIGEN TUMORAL: 2º complicación neurológica Incidencia del 5% - 14 C. Torácica: 70% > lumbosacra > cervical 8 – 47% debut de una neoplasia Tumores mas frecuente: Pulmón: 12 – 32% Mama: 12 -36% Próstata: 4 - 28% Linfoma: 6 --10%

TUMORAL 2 1 3 Varón de 32 años que acude a urgencias con cuadro progresivo de focalidad neurológica consistente en paraparesia. RM: Lesión que destruye cuerpo vertebral de T 8 4 5 con extensión epidural y compresión medular que desplaza posteriormente la médula y produce hiperintensidad de señal intramedular. Tras la administración de contraste presenta una captación periférica. 1: Sagital T 1 2 y 3: Sagital T 2 4: Sagital T 1 contraste 5: Axial T 1 contraste Resultado de Anatomía Patológica: CONDROSARCOMA

TUMORAL Varón de 75 años con adenocarcinoma gastroesofágica. Presenta clínica neurológica. de la unión RM: Masa que destruye cuerpo vertebral D 3 con extensión pre y paravertebral (*) y se extensión epidural que invade el canal medular y produce compresión medular(*) secundaria (4). Se observa la médula ensanchada (1) y discretamente hiperintensa (1) en secuencias T 2 ( flecha). Tras la administración de contraste se identifica gran captación dela masa(2). 1 4 * 2 3 5 * * *

TUMORAL • • Varón de 68 años con clínica de compresión medular aguda. Estudio previo a radioterapia. RM: Sustitución total de de la médula ósea por tejido hipointenso en relación con metástasis blásticas. Pequeñas masas de partes blandas a la altura de T 11 y L 3 que produce compromiso del saco tecal. La masa a la altura de L 3 se extiende bilateralmente paravertebral. METÁSTASIS VERTEBRALES

TUMORAL • • Varón de 50 años con carcinoma renal que presenta síndrome de compresión medular. RM: Masa de partes blandas que invade C 6, la masa se localiza preferentemente en lado izdo. Existe retropulsión del muro posterior del cuerpo vertebral con invasión del canal raquideo y obliteración del espacio epidural anterior, produciendo compresión medular

TUMORAL METÁSTASIS INTRAMEDULAR: RM: Lesión en cono medular (flecha), que produce dilatación del cono medular y presenta intensa captación de contraste ( flecha).

ESTUDIO CON RM • RM en patología tumoral: • La indicación para la irradiación en las metástasis óseas es: – Dolor, riesgo de fractura, compresión medular The most common indications to irradiate bone metastases • Aunque el CT, la mielografía y la medicina nuclear pudiera servir para la localización de la lesión, la RM es fundamental para la localización del nivel para la planificaión de la radioterapia. • En el estudio de las metástasis vertebrales en RM: Son típicamente hipointensas en T 1 y variable en T 2.

INFECCIOSA /INFLAMATORIA • El síndrome medular urgente puede estar también desencadenado por patología de origen infeccioso/ inflamatorio. • Surgen: Vía hematógena, Contigüidad, Inoculación directa por trauma penetrante o yatrogénica • Factores predisponentes: - DM - Enf. Crónicas - Alt. Inmunológicas - Adicción drogas

INFECCIOSA /INFLAMATORIA • Los abscesos intra y extradurales se producen por siembra hematógena o por contigüidad desde una afectación vertebral. La mayoría de los casos se presentan como un cuadro agudo/ súbito con focalidad neurológica y en numerosos ocasiones acompañado de un mal estado del paciente. Es importante un diagnótico urgente ya que requieren un tratamiento quirúrgico inmediato en la mayoría de los casos. • La mielopatía inflamatoria: mielitis transversa, esclerosis múltiple, encefalomielitis… pueden ser también el origen de un cuadro medular agudo, aunque éstas son mucho menos frecuente, causa de patología medular urgente.

1 Inflamatoria/ Infecciosa • Varón de 59 años con paraplejia aguda. • RM: Lesión intramedular que se 2 3 extiende desde D 7 hasta D 10. Hiperintensa en T 2 con halo periférico hipointenso (2) y con captación periférica (1 y 3). Presenta intensa restricción de la difusión(4) ABSCESO INTRAMEDULAR DORSAL 4

Varón de 37 años con síndrome medular agudo. RM: Se identifican 2 lesiones quísticas una intramedular (*) y otra lesión de espacio subaracoideo (*). Correspondeb a lesiones quísticas por: CISTICERCOSIS INFECCIOSA/ INFLAMATORIA * *

Inflamatoria / Infecciosa • • • Mujer de 45 años con clínica de tetraparesia subaguda. RM: Hiperintensidad de señal en médula cervical con engrosamiento de la misma. Tras CIV existe una captación heterogénea. SARCOIDOSIS MEDULAR

INFECCIOSA/INFLAMATORIA • • Varón de 30 años con espondilodiscitis y sospecha de afectación medular. RM: Destrucción completa de cuerpo vertebral de D 9 con absceso pre y paraespinal con importante componente epidural que ocupa el 75% del canal. La médula se encuentra comprimida y desplazada posteriormente.

INFECCIOSA/ INFLAMATORIA • Varón con 60 años con sospecha de espondilitis tuberculosa. • RM: Destrucción de cuerpo vertebral con destrucción de disco intervertebral con manguito epidural anterior que ocupa el tercio anterior del canal raquídeo.

VASCULAR • La focalidad neurológica de origen vascular se asocia a hematomas epidurales o subdurales espontáneos, o bien puede deberse a la complicación de una lesión subyacente tales como fístulas durales o malformaciones arteriovenosas. • Las dividimos en: – ISQUÉMICAS – HEMORRÁGICAS

VASCULAR Paciente con dolor cervical de instauración brusca con hemiparesia izda. RM: Lesión hemorrágica intraespinal. La hemorragia se localiza en región posterolateral izquierda(^). Hemorragia intramedular ^

HEMORRÁGICA HEMATOMAS EPIDURALES Y SUBDURALES: • El cuadro clínico es siempre agudo o subagudo, manifestándose como una mielopatía con claro nivel lesional. • Sospecharse : mielopatia aguda con trastornos de la coagulación. • La RM muestra el hematoma y su relación con las envolturas meníngeas.

HEMORRÁGICA Paciente anticoagulada que tras maniobra de Valsalva presenta clínica de déficit neurológico medular. RM: Colección extraaxial hiperintensa que ocupa saco tecal dorsal y lumbar compatible con hematoma agudo-subagudo subdural que produce cierto efecto de masa sobre el médula. HEMATOMA SUBDURAL

1 2 HEMORRÁGICA • Varón de 55 años, anticoagulado, con dolor lumbar y pérdida de fuerza en miembros inferiores de aparición brusca. • RM: Colección heterogénea en espacio epidural posterior a la altura de D 10, que desplaza anteriormente la médula comprimiéndola. Es hiperintensa en T 2 (1 Y 4) e hipointensa con áreas hiperintensas en T 1 (3 Y 5). En T 2* (2) se identifican áreas hipointensas en relación con sangrado. 3 HEMATOMA EPIDURAL • 4 El hematoma epidural espinal es una patología poco frecuente, causante de compresión medular aguda, cuyos factores etiológicos habituales son las alteraciones de la coagulación, los traumas, patología tumoral y vascular, aunque hasta en un 40% de los casos no se identifica una causa conocida. 5

HEMORRÁGICA Hematoma epidural • La punción lumbar (PL) y anestesias medulares son técnicas empleadas frecuentemente en la práctica médica con fines diagnósticos o terapéuticos, que se están incrementando su utilización en el ámbito de la anestesiología. • Una de las complicaciones de esta técnica, aunque poco habitual, es el desarrollo de hematomas espinales epidurales, subdurales o subaracnoideos. • El cuadro clínico suele iniciarse con dolor lumbar agudo tras la PL con o sin irradiación por territorios radiculares, al que sigue un síndrome de compresión medular o de cola de caballo. • • Mujer de 80 años con dolor radicular tras anestesia epidural presenta dolor lumbar intenso. RM: Colección epidural heterogénea que ocupa todo el canal raquídeo desplazando anteriormente y comprimiendo el saco tecal.

HEMORRÁGICA • Paciente que tras laminectomía L 4 -L 5 y discectomía, comienza con sensación de hormigueo en MMII con paresia y anestesia en silla de montar, acompañado de retención urinaria. • RM: Colección epidural posterior que comprime el saco tecal desplazándolo anteriormente. En secuencias T 1 (1 y 2) es hipointenso con áreas hiperintensas y en T 2 (3 y 4) es hiperintenso. 2 1 HEMATOMA EPIDURAL 3 4

HEMORRÁGICA Mujer de 68 años antiagregada con paraplejia aguda. RM: Hiperintensidad de señal medular dorsal y lumbar en T 2. En secuencia T 2* se identifica una hipointensidad de señal, en relación con depósito de hemosiderina. HEMORRAGIA INTRAMEDULAR

HEMORRÁGICA * T 1 * * T 2 Varón de 52 años con síndrome medular urgente. RM: Angioma vertebral(*) con hematoma epidural (*). STIR T 1+C

ISQUÉMICA • Las arterias vertebrales pueden lesionarse en los traumatismos con rotación e hiperextensión, sobre todo a nivel de las articulaciones occipitoatloidea, atloaxoidea y C 5 -C 6, que son los puntos de mayor distorsión y compresión. • El síndrome de la arteria medular anterior suele producirse en fracturas y luxaciones de la columna dorsolumbar. Su peculiaridad estriba en que el déficit neurológico suele corresponder a un nivel más alto que el nivel lesional, por la particular disposición de la circulación colateral de este sector, muy abundante por debajo de la transición dorsolumbar (arteria de Adamkiewicz y radiculares procedentes de las arterias lumbares).

ISQUÉMICA • Mujer de 65 años con pérdida de fuerza en MID brusca con acorchamiento y frialdad en MMII. Dolor en MSD y columna cérvicodorsal. • RM: Hiperintensidad de señal en región anterior de la médula con discreta disminución del volumen de la misma. INFARTO MEDULAR

VASCULAR FÍSTULAS DURALES: Constituyen son una causa poco frecuente de déficit neurológico. Las fístulas durales arteriovenosas son cortocircuitos o shunts adquiridos en la edad adulta y se forman entre ramas segmentarias de arterias espinales y venas radiculares durales, encargadas del drenaje perimedular. Causan congestión pasiva medular, edema e isquemia medular progresiva. Mujer de 63 años con historia de debilidad muscular progresiva en ambos miembros inferiores que evoluciona a paraplejía con nivel sensitivo. RM: En T 2 se identifican múltiples Estructuras puntiformes hipointensas (flecha) perimedulares en relación con estructuras vaculares. En el estudio Angio. RM se identifica fístula dural derecha (flecha).

ESTUDIO CON RM • Hoy en día la RM se ha convertido en método rápido de estudio en pacientes que presentan un déficit neurológico de presentación aguda-subaguda entrañando una urgencia para su manejo. • Tiene una gran capacidad para mostrar y diferenciar la hemorragia y la contusión medular así como otros procesos que comprometan la médula. • La RM convencional se ha convertido en el método de estudio de rutina para demostrar las lesiones de partes blandas y lesiones de médula espinal en el trauma espinal. • La RM ayudan a decidir el manejo y predecir el pronóstico neurológico de los pacientes.

CONCLUSIONES • La RM es la técnica de imagen de elección para la valoración de la patología medular, por su capacidad multiplanar y alta sensibilidad • La RM es esencial para determinar el nivel de afectación neurológica, así como la localización dentro del canal espinal (intramedular, subdural, epidural). Asimismo diferencia las mielopatías no compresivas de las compresivas que requieren tratamiento quirúrgico o radioterapia urgente.

BIBLIOGRAFÍA 1. - B. G. Leypold, A. E. Flanders, and A. S. Burns. The Early Evolution of Spinal Cord Lesions on MR Imaging following Traumatic Spinal Cord Injury, AJNR Am. J. Neuroradiol. , May 2008; 29: 1012 – 1016 K. Shanmuganathan, R. P. 2. - Gullapalli, J. Zhuo, and S. E. Mirvis. Diffusion Tensor MR Imaging in Cervical Spine Trauma. AJNR Am. J. Neuroradiol. , Apr 2008; 29: 655 – 659 3. - D. Goradia, K. F. Linnau, W. A. Cohen, S. Mirza, D. K. Hallam, and C. C. Blackmore. Correlation of MR Imaging Findings with Intraoperative Findings after Cervical Spine Trauma AJNR Am. J. Neuroradiol. , Feb 2007; 28: 209 – 215. 4. - KJ Murphy, JA Brunberg, DJ Quint, and PH Kazanjian. Spinal cord infection: myelitis and abscess formation. AJNR Am. J. Neuroradiol. , Feb 1998; 19: 341 – 348. 5. - E. Dörflinger-Hejlek, E. C. Kirsch, H. Reiter, M. Opravil, and A. H. Kaim Diffusion-Weighted MR Imaging of Intramedullary Spinal Cord Abscess. AJNR Am. J. Neuroradiol. , first published on Dec 17, 2009 as doi: 10. 3174/ajnr. A 1912 6. - M Silberstein, BM Tress, and O Hennessy. Prediction of neurologic outcome in acute spinal cord injury: the role of CT and MR. AJNR Am. J. Neuroradiol. , Nov 1992; 13: 1597 - 1608. 7. - DW Chakeres, F Flickinger, JC Bresnahan, MS Beattie, KL Weiss, C Miller, and BT Stokes. MR imaging of acute spinal cord trauma. AJNR Am. J. Neuroradiol. , Jan 1987; 8: 5 - 10