RM DE MAMA EN LESIONES MALIGNAS POCO FRECUENTES

RM DE MAMA EN LESIONES MALIGNAS POCO FRECUENTES. CORRELACION ANATOMOPATOLÓGICA Y CON OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN Mercedes Arias González, Alfonso Iglesias Castañón, María Jesús Díaz-Veiga, Rocío Fernández Martín, Gonzalo De Castro Parga, Rosa Mallo Alonso Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA) Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

OBJETIVO 1. Revisar los hallazgos en RM (morfológicos, patrón de realce y curvas de realce) en una amplia variedad de lesiones mamarias malignas poco frecuentes 2. Correlacionar los hallazgos e RM con la mamografía, ecografía y anatomía patológica 3. Destacar hallazgos radiológicos clave para sospechar una lesión maligna poco frecuente

CLASIFICACIÓN Clasificación histológica de la OMS: • Tumores Epiteliales • • • Carcinoma Lobulillar Invasivo (CLI) Carcinoma Mucinoso Carcinoma Medular Carcinoma Tubular (CT) Carcinoma Papilar • Tumores Mioepiteliales • Mioepitelioma Maligno • Tumores Mesenquimales • Angiosarcoma • Carcinoma Metaplásico • Dermatofibrosarcoma protuberans • Tumores Fibroepiteliales • Tumor Filodes Maligno • Linfoma Maligno • Metástasis

CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO INCIDENCIA: 5%-15% de los cánceres de mama. HISTOLOGÍA: Patrón de crecimiento típico: Fila única de células malignas que infiltra el tejido estromal de la mama con escasa respuesta desmoplástica IMAGEN: Difícil de detectar por su patrón de crecimiento infiltrante. Mayor extensión en el momento del diagnóstico, que en otros tipos de cánceres Mayor prevalencia de enfermedad multifocal y multicéntrica.

CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO MAMOGRAFIA: Alta frecuencia de falsos negativos. Distorsión de tractos o masa espiculada Mamografía con masa espiculada y distorsión arquitectural asociada en el cuadrante súpero externo de la mama izquierda ECOGRAFIA Masa hipoecoica y heterogénea. Contorno irregular. Sombra acústica posterior. RM: Ecografía con masa irregular no paralela a la piel y ecos internos heterogéneos con áreas hipoecoicas y sombra acústica posterior Útil para definir la extensión de la enfermedad si se planifica cirugía conservadora (multifocalidad y multicentricidad) Patrón de presentación característico: masa espiculada o irregular que realza tras contraste con tejido normal intercalado sin realce. Menos frecuente: realce regional ( múltiples focos de realce conectados con tractos lineales hipercaptantes de contraste) Curvas de captación: realce precoz con fase de meseta o lavado posterior

Mujer de 77 años con carcinoma lobulillar invasivo A) T 1 sagital con supresión grasa tras administración de gadolinio que muestra una masa de 4, 8 cm, irregular y con extensión inferior. B, C) Mapa de color y curva de realce con intenso realce inicial y lavado. D) La imagen sustraída muestra un foco adicional de carcinoma lobulillar invasivo. E, F) Mapa de color y curva de realce del foco adicional de carcinoma lobular invasivo con intenso realce inicial y lavado. RECORDAR: El Carcinoma Lobulillar Invasivo debe incluirse en el diagnóstico diferencial de masas intercaladas con tejido normal, realce inicial intenso y márgenes irregulares, o múltiples focos de realce conectados por septos que realzan, especialmente si la afectación es mayor en RM que en la mamografía

CARCINOMA MUCINOSO INCIDENCIA: 2% - 5% de cánceres de mama. Más frecuente en mujeres postmenopáusicas CLINICA: Masa de consistencia blanda y crecimiento lento que en la exploración clínica simula una lesión benigna HISTOLOGIA: Grupos de células tumorales rodeados mucina. de

CARCINOMA MUCINOSO MAMOGRAFIA: Nódulo lobulado de contorno bien definido Puede simular una lesión benigna. ECOGRAFIA: Ecogenicidad interna heterogéna Refuerzo acústico posterior RM: Alta señal en secuencias potenciadas en T 2, similar a la señal del agua, por su alto contenido en mucina Baja a alta señal en secuencias potenciadas en T 1 (la mucina afecta a la señal T 1 y dependiendo de su contenido proteico, los tumores tienen diferentes señales en T 1) Curva de captación: realce gradual y persistente o realce inicial rápido y posterior fase de meseta Puede tener septos internos que no realzan

Mujer de 68 años con carcinoma mucinoso. A) Imagen de RM ponderada en T 1 B) y en T 2 que muestra una masa lobulada, bien definida, con alta intensidad de señal en T 2 y baja intensidad de señal en T 1 C) STIR. El nódulo es de alta intensidad de señal. D) En la imagen sagital ponderada en T 1 con supresión de grasa se observa una masa lobulada con realce heterogéneo y tabiques internos que no realzan. E, F) Mapa de color y curva de realce. Baja captación de contraste en fase inicial con realce persistente RECORDAR: El Carcinoma Mucinoso debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa lobulada, bien definida, con muy alta señal en imágenes potenciadas en T 2, con realce gradual y persistente, en una mujer postmenopáusica.

CARCINOMA MEDULAR INCIDENCIA: 3% - 5% de cánceres de mama. Más frecuente en mujeres jóvenes. CLINICA: Tiende a manifestarse como una masa palpable de crecimiento rápido HISTOLOGIA: Masa bien definida. Células mal diferenciadas. Estroma escaso. Infiltración linfoide prominente.

CARCINOMA MEDULAR MAMOGRAFIA: Masa redondeada u ovalada. Márgenes bien definidos. ECOGRAFIA: Nódulo hiperdenso circunscrito en el cuadrante súpero externo de la mama derecha Bien definida y homogénea. Hypoecoica. Refuerzo acústico posterior Lesiones de tamaño grande pueden tener áreas anecoicas RM: Nódulo hipoecoico con refuerzo posterior y margen irregular Masa lobulada. Mayor señal que el tejido glandular en imágenes T 2 y baja señal en imágenes T 1 Curva de captación: realce gradual y persistente o realce inicial rápido con posterior fase de meseta o lavado Pueden tener realce “en anillo”.

Mujer de 46 años con carcinoma medular A) Imagen de RM ponderada en T 1 B) y en T 2 muestran una masa lobulada, bien definida, con una intensidad de señal ligeramente superior a la del tejido glandular adyacente en T 2 y baja señal en la imagen ponderada en T 1 C) T 1 sagital con supresión grasa antes y D) después de la administración de gadolinio. Masa con realce y anillo periférico E, F) Mapa de color y curva de realce. Rápido aumento del realce inicial con lavado. RECORDAR: El Carcinoma Medular debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa bien definida, de mayor señal que el tejido glandular en imágenes T 2, con realce inicial rápido y posterior fase de meseta o lavado, con crecimiento rápido en una mujer joven

CARCINOMA TUBULAR INCIDENCIA: 2% - 5% de cánceres de mama. Detección incidental en el cribado con frecuencia CLINICA: Crecimiento lento Pueden ser múltiples lesiones HISTOLOGIA: Túbulos delimitados por una capa de células epiteliales de morfología cuboide.

CARCINOMA TUBULAR MAMOGRAFIA: Masa espiculada de pequeño tamaño. Espiculaciones de mayor tamaño que la masa principal ECOGRAFIA: Masa sólida hipoecoica. Márgenes mal definidos. Sombra acústica posterior. RM: Una o más masas adyacentes entre sí, de tamaño pequeño, y espiculadas. Curva de captación: realce inicial rápido con posterior fase de lavado. Pueden tener realce “en anillo”.

Mujer de 47 años con carcinoma tubular A) La imagen ponderada en T 1 muestra una masa espiculada. B) La imagen sustraída muestra una masa espiculada con realce en anillo C) Imagen sagital con saturación grasa ponderada en T 1 antes y D) después de la administración de gadolinio. La masa presenta realce interno y realce periférico en anillo. El tumor tiene largas espículas, mayores que la masa central. E, F) Mapa de color y curva de realce. Realce intenso inicial con lavado en la periferia del tumor y captación progresiva y persistente en el centro de la masa. RECORDAR: El Carcinoma Tubular debe incluirse en el diagnóstico diferencial de masa/s pequeñas, espiculadas, con realce inicial intenso y lavado posterior y realce “en anillo”, especialmente si son masas no palpables y con espículas largas

CARCINOMA PAPILAR INCIDENCIA: 1% de los cánceres de mama. Tipos: sólido o quístico ( origen en un ducto o en un lóbulo dilatado). CLINICA: Secreción por el pezón en un 30%. Masa palpable con crecimiento lento. Más frecuente en mujeres postmenopáusicas. HISTOLOGIA: Proliferación del epitelio con proyecciones vellosas que rellenan la luz del ducto. Puede ser invasivo o no-invasivo incluyendo los subtipos sólido o quístico.

CARCINOMA PAPILAR CC MAMOGRAFIA: Redondeado, bien delimitado Contorno lobulado Masa densa retroareolar de contorno lobulado ECOGRAFIA carcinoma papilar intraquístico Masa compleja, bien definida. Anecoica Proyecciones papilares focales de la pared interna carcinoma papilar invasivo Masa sólida, h. Ipoecoica. Márgenes lobulados Realce posterior RM: Masa hipoecoica bien definida con refuerzo sónico posterior Realce nodular o engrosamiento mural e irregular de la pared en masa quística redondeada, de contornos bien definidos. Masa compleja (septos internos que realzan). En el tipo sólido, masa irregular con moderado realce

Mujer de 65 años con carcinoma papilar A) Imagen sagital con saturación grasa ponderada en T 1 antes y B) después de la administración de gadolinio. Masa quística bien definida. El quiste es hipeintenso en la secuencia ponderada en T 1 con saturación grasa antes de contraste, indicando la existencia de contenido hemático en su interior. Tras contraste se aprecia realce nodular en la pared del quiste (flecha). RECORDAR: El Carcinoma Papilar debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa quística con márgenes bien definidos, engrosamiento focal e irregular de la pared y septos internos que realzan o masa quística con nódulo mural que realza, en mujer postmenopáusica y secreción por el pezón

MIOEPITELIOMA MALIGNO INCIDENCIA: Muy raro. CLINICA Masa palpable, con frecuencia dolorosa. Edad 25 - 85 años. HISTOLOGIA: Proliferación de células mioepiteliales malignas entre epitelio ductal y membrana basal. Áreas de necrosis y degeneración hemorrágica.

MIOEPITELIOMA MALIGNO MAMOGRAFIA: Masa con márgenes mal definidos o distorsión de tractos ECOGRAFIA: Masa sólida hipoecoica Márgenes irregulares. Sombra acústica posterior RM: Masa oval superficial, hipoecoica y mal definida Masa irregular. Alta señal y heterogénea en imágenes T 2 Curva de captación: realce inicial rápido con posterior fase de lavado Captación “en anillo” (necrosis central)

Mujer de 33 años con mioepitelioma maligno A) Imagen de RM ponderada en T 1 B) y en T 2 muestran una masa de contorno irregular, señal heterogénea, algo mayor que el parénquima adyacente en T 2 e isointensa con él en T 1. C) La sustracción muestra realce “en anillo” de la masa que se correlaciona con la presencia de necrosis en la pieza RECORDAR: El Mioepitelioma Maligno debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa de bordes mal delimitados con señal heterogénea en T 2, y captación “en anillo” (necrosis central)

ANGIOSARCOMA INCIDENCIA: 0, 04% de los cánceres de mama CLINICA: Masa palpable (tamaño medio = 5 cm) Alteración del color de la piel. Tipos: Primario (no factores de riesgo conocidos) y secundario (después de radioterapia y cirugía conservadora). HISTOLOGIA: Angiosarcomas: alto grado Anastomosis irregulares de canales vasculares. Células grandes con núcleos pleomórficos, nucleolos prominentes y alta actividad mitótica

ANGIOSARCOMA MAMOGRAFIA: Variable. Mal definida o circunscrita. Redondeada, ovalada o lobulada (más frecuente). ECOGRAFIA: Masa focal con +/- sombra acústica. Lesión oval con refuerzo Ecogenicidad interna variable. acústico posterior RM: Masa grande, lobulada, con zonas focales irregulares que infiltran en el tejido glandular adyacente. Señal hipointensa y heterogénea en imágenes T 1. Señal hiperintensa y heterogénea en imágenes T 2. Áreas irregulares de alta señal en T 1(hemorragia). Realce heterogéneo con curva de captación con realce precoz y rápido con fase de lavado posterior. Cavidades quísticas (lagos venosos) frecuentes en masas de gran tamaño.

Mujer de 75 años con angiosarcoma, 10 años después de tumorectomía y radioterapia en esa mama por carcinoma ductal infiltrante A) Imagen ponderada en T 1 y B) en T 2 que muestran una masa irregular y heterogénea con un margen posterior mal definido. Piel engrosada. C) T 1 con saturación grasa antes de contraste con zona brillante en la lesión compatible con sangrado. D) T 1 con saturación grasa tras contraste mostrando una masa irregular que realza. Engrosamiento difuso de la piel. RECORDAR: El Angiosarcoma debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa grande, con señal heterogénea en imágenes T 1 y T 2, con zonas de alta señal en T 1 (hemorragia) que presenta realce intenso y precoz con lavado posterior, en una mujer con antecedente de radioterapia local

CARCINOMA METAPLÁSICO INCIDENCIA: Menos del 1% de los cánceres de mama CLINICA: Postmenopáusica (> de 55 años). Masa palpable con crecimiento rápido HISTOLOGIA: Adenocarcinoma mixto con componente epitelial y mesenquimal. Composición celular variable Definido por el tipo celular dominante: escamoso y pseudosarcomatoso Necrosis extensa

CARCINOMA METAPLÁSICO MLO MAMOGRAFIA: Masa polilobulada de contornos irregulares o mal definidos Masa densa irregular microlubulada ECOGRAFIA: Ecogenicidad compleja (sólida y quística) con mayor / menor sombra acústica posterior. RM: Masa mal definida con márgen microlobulado, ecogenicidad interna heterogénea y sombra acústica posterior Márgenes irregulares Señal hiperintensa y heterogénea en imágenes T 2 (en relación con la necrosis intratumoral) Curva de captación: realce inicial rápido con posterior fase de lavado Captación “en anillo” (necrosis central)

Mujer de 63 años con carcinoma metaplásico A) Imagen ponderada en T 1 y B) en T 2 que muestran una masa de contorno irregular, señal heterogénea, algo superior a tejido glandular adyacente en GT 2 e isointensa con él en T 1 C) La imagen sustraída muestra realce “en anillo” del tumor que se asoció a la existencia de necrosis en la pieza quirúrgica. D) T 1 con saturación grasa tras administración de contraste muestra un realce irregular en la pared posterior de la masa. RECORDAR: Carcinoma Metaplásico El debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa con señal heterogénea en imágenes T 2 que presenta captación “en anillo” (necrosis central ).

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS INCIDENCIA: Tumor poco frecuente de la piel. Muy raro que afecte a la mama. CLINICA: Edad entre 20 - 50 años. Tendencia a la recurrencia local tras la cirugía. HISTOLOGIA: Fibroblastos uniformes dispuestos en un patrón estoriforme. Áreas contenido colágeno o mixoide. Áreas concurrentes de sarcoma de alto grado.

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS MAMMOGRAFÍA: Masa bien definida. ECOGRAFIA: Masa sólida hipoecoica de localización subcutánea. RM: Masa bien definida. Señal ligeramente hiperintensa en imágenes T 2 Amplia base de implantación en la piel. Curva de captación: realce inicial rápido con posterior fase de lavado.

Mujer de 34 años con dermatofibrosarcoma protuberans A) Imágenes de RM ponderadas en T 1 y B) en T 2 muestran una masa oval, bien definida, con una amplia base de implantación en la piel, ligeramente hiperintensa en T 2 e isointensa en T 1 respecto al parénquima mamario C) La imagen de sustracción muestra un realce homogéneo de la masa RECORDAR: El Dermatofibrosarcoma Protuberans debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa subcutánea palpable de crecimiento lento, con realce precoz e intenso con lavado posterior, en una mujer sin antecedentes de tumor primario conocido

TUMOR FILODES INCIDENCIA: 0. 3 -1. 0% de los cánceres de la mama CLINICA: Edad 30 -60 años Importante la escisión amplia, localmente puede ser agresivo. Alta frecuencia de recurrencia local (más frecuente si la escisión fue incompleta). HISTOLOGIA: La arquitectura recuerda a un fibroadenoma, pero con alta celularidad expresada con la formación de fascículos de células tumorales estromales

TUMOR FILODES MAMOGRAFIA: Similar apariencia al fibroadenoma. Bien definido. Redondeado u ovalado. Frecuentemente gran tamaño. ECOGRAFIA: Similar apariencia al fibroadenoma. Hipoecoico. Redondeado u ovalado. Bien definido. Frecuentemente tiene focos quísticos siendo la transmisión del sonido es variable. RM: Similar al fibroadenoma. Márgenes bien definidos de morfología redondeada u ovalada. Septos o señal interna heterogénea. (quistes y hemorragia) causada por cambios regresivos durante el crecimiento del tumor. Realce inicial rápido con posterior fase de lavado en más del 30% de los casos.

Mujer de 63 años con cistosarcoma filodes de baja malignidad A) Imágenes de RM ponderadas en T 1 y B) en T 2 muestran una masa lobulada, bastante bien definida, con intensidad de señal heterogénea. Los quistes en el interior de la masa son hiperintensos en ambas secuencias indicando la presencia de contenido rico en proteínas. C) T 1 con saturación grasa tras administración de contraste muestra un realce heterogéneo RECORDAR: El Tumor Filodes debe considerarse en el diagnóstico diferencial de una masa redondeada con señal interna heterogénea (quistes, septos, hemorragia), de reciente aparición y crecimiento rápido en una mujer postmenopáusia sin tratamiento hormonal sustitutivo

LINFOMA MALIGNO INCIDENCIA: Menos del 0, 5% de los cánceres de la mama. 1 -2% of todos linfomas ocurren en la mama. Más frecuente en mujeres posmenopáusicas. CLINICA: Primarios o secundarios (morfológicamente indistinguibles en el estudio histológico). Hallazgos sugestivos de linfoma primario: -Tejido mamario normal adyacente al tumor. -Ausencia de adenopatías (salvo ganglios axilares ipsilaterales). -Ausencia de historia previa de linfoma. HISTOLOGIA: No-Hodgkin de células B es el subtipo más común de linfoma primario. Burkitt, tipo-MALT y linfoma folicular son raros. Puede confundirse con el carcinoma medular o lobulillar en el estudio histológico con la tinción con hematoxilinaeosina.

LINFOMA MALIGNO MAMOGRAFÍA: Masa redondeada/ovalada de márgenes bien definidos o irregulares. Masas pueden incluir áreas de densidad heterogénea. ECOGRAFIA: Masa sólida hipoecoica de márgenes bien definidos o irregulares. Pueden presentar una ecogenicidad mixta. Refuerzo posterior es frecuente. En ocasiones tienen anillo ecogénico periférico. RM: Hallazgos inespecíficos. Masa con márgenes bien definidos o irregulares. y realce inicial intenso con posterior lavado.

Mujer de 55 años con linfoma tipo MALT A) Imágenes de RM ponderadas en T 1 y B) en T 2 muestran una masa bastante bien definida (flecha), hipointensa en imágenes ponderadas en T 1 e hiperintensa en T 2. C) T 1 axial con saturación grasa tras administración de contraste muestra un realce heterogéneo D) Después del tratamiento el T 1 axial con saturación grasa tras administración de contraste muestra una respuesta completa RECORDAR: El Linfoma debe considerarse únicamente en el diagnóstico diferencial en una paciente con historia previa de linfoma con afectación de otros órganos y que presenta una masa de reciente aparición con realce en la mama.

METÁSTASIS INCIDENCIA: Las metástasis únicas en la mama son raras. Metástasis en otros órganos antes de diseminación metastásica en la mama Tumores más frecuentes con metástasis en la mama: linfoma, melanoma, rabdomiosarcoma, pulmón, ovario, riñón, cérvix y leucemia HISTOLOGIA: Tres tipos : -Diseminación linfática de la mama contralateral -Diseminación hematógena -Enfermedad hematologica maligna (linfoma, leucemia) Se recomienda biopsia si puede cambiar el manejo de la paciente (diferencia entre tumor primario de la mama y metástasis)

METÁSTASIS CC MAMOGRAFIA: Diseminación linfática. Engrosamiento de la piel, nódulos en la piel. Diseminación hematógena. Masa única/múltiple redondeada, bien definida. Enfermedad hematológica maligna. Masas múltiples uni o bilaterales de márgenes irregulares. Adenopatías axilares. ECOGRAFIA: Masa sólida redondeada u ovalada, con márgenes lisos o irregulares. Ecogenicidad variable. Refuerzo posterior poco frecuente. RM: Masa única/múltiple redondeada, bien definida con realce o masa mal definida con realce en anillo Masas densas, redondeadas y bien definidas Masa nodular hipoecoica mal definida sin sombra acústica

A D B C Mujer de 38 años con metástasis en la mama A) Proyección de máxima intensidad B) T 1 axial con saturación grasa tras administración de contraste con múltiples nódulos con realce “en anillo” C) y D) Mapa de color y curva de realce. Rápido aumento del realce inicial con lavado. RECORDAR: Las deben incluirse en el diferencial en pacientes primario conocido múltiples en la adenopatías axilares crecimiento Metástasis diagnóstico con tumor y masas mama o de rápido

CONCLUSIONES 1. Familiarizarse con los hallazgos específicos en RM de las lesiones mamarias malignas poco frecuentes ayuda a realizar un diagnóstico correcto 2. La correlación entre la anatomía patológica de las lesiones y la RM mejora la comprensión de los hallazgos observados en el estudio de las lesiones malignas de mama poco frecuentes