Risques et responsabilits au bloc opratoire Germain DECROIX
Risques et responsabilités au bloc opératoire Germain DECROIX, le Sou Médical – Groupe MACSF
Plan ØQuelques principes ØQuelques statistiques ØQuelques situations au bloc opératoire
Quelques principes
Missions des infirmières au bloc ARTICLE R. 4311 -6 CSP : « L’infirmier participe en présence d’un médecin à l’application des techniques suivantes : …activités au sein d’un bloc opératoire en tant que panseur, aide ou instrumentiste. Ces activités sont exercées en priorité par un infirmier titulaire du diplôme d’État d’infirmier de bloc opératoire » .
Missions des infirmières au bloc Article R. 4311 -11 CSP « Les activités suivantes sont exercées en priorité par l’infirmier titulaire du diplôme d’Etat de bloc opératoire et l’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme : 1) Gestion des risques liés à l’activité et à l’environnement opératoire 2) Elaboration et mise en œuvre d’une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés 3) Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d’intervention 4) Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés 5) Participation à l’élaboration, à l’application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés.
Missions des infirmières au bloc Article R. 4311 -11 CSP «En per-opératoire, il exerce les activités de circulant, d’instrumentiste et d’aide opératoire en présence de l’opérateur. Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services d’hygiène hospitalière.
MISSIONS DES IADE Article R. 4311 -12 CSP « L’infirmier anesthésiste diplômé d ’Etat est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole à appliquer les techniques suivantes : Ø anesthésie générale Ø anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin Ø réanimation peropératoire. Il accompli les soins et peut, à l ’initiative exclusive du médecin anesthésiste -réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l’application du protocole
MISSIONS DES IADE Article R. 4311 -12 CSP • En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d ’anesthésie citées aux deuxième, troisième et quatrième alinéas et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques. • Les transports sanitaires visés à l ’article 9 du présent décret sont réalisés en priorité par l ’IADE. • L ’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme peut participer à ces activités en présence d ’un infirmier anesthésiste diplômé d ’Etat. »
QUAND UNE IDE (SALARIÉE) COMMET UNE FAUTE PROFESSIONNELLE, QUI VA PROCEDER A L’INDEMNISATION DU PATIENT ? A- L’ IDE B- SON EMPLOYEUR
B- l’employeur SAUF : ØFaute volontaire ØDépassement des compétences réglementaires ØFaute détachable du service ( non-assistance ) ØSoins donnés en dehors de l’établissement ( urgence uniquement )
Attention à bien disposer d’une assurance professionnelle adaptée salarié : Ø D’un établissement de santé (public ou privé) +++ Ø D’une SCM de chirurgiens Ø D’une SCP de chirurgiens Ø D’une société de fait Ø D’un chirurgien Ø Salariés « mis à disposition » Ø D’une société d’intérim
Attention à bien disposer d’une assurance professionnelle adaptée Jamais : ØDe vacation non déclarée ØD’auto entrepreneur
LA RESPONSABILITE CIVILE Le demandeur doit prouver : • Une faute : manquement aux bonnes pratiques professionnelles • Un dommage : préjudice certain, direct et personnel • Un lien de causalité entre les deux
L’exigence de la faute • Cass. 1ère Civ. 20 mars 2014 • Avant : la lésion d’un organe non-opéré, qui se trouvait à proximité de celui qui devait être traité ou sur le trajet pour l’atteindre était systématiquement considérée comme fautive sur la base d’une « faute virtuelle » créant ainsi une véritable responsabilité de plein droit. « En cas de lésion d’un organe voisin de celui qui est opéré, la faute du chirurgien ne peut être écartée que si ce dernier démontre que le patient présente une anomalie ou une prédisposition rendant l’atteinte inévitable » .
L’exigence de la faute • Cass. 1ère Civ. 20 mars 2014 • Faits : Lors de l’ablation d’un matériel d’ostéosynthèse, un chirurgien lèse le nerf sciatique de sa patiente. • Décision : La patiente est déboutée de sa demande en 1ère instance et en appel. Elle saisi la Cour de cassation invoquant cette « faute incluse » ou « faute virtuelle » nécessaire pour créer le dommage dont elle demande réparation. La Cour de cassation rejette son pourvoi au motif que l’expert n’a relevé aucune maladresse du chirurgien, que la lésion était inhérente à l’intervention elle-même en soulignant le caractère usuel de la méthode employée et la nécessité de déplacer la masse musculaire pour atteindre l’os au moyen d’écarteurs.
Prescription • Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des personnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage. • Les actions pénales (délits) se prescrivent par 3 ans à compter des faits (art. 8 du Code de procédure pénale)
LA RESPONSABILITE PENALE La responsabilité pénale est personnelle Art. 121 -1 du code pénal : Nul n’est responsable pénalement que de son propre fait.
LA RESPONSABILITE PENALE • Homicide involontaire Art. 221 -6 du code pénal : « Le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, la mort d’autrui constitue un homicide involontaire puni de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende… » • Blessure involontaire Art. 222 -19 du code pénal
LA RESPONSABILITE PENALE La mise en danger d’autrui Art. 223 -1 du code pénal : « Le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessure de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende »
Quelques statistiques
Les risques en médecine comparés aux autres domaines techniques Systèmes amateurs Systèmes ultra sûrs Systèmes sûrs Anesthésie Patient ASA 1 -2 Voiture Alpinisme Pêche Risque « chirurgical » Industrie Chirurgie cardiaque Patient ASA 3 -4 Aviation Industrie nucléaire 10 -2 10 -3 10 -4 10 -5 Rail 10 -6
Un périmètre de la sécurité du patient à deux vitesses 66% Grands nombres Recommandations Grade A Comparaison possibles inter services/Hôpitaux Correction par application des bonnes pratiques AMELIORATION CONTINUE Complications connues par les sociétés savantes mais évidement non espérées pour nos patients Crête des bonnes pratiques Embolie post op Zone de Non Qualité Sepsis Boîte de l’exercice médical Evènements incroyables, non imaginés par les sociétés savantes Patient victime d’une erreur de côté gravissime Zone d’événements socialement inacceptables Patient en post op mourant dans l’ascenseur bloqué Médicament mortel donné au mauvais patient 33% Très petits nombres Recommandations Grade C Pas de comparaison possible sur chaque exemple (mais possible sur la fréquence totale) Correction par action sur la gouvernance et la culture Frontière social de l’inacceptable
SINISTRALITE (1985 -2012)(a) MEDECINS (tous exercices et spécialités confondus) (a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires
Répartition des mises en cause en 2012 652 mis en cause pour 473 décisions Civil + pénal MACSF | | PAGE 24
450 médecins mis en cause en 2012 Répartition des mises en cause par spécialité MACSF | | PAGE 25
RESPONSABILITE MEDICALE MISES EN CAUSE PREVISIBLES (a) Chirurgie esthétique Obstétrique Anesthésie-Réanimation Stomatologie ORL Hépato-gastroentérologie OPH Imagerie médicale Dermatologie 15 par spécialiste 7 " 6 " 5 " 4 " 26 pour 10 spécialistes 25 " " 24 " " 13 " " 10 " 9 pour 10 spécialistes Moyenne Cardiologie Médecine générale Pédiatrie Psychiatrie (a) Spécialités libérales (35 ans d'exercice) 8 " 4 " 3 " " 2 " "
ÉVOLUTION DU NOMBRE DE SOCIÉTAIRES IDE
ÉVOLUTION du NOMBRE de DÉCLARATIONS DE SINISTRES IDE
Le coût
INDEMNISATIONS versées et MEDECINS assurés en fonction de la spécialité (exercice libéral : 1991 -2000) Indemnisations (%) Médecins (%) Chirurgie Médecine générale Anesthésie-Réanimation Imagerie médicale Gynéco-obstétrique Chirurgie esthétique Psychiatrie OPH Gynécologie médicale ORL Pédiatrie Gastroentérologie Stomatologie Dermatologie Cardiologie Pneumologie 32. 45 11. 48 11. 04 4. 20 3. 67 3. 34 2. 50 2. 16 2. 13 1. 75 1. 60 0. 93 0. 46 0. 16 1. 65 55. 71 1. 50 3. 55 0. 35 0. 23 5. 98 5. 36 2. 88 1. 48 2. 93 1. 82 0. 97 3. 13 2. 86 1. 01
INDEMNISATION MOYENNE par SINISTRE CORPOREL FAUTIF (Sou Médical - Groupe MACSF : 2002 -2012) € + 43 % en 3 ans + 112 % en 5 ans
Décisions civiles 2010 Coût des indemnisations par spécialité Total indemnisations (euros) Toutes spécialités confondues 49 334 810 Chirurgie 19 851 688 Obstétrique 7 146 412 Médecine générale 6 207 399 Anesthésie 6 513 985 Ophtalmologie 2 571 269 Radiologie 463 229 ORL 382 600
CHIRURGIE Taux et coûts des condamnations en 2012 spécialité Nbre mis en Nbre % condamnés Indemnisation Coût moyen en cause condamnés en € € Chir générale 24 21 88% 2 331 431 111 020 Chir orthopédique Neurochirurgie 40 31 78% 2 907 626 93 794 9 9 100% 1 516 542 178 926 Chir urologique 7 6 86% 133 098 22 183 Chirurgien cardiothoracique Chir. esthétique 8 3 37% 306 182 102 060 4 4 100% 138 569 34 642 Chir viscérale 3 2 66% 73 376 36 688 TOTAL 95 76 80% 7 406 824 97 458 MACSF | | PAGE 33
Au bloc opératoire
CHIRURGIE 2010 (228 déclarations)
Sinistralité chirurgie libérale (2000 -2012)
DECLARATIONS D ’ACCIDENTS CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE (1996 -2012)
Déclarations Chirurgie urologique (1998 -2012)(a) données GAMM
Déclarations en anesthésie-réanimation sur 20 ans
Nombre de déclarations en anesthésie générale
Nombre de déclarations anesthésie loco-régionale
Quelques situations
Statistiques des accidents au bloc opératoire Motifs de 58 condamnations de chirurgiens en 2007 Juridictions civiles 43 Données Sou Médical - Groupe MACSF
ACCIDENTS au BLOC OPERATOIRE (1993 - 2002) 490 déclarations 2 8 1 0. 5 32. 5 10 2. 5 19 24. 5
ACCIDENTS au BLOC OPERATOIRE (1993 - 2002) 1993 -1997 1998 -2002 - Oubli de corps étrangers 87 -. Atteinte nerveuse périphérique 41 . Cécité unilatérale (chirurgie rachis) 3 71 42 4 - Brûlure par bistouri électrique 59 -. Erreur d'intervention 1 . Erreur de côté 10 - Chute (table d'intervention, brancard) 24 34 9 15 16 - Erreur d'administration médicamenteuse 2 4 - Incompatibilité transfusionnelle 9 1
ERREUR D'ADMINISTRATION MÉDICAMENTEUSE EXEMPLES (1994) - Injection de Mercryl® à la place de sérum physiologique perforation de la cloison nasale (1997) - Injection intrathécale d'Hibitane® à la place de Marcaïne tétraparésie, hypertension intracranienne, décès en 2001 (1998) - Injection d'un anesthésique local dilué par erreur dans du sérum salé hypertonique à 20 % syndrome des loges de l'avant bras
ERREUR D'ADMINISTRATION MÉDICAMENTEUSE EXEMPLES (suite) (1998) - Injection de Mercryl® à la place de Xylocaïne® lors d'une intervention pour brièveté du frein de la verge nécrose (1999) - Application de Cétavlon® concentré lors d'une rhinoplastie brûlure (2000) - Perfusion IV d'une poche d'eau pour préparation injectable à la place de Ringer-lactate insuffisance rénale aiguë nécessitant 3 hémodialyses
CHIRURGIE-ANESTHESIE-CLINIQUE (1/2) - Madame Lec … , 49 ans - Intervention prévue (Dr X) : stripping de varices - Intervention réalisée (Dr Y) : cholécystectomie (prévue pour Madame Lej …)
CHIRURGIE-ANESTHESIE-CLINIQUE (2/2) - Madame Lec … et Madame Lej … affectées sur le planning au même numéro de chambre individuelle. - Dossiers individuels mal classés dans le chariot. - Seule question posée par le brancardier à Mme Lec… prémédiquée : "Vous êtes bien Madame Lej … ? " - Ni l'anesthésiste, ni le chirurgien ne vérifieront l'identité de Mme Lec … - Indemnisation amiable Responsabilité partagée
ERREUR d'INTERVENTION (2) INTERVENTION PREVUE INTERVENTION REALISEE Adénoïdectomie Frein de la langue Circoncision Amygdalectomie Stripping varices MI Cholécystectomie Fissure anale Hernie inguinale Kyste synovial poignet Canal carpien Septoplastie Uvulo-pharyngoplastie
ERREUR de CÔTÉ CONSEQUENCES 1995 (clinique) - Orchidectomie GAUCHE pour cancer testiculaire droit castration bilatérale 2002 (clinique) - Néphrectomie GAUCHE pour hydronéphrose droite sur syndrome de la jonction hémodialyse en attente de transplantation rénale
CHUTES de la TABLE d'INTERVENTION ou du BRANCARD CONSÉQUENCES - Tétraparésie - Fracture du bassin - Fracture du col du fémur - Récidive de luxation de la hanche - Fracture de l'avant bras - Fracture des os propres du nez (3)…
D’autres situations à risque Préparation du bloc opératoire et du malade ØRédaction du tableau opératoire et son suivi ØNon-respect du protocole d’ouverture de bloc ØNon-respect des procédures de désinfection et de décontamination ØAbsence d’information sur les risques liés au fonctionnement du bloc
D’autres situations à risque Accidents per-opératoires : ØPanne de matériel (signalement d’accidents antérieurs) ØInfection per-opératoire
D’autres situations à risque Accidents per-opératoires ØPanne d’électricité ØIndisponibilité du matériel ( taille de prothèse ) ØDestruction de prélèvement ØChute au sol du matériel, du greffon ØDoigt coincé lors de la mobilisation du patient
LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IBODE Accidents per-opératoires Brûlure par : § Bouillotte § Liquides trop chauds § Laser, lumière froide § Inflammation de liquides, de tissus § Bistouris électriques § Incendie au bloc
D’autres situations à risque Accidents post-opératoires ØChute lors du transfert ØTransfert en SSPI sans personnel ØRetour direct en chambre sans surveillance particulière ØChirurgie « propre » après une intervention septique ØNouvelle intervention trop tôt (nettoyage du matériel et de la salle)
ANESTHESIE-REANIMATION (1997 -1999) 813 déclarations % % (en dehors Nbre total bris dentaires) Intubation (bris dentaire) 306 (286) 38 3. 8 Anesthésie générale 94 11. 6 17. 8 Accidents positionnels 37 4. 6 7 Anesthésies loco -régionales 93 11. 4 17. 6 Complications post-opératoires 105 12. 9 19. 9 Réanimation (en dehors du 53 6. 5 10. 1 post-opératoire) Pose de cathéter, perfusion, . . 18 2. 2 3. 4 33. 4 %
SINISTRES MAR (BASE DE DONNÉES 2006 -2012) 57% gravité 4 -5 56% périop 61% hors DD total 0 Series 1 total 200 1514 400 600 hors DD 922 800 1000 périop 513 1200 14004 -5 gravité 290 1600
Évolution des déclarations contentieuses de complications péri opératoires 2007 - 2012 % 60 « Une tendance à la hausse » . . . 50 40 30 20 10 0 POSTOP REA 2007 2009 2012
DECLARATIONS des ANESTHESISTES en 2012 (242) Pour 4772 sociétaires
Arrêt circulatoire peropératoire ØIntervention programmée : cure d’ongles incarnés bilatéraux chez une patiente obèse, hypertendue et diabétique. ØCPA le 3/10/2002 : surpoids, dyslipidémie, diabète de type 2 traité par régime, allergie à la pénicilline, HTA traitée par Triatec ® 0, 25 mg ; ASA II. Ø 21/10/2002 à 9 h 15, prise en charge de la patiente par un MAR et une IADE : mise en place d’une perfusion, d’un monitorage « classique » , 5 L/min d’O 2 au masque facial, TA et FC initialement normales, Sp 02 à 100%. Le moniteur utilisé est un « vieux coucou » selon l’IADE et ne permet pas de mesurer la FR. Ø 9 H 30 : sédation initiale par Hypnovel® 5 mg, et Rapifen® 0, 5 mg, injectés par le MAR. Anesthésie tronculaire des 2 gros orteils à la Lidocaïne 2% (DT de 400 mg).
Arrêt circulatoire peropératoire Ø « Réaction » de la patiente au 1 er pied : complément de sédation par Propofol 50 mg et Rapifen® 0, 5 mg. Désaturation à 93%. Mise en place d’une canule de Guédel Ø 9 H 35 sortie du MAR de la SOP (TA 120/60, FC 75, Sp. O 2 à 100 %), patiente laissée à la surveillance de l’IADE Ø 9 h 40, incision du pied gauche : bradycardie à 30 -35 bpm mise sur le compte d’une réaction vagale, traitée par injection d’atropine 0, 5 mg par l’IADE, immédiatement efficace Ø 9 h 43 : TA 115/45, FC 60 bpm, l’IADE quitte la SOP (mais pas le chir ni les 2 IDE !) pour la salle d’induction distante de 4 m, à portée des alarmes sonores bien réglées. Elle informe le MAR de la bradycardie : pas de prescription
Arrêt circulatoire peropératoire Ø 9 h 45, retour de l’IADE dans la SOP, RAS Ø 9 H 47, incision du 2ème orteil. Les alarmes sonnent à nouveau. Le tracé est « très parasité et ininterprétable » selon l’IADE et la Sp. O 2 ne s’affiche plus. Survenue d’une bradycardie profonde et d’une asystolie motivant une nouvelle injection d’atropine 0, 5 %, cette foisci inefficace. ACR constaté, la patiente étant « pale et livide » . Appel au MAR par l’IBODE, intubation immédiate après ventilation manuelle en O 2 pur. Le MAR, arrivé en 1 min, réinjecte 1 mg d’atropine et procède, à 2 reprises à un « coup de poing sternal » . Reprise d’une activité cardiaque électrique quasi immédiate. ØArrivée des renforts, MCE pendant 10 à 15 min, injections d’adrénaline puis bolus. Restauration d’une hémodynamique satisfaisante notée à 10 h 10 (soit au bout de 23 min).
Arrêt circulatoire peropératoire ØPrélèvements biologiques : acidose métabolique majeure (p. H 7, 15, BE – 12, 8), hypokaliémie à 3, 2 m. Moles/L, bilan allergologique négatif. ØSurveillance initiale en USC de la clinique puis transfert en réanimation au CHU ØLésions cérébrales anoxiques authentifiées par l’imagerie, évolution vers un état pauci relationnel chronique stable depuis 12 ans IADE salariée d’une association de 8 MAR qui n’a pas souscrit d’assurance pour ses salariés. Procédure CCI. Les deux expertises ont conclu à une absence de certitude à propos de l’origine de l’ACR. Néanmoins, l’expertise d’avril 2014 conclu à une méconnaissance par l’IADE de gravité de l’épisode initial. Renvoi devant la CCI en mai 2014 pour qu’elle rende son avis.
LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE Préparation du bloc opératoire et du malade ØAbsence de consultation pré-anesthésique ou de protocole ØAbsence d’information sur les risques anesthésiques ØRédaction du tableau opératoire et son suivi ØAnesthésie sans accord préalable du MAR ØAbsence de vérification du matériel d ’anesthésie
LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE Accidents peropératoires ØMauvais montage du matériel d ’anesthésie ØPanne de matériel (signalement d’accidents antérieurs) ØAbsence de mise en place des moyens de surveillance recommandés ØAbsence de surveillance permanente des constantes ØRéaction inadaptée face à la complication ØInfection peropératoire liée à l’anesthésie ØErreurs dans l ’administration des gaz et des produits
LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE Accidents post-opératoires ØTransfert en SSPI sans personnel ØSurveillance insuffisante en SSPI ØChute lors du transfert ØRetour direct (ou après passage en SSPI) en chambre sans décision du MAR et/ou sans surveillance particulière
10 cours du Triangle de l’Arche | 92919 LA DEFENSE CEDEX France | T. 01 71 14 32 33 macsf. fr
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