Riskiryhmt sote palveluissa paljon palveluita tarvitsevat avainasiakkaat ja

Riskiryhmät sote – palveluissa - paljon palveluita tarvitsevat avainasiakkaat ja kokonaisvaltaisen hoidon malli Projektipäällikkö Elina Peltonen Projektityöntekijä Marika Riihikoski PPPR – Porin kehittämisosio 27. 8. 2015

Porin kehittämisosion tavoitteet Hankkeen tarkoituksena on kehittää paljon terveyspalveluita käyttävien avainasiakkaiden hoitoa. Tavoitteena on löytää keinoja avainasiakkaiden tunnistamiseen, terveyspalveluiden suurkäyttöön puuttumiseen ja sen ennaltaehkäisemiseen, jotta asiakkaat saisivat oikea-aikaista ja oikeinmitoitettua hoitoa oikeassa paikassa.

Tilastotietoa avainasiakkaista § § § § Terveyspalveluiden suurkäyttäjäksi eli avainasiakkaaksi määritellään henkilö, joka kuuluu 10 %: iin eniten palveluita käyttävistä asiakkaista Avainasiakkaita oli yhteensä 2107 Heillä oli vähintään yhdeksän käyntiä sekä vuonna 2012 että vuonna 2013 Tilastoon laskettiin avosairaanhoidon käynnit lääkärillä ja sairaanhoitajilla Naisia selvästi miehiä enemmän Noin puolet avainasiakkaista oli yli 75 -vuotiaita ja noin 75% yli 65 vuotiaita 1304 asiakkaalla kolmena perättäisenä vuotena vähintään yhdeksän käyntiä

Henkilökunnan haastattelujen yhteenveto Haastatteluissa nousi esiin: § Terveyspalveluita paljon käyttävät ryhmät Ø Ø Ø § Yksinäiset vanhukset Monisairaat vanhukset MT-potilaat Somatisoijat Marevan-potilaat Avainasiakkaat tulevat pääsääntöisesti työelämän ulkopuolelta, tosin ilmiö saattaa selittyä sillä, että työikäiset käyttävät työterveyshuoltoa terveyskeskuksen sijaan

Kokonaisvaltaisen hoidon malli

Alkukartoitus 1/2 § Ohjautuminen terveyskeskusavustajien, sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja lääkärien kautta tai suoran yhteydenoton kautta § Alkukartoitukseen varataan asiakkaan tilanteen kompleksisuudesta riippuen 1 -2 käyntia á 60 -90 minuuttia § Asiakas täyttää ennen vastaanottoa omahoitokaavakkeen § Kartoitetaan, onko tarvetta moniammatillisen tiimin kasaamiselle.

Alkukartoitus 2/2 § Asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen kartoitus: Ø Ø Ø Ø Sairaudet ja lääkitykset Hoitoon osallistuvat tahot Sosiaalinen verkosto: omaiset, ystävät, harrastukset Asuminen ja taloudellinen tilanne Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Kokemus omasta hyvinvoinnista ja arjessa selviytymisestä Asiakkaan voimavarat ja motivaatio omahoitoon

Hoito- ja hyvinvointisuunnitelma § Lainsäädäntö edellyttää hoitosuunnitelmien tekemistä. § Hoito- ja hyvinvointisuunnitelman sisältö: Ø Hoidon tarve Ø Hoidon tavoite Ø Hoidon toteutus ja keinot Ø Hoidon seuranta ja arviointi § Huomioi sekä lääketieteellisen hoidon, hoitotyön että asiakkaan omahoidon. § Hoitosuunnitelman hyödyt: Ø Suunnitelmallisuus > terveyspalveluiden käyttö vähenee Ø Asiakkaan sitoutuminen omaan hoitoonsa lisääntyy. Ø Eri tahojen väliset vastuualueet selkiytyvät.

Case I § § § § 78 -vuotias nainen, asuu puolison kanssa rivitalossa. Fyysinen toimintakyky melko hyvä: polvi operoitu Sosiaalisia kontakteja vähän. Psyykkinen toimintakyky: ei muistiongelmia. Ei unelmia tai mielekkäitä asioita elämässä. Diagnoosit: verenpainetauti, kilpirauhasen vajaatoiminta, Astma epäily, masennus epäily Käyntejä avoterveydenhuollon lääkärien ja sairaanhoitajien vastaanotolla v. 2013 -2014 n. 4 /kk. Lisäksi useita käyntejä päivystyksessä ja keuhkopkl epämääräisen kurkussa olevan palantunteen takia. Asiakasvastaavalle sairaanhoitajan ohjaamana marraskuussa 2014, yhteensä 3 käyntiä + tavoitteelliset yhteydenotot puhelimitse

Mitä tehtiin? § § § § Asiakas vastaanotolle omahoitolomakkeen kanssa. Kokonaistilanteen kartoitus, myös puoliso mukana. Menetelmät: kuuntelu, Audit, myöhäisiän depressioseula, aikajana Hoito- ja hyvinvointisuunnitelma asiakkaan kanssa asiakkaan lähtökohdista: Asiakas kokee ongelmakseen masennuksen. tavoite: masennuksen lievittyminen välitavoite: päästä liikkumaan itsenäisesti kodin ulkopuolella, mielekkäiden asioiden löytäminen ja tekeminen kelkan hankkiminen apuvälineeksi Keinot: Masennuksen lääkehoito ja sen seuranta, keskustelu

Case II § 67 -vuotias mies, avopuoliso joutunut pysyvään laitoshoitoon. Tämän jälkeen lisääntyvää alkon käyttöä, jonkinasteista muistamattomuutta / sekavuutta, perusasioiden hoitamatta jättämistä. Rattijuopumus. § Ei sosiaalista verkostoa. Poika kyllästynyt tilanteeseen. § Kolesteroli- ja verenpainelääkitys. Käyntejä avoterveydenhuollossa vuosina 2013 -14 yhteensä kaksi. § Edessä muutto nykyisestä asunnosta hissittömän talon ylimpään kerrokseen. § Asiakkaalla ei hoitomotivaatiota.

Mitä tehtiin? § Asiakas vastaanotolla pojan kanssa. § Kokonaistilanteen selvittely, kuuntelu. Asiakas ei halunnut tehdä testejä eikä täyttää kaavakkeita. Motivoitu asiakasta tulemaan uudestaan asiakasvastaavan vastaanotolle. § Keskustelun kautta asiakas alkoi prosessoimaan omaa tilannettaan eli mitä tehdä, jotta voi käydä puolisoa tapaamassa laitoksessa. § Yhteys arviointiyksikköön (= muuttuneen voinnin ja/tai kotona selviytymättömyyden tutkinta), 2 vk: n kuluttua asiakas arviointijaksolla.

Kiitos