RISCO E BENEFCIO DO EXERCCIO FSICO NO DIABETES

RISCO E BENEFÍCIO DO EXERCÍCIO FÍSICO NO DIABETES MELLITUS Profa. Dra. Cláudia Forjaz cforjaz@usp. br São Paulo

Prevalência Global

PREVALÊNCIA Brasil – Ministério da Saúde - 2001 15% com suspeita de diabetes 1999 – R$ 33. 000, 00 com hospitalizações (MS. Informe Saúde 116, 2001) Parques São Paulo - 7 % com diabetes (Bartholomeu et al. ANAD, 2002)

Prevalência Global Crescente

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

Diabetes • Diabetes mellitus (DM) is at epidemic levels, affecting more than 150 million people worldwide. It is especially prevalent in developed countries and, alarmingly, the incidence is increasing with a projection of a 114 % change between 2000 and 2030 (Wild et al. , 2004; King et al. , 1998).

Prevalência de Diabete no Brasil % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 30 - 69 (ANOS) Malerbi, D. et al. , Diabetes Care, 1992, 15: 1509.

Prevalência de Fatores de Risco % 14 S 12 10 8 H M S B e ÑB 6 N 4 N 2 0 SEXO DM NA FAMÍLIA OBESIDADE Oliveira, J. E. P. et al. , Diabetes Care, 1996, 19: 663 -6.

Diabetes Mellitus, Diabete Melito, Diabetes Melito “ Doença metabólica crônica caracterizada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina resultando em hiperglicemia”. (ACSM. Exercise Management for persons with chronic diseases and disabilities, 1997)

Insulina – peptídeo + Pâncreas Peptídeo C Ilhotas de Langerhans Células

AÇÕES DA INSULINA GLUT 4 Insulina Receptor Oxidada Glicose Não oxidativo Músculo • Captação de Glicose • Glicogênese • Captação de aminoácidos • Formação de proteínas Adiposo • Captação de Glicose • Glicogênese • Lipogênese Fígado • Captação de Glicose ( ) • Estimula lipogênese • Estimula glicogênese • Inibe a formação de glicose • Inibe glicogenólise • Inibe neoglicogênese

TIPOS DE DIABETES – 1 e 2 • Tipo 1 - falência célula ß – 10 a 15% Não produz insulina Insulino dependente

TIPOS DE DIABETES – 1 e 2 • Tipo 2 – ação deficiente da insulina – 85 a 90% - resistência à insulina e deficiência de insulina - insulino-independente - hipoglicemiantes e insulina

Fisipatologia do DM tipo 2 Euglicemia Diabetes Sensibilidade à ação da insulina Secreção de insulina Glicemia de jejum Adaptado de Cefalu, WT, 2001

NGT Sensível á insulina Secreção normal insulina Compensa NGT Resistência á insulina Secreção aumentada de insulina Compensa IGT Resistência á insulina Secreção aumentada de insulina - não suficiente Compensa jejum, mas não prandial DM Resistência á insulina Secreção insulina reduzida Não Compensa Hiperglicemia leve e severa

Diabetes Mellitus, Diabete Melito, Diabetes Melito “ Doença metabólica crônica caracterizada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina resultando em hiperglicemia”. (ACSM. Exercise Management for persons with chronic diseases and disabilities, 1997)

DIAGNÓSTICO DE DIABETES CONFIRMADO EM 2 OCASIÕES • Glicemia casual > 200 mg/dl + sintomas de diabetes • Glicemia de jejum (8 horas) > 126 mg/dl • Glicemia de 2 h após OGTT > 200 mg/dl (Expert Committee on the Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 20: 1183 -97, 1997)

SINTOMAS DO DIABETES • Sede intensa • Urina excessiva • Perda rápida de peso • Fome excessiva • Fraqueza e tontura • Cetose • Perda de consciência • Coma diabético

COMPLICAÇÕES AGUDAS Hipoglicemia Hiperglicemia Níveis muito baixos de glicemia COMA HIPOGLICÊMICO Níveis muito altos de glicemia COMA HIPERGLICÊMICO • Causa – dose alta de insulina para a ingesta de CHO ou prática de exercício • Causa – dose baixa de insulina ou de antidiabético oral para a ingesta de CHO Cetoacidose • Sintomas – fraqueza, tontura, tremor, palpitação, suor frio, fome, confusão mental, convulsão, desmaio. Problemas - < 60 mg/dl sérios <40 mg/dl • Sintomas – fraqueza, tontura, sede, muita urina, perda de peso, face vermelha, respiração rápida desmaio

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS Macrovasculares Microvasculares Acidente Vascular Cerebral Nefropatias DIABETES Níveis 170 a 200 mg Doença Coronariana Retinopatias Doença Vascular periférica Neurais Neuropatias Pé Diabético Hipotensão Postural Impotência Sexual

Prevalência de Complicações – DM 1 Retinopatia Nefropatia Hipertensão Neuropatia Angiopatia % 30 25 20 15 10 5 0 10, 6 Anos de Evolução Oliveira, J. E. P. et al. , Rev. de la Associación Latinoamericana de Diabetes, 1998, 6: 122.

Prevalência de Complicações – DM 2 % 70 Hipertensão Angiopatia 60 50 Neuropatia Retinopatia Nefropatia 40 30 20 10, 4 Anos de Evolução Oliveira, J. E. P. et al. , Rev. de la Associación Latinoamericana de Diabetes, 1998, 6: 122

TIPOS DE DIABETES – 1 e 2 Tipo 1 Instalação Início Evolução Aparência Infância e Adolescência Rápida Magros Características Causas Genéticas e Imunológicas Sintomas Clássicos Diagnóstico Glicemia de jejum alta Complicações Agudas Crônicas Frequentes Tipo 2 Adulto (+40 anos) Crônica e Lenta Obesos (80%) Hereditária e Obesidade Nem sempre presentes OGTT alterado Glicemia de Jejum alterada Raras Frequentes

CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8: 00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mm. Hg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mm. Hg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mm. Hg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.

GHJ - 67 anos, sexo masculino. CASO 2 IMC = 28, 6 kg/m 2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8 h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mm. Hg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.

GHJ - 67 anos, sexo masculino. CASO 2 IMC = 28, 6 kg/m 2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8 h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mm. Hg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.

Fisiopatologia do diabetes Tenho diabetes!!!!! E agora? !? !

TRATAMENTO DO DIABETES NÃO TEM CURA CONTROLA NÍVEIS GLICÊMICOS Equilíbrio Emocional Apoio Sócio. Familiar Motivação Nutrição Medicação Exercício Monitorar Controlar EVITAR COMPLICAÇÕES Força de Vontade Educação

TRATAMENTO • MEDICAMENTOSO – ANTIDIABÉTICOS ORAIS INSULINA • NÃO MEDICAMENTOSO – NUTRIÇÃO EXERCÍCIO FÍSICOS

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Ø DIABÉTICOS TIPO 1 – Ø DIABÉTICOS TIPO 2 – só insulina só antidiabéticos orais antidiabéticos mais insulina só insulina

SBD. 2009

INSULINA Rápida Intermediária Lenta

INSULINA Tipo Início (h) Pico (h) • Lispro Ultra rápida ½ ½ -1 • Regular (R) Ação rápida ½ -1 • Lenta (L e NPH) Ação intermediária • Ultra-lenta (U) Ação longa Duração (h) 1 -2 2 -4 5 -7 1 -3 6 -12 24 -48 4 -6 18 -24 >36

Metas do Tratamento Parâmetros Valores desejáveis Glicemia de jejum (mg/d. L) 100 (excepcionalmente 126) Pós-prandial (mg/d. L) 140 (excepcionalmente 160) Hemoglobina glicada (%) Até – 7% Colesterol total (mg/d. L) < 200 HDL (mg/d. L) > 45 LDL (mg/d. L) < 100 TG (mg/d. L) < 150 IMC (kg/m 2) 20 -25 Pressão Arterial (mm. Hg) < 130 / 85

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO Ø DIABÉTICOS TIPO 1 – Ø DIABÉTICOS TIPO 2 – complementa o medicamentoso substitui o medicamentoso Ø NUTRIÇÃO Ø ATIVIDADE FÍSICA

TRATAMENTO E CONTROLE NOS CASOS

CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8: 00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mm. Hg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mm. Hg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mm. Hg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.

GHJ - 67 anos, sexo masculino. CASO 2 IMC = 28, 6 kg/m 2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8 h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mm. Hg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.

DIABETES MELLITUS PREVENÇÃO E TRATAMENTO

DIABETES MELLITUS

EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO RISCOS BENEFÍCIOS AGUDOS – Durante e após CRÔNICOS – Prática Regular

Captação de Glicose (Mmoles/min) CAPTAÇÃO DE GLICOSE 4 Exercício Intenso 3 2 Exercício Moderado 1 0 Exercício Leve 10 20 30 40 Tempo de Exercício Adaptado de Felig et al. NEJM 20: 1078 -1084, 1975

CAPTAÇÃO DE GLICOSE Repouso Exercício 14 Insulino-Independente 12 (mg/kg/min) 10 8 6 4 2 0 0 20 40 60 80 100 Insulin (u. U/ml) Adaptado de Wasserman et al. Am. J. Physiol. 260: E 37 -E 45, 1991

Captação 3 DG Aumento sobre basal CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE 4 3 Controle MIRKO # 5 # * * 2 * 1 0 Insulina Exercício Exerc+Ins MIRKO = camundongo sem receptor de insulina * = diferente do basal # = diferente da insulina (Adaptado de Wajtaszwski et al. J. Clin. Invest. 104: 1257 -64, 1999. )

Ratos Zucker Obesos EXERCÍCIO Goodyer & Kahn, Annu Rev Med , 1998

CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE GLUT 4 Oxidada Glicose Não oxidativo

AMPK Goodyer & Kahn, Annu Rev Med , 1998

CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE Ca+ Ativa Ca. MKII PKC ? Contração Outras NO AS 160 Bradicinina ATP CP AMP Captação glicose Ativa AMPK Holloszy, JAP: 338 -343, 2005 Jessen & Goodyear, JAP: 99: 330 -7, 2005

CAPTAÇÃO DE GLICOSE Repouso (mg/kg/min) Exercício 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 Insulino-Dependente 10 1000 Insulin (u. U/ml) 10000 Adaptado de Wasserman et al. Am. J. Physiol. 260: E 37 -E 45, 1991

* POSSÍVEIS EFEITOS DO EXERCÍCIO AGUDO GLUT 4 Insulina Glicose Receptor * * * Oxidada * Não oxidativo

Resposta da Glicemia ao Exercício?

GLICEMIA Glicose (mg%) 100 Exercício Repouso 80 40% VO 2 max 80% VO 2 max 60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tempo (min) (Adaptado de Cooper et al. Am. J. Physiol. 257: E 405 -12, 1989. )

Rd 10 8 6 4 (mg. min-1. kg-1) 12 12 10 8 6 4 2 2 0 0 20 40 60 80 110 0 20 40 60 80 Glicose 105 (mg%) 0 Ra Leve 40% 100 95 Intenso 80% 90 85 80 75 0 20 40 60 80 (Adaptado de Cooper et al. Am. J. Physiol. 257: E 405 -12, 1989. )

PRODUÇÃO HEPÁTICA DE GLICOSE • Intensidade – maior produção • Duração – maior produção (Adaptado de Romjjn JA. et al. Am. J. Physiol. 265: E 380 -91. 1993

REGULAÇÃO HORMONAL Epinefrina (nmol/l) 4 3 Insulina (pmol/l) Glucagon (pmol/l) 150 60 100 40 50 20 2 1 0 Fim (Adaptado de Michel et al. Int. J. Sports Med. 6: 100 -106, 1985)

EXERCÍCIO NO INDIVÍDUO NÃO DIABÉTICO Insulina Sensibilidade Insulina - + Fígado + Contrarreguladores Glicemia Mantida Músculo - + Captação Independente Contrarreguladores

EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NO DIABÉTICO Diabético 1 ou 2 em Uso de Insulina Alta Insulina Baixa Diabético 2 sem Uso de Insulina

EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – BAIXA INSULINA Insulina Sensibilidade Insulina - + Fígado + Glicemia Aumenta Contrarreguladores Músculo - + Captação Independente Contrarreguladores HIPERGLICEMIA

EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – BAIXA INSULINA REPOUSO • maior glicemia • maior AGL • maior cetose 1500 Liberação Hepática de Cetona (umol/min) Glicose Arterial (mmol/l) 40 30 20 10 0 Repouso Exercício Não Cetóticos 1000 500 0 Cetóticos Repouso Exercício

EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – ALTA INSULINA Insulina Sensibilidade Insulina - + Fígado + Glicemia Diminui Contrarreguladores Músculo - + Captação Independente Contrarreguladores HIPOGLICEMIA (durante ou após)

Monitorização do Glicemia Durante o Exercício 8 DM 1 Dose de insulina da noite 20% menor MOD – 30 min 40%VO 2 pico IHE – 30 min 40% (a cada 2 min, 5 s em 85%VO 2 pico) Maran et al. Diabetes Technology and Therapeutics 12, 2010

EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2 sem insulina Hiperinsulinemia e Hiperglicemia Insulina menos que normal + Insulina menos que normal Sensibilidade Figado + Músculo Glicemia Reduz Contrarreguladores NORMALIZAR + Captação Independente + Hiperglicemia Contrarreguladores

EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2 Glicose Plasmática (m. M) 16 14 * 12 * * Glicose * 10 * * *=diferente do controle * 8 6 4 DMII 2 Controle 0 -20 0 20 40 60 (Adaptado de Kang et al. Med. Sci. Sports Exerc. 31: 82 -9, 1999. )

CONCLUSÕES SOBRE OS EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO Riscos Metabólicos – Principalmente nos em uso de Insulina • Pode levar à HIPOGLICEMIA (se insulina alta) • Pode levar à HIPERGLICEMIA (se insulina baixa) • Pode ocorrer durante • Pode ocorrer após o exercício

EXERCÍCIO E DIABETES • Diabéticos 200 Tipo 2 e 55 Tipo 1 • 3 meses de treinamento aeróbio - 30 min – 3 a 4 x/semana • Todos com insulina - pelo menos uma hipoglicemia • Só 2 precisaram de hospitalização (Schneider et al. Diabetes Care 15: 1800 -10, 1992)

RISCO DO EXERCÍCIO NOS CASOS

CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8: 00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mm. Hg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mm. Hg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mm. Hg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.

GHJ - 67 anos, sexo masculino. CASO 2 IMC = 28, 6 kg/m 2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8 h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mm. Hg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.

EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO RISCOS BENEFÍCIOS AGUDOS – Durante e após CRÔNICOS – Prática Regular

EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2 Glicose Plasmática (m. M) 16 14 * 12 * * Glicose * 10 * * *=diferente do controle * 8 6 4 DMII 2 Controle 0 -20 0 20 40 60 (Adaptado de Kang et al. Med. Sci. Sports Exerc. 31: 82 -9, 1999. )

CAPTAÇÃO DE GLICOSE PÓS-EXERCÍCIO 18 15 mg/min/kg 12 9 6 Repouso Imediatamente após exercício 48 horas pós exercício 3 0 10 1000 log(insulina plasmática) u. U/ml • sensibilidade • responsividade (Adaptado de Mikines et al. Am. J. Physiol. 254: E 248 -59, 1988. )

EFEITOS CRÔNICOS DO EXERCÍCIO FÍSICO Prática Regular de Exercícios Modificações Metabólicas Influencia no Controle Diabético

PREVENÇÃO PRIMÁRIA Taxa de DM 2 Ajustado p/ Idade em 5990 Homens de 1962 a 1976 Índice de Prevalência Taxa por At. Física (kcal/sem) 10000 h/ano Todas <500 500 -999 1000 -1499 1500 -1999 2000 -2499 17 22 15 9 7 26. 3 24. 7 20. 7 17. 8 Risco Relativo 1. 00 0. 94 0. 79 0. 78 0. 68 (Adaptado de Helmrich et al. N. Engl. J. Med. 325: 147 -52, 1991. ) *

Cumulative Incidence of Diabetes (%) DIABETES PREVENTION PROGRAM 40 Placebo 30 20 Metformin Lifestyle 10 0 0 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 4. 0 Year N Engl J Med 346(6): 393 -403, 2002.

EXPERIMENTAIS Indivíduos Saudáveis Homens * 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ISI (min-1/u. U/ml) Mulheres Pré-Treino 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Pós-Treino * = diferente do pré-treino # = diferença entre grupos * # # Pré-Treino Jovem Pós-Treino Idoso (Adaptado de Cox et al. J. Appl. Physiol. 86: 2019 -25, 1999. )

EXPERIMENTAIS Indivíduos em Risco CAPTAÇÃO GLICOSE Filhos DM Basal 5. 9 0. 5+ Treino 8. 4 1. 2+# + = diferente do saudável # diferente do basal Saudáveis Basal 11. 7 0. 8 Treino 16. 2 3. 1# (Adaptado de Pherseguin et al. N. Engl. J. Med. 335: 1357 -62, 1996. )

Taxa de captação de glicose (mg. kg. FFA-1. min 1) DADOS EXPERIMENTAIS * 20 18 Pré Pós 16 14 Obesos Ciclo/caminhada 3 x semana 15 a 40 min 50 a 85% FCres 10 meses 12 10 8 6 4 2 0 COM AEX • Treinamento aumenta sensibilidade (Adaptado de Dengel et al. JAP 81: 318 -25, 1996. )

EXPERIMENTAIS Indivíduos Diabéticos 250 M (mg/m 2/min) 200 Início Após 6 meses * Terapia Educacional Exercício 150 100 50 0

TREINO Glicose TREINO Fluxo Glicose TREINO Glic. Sintase Glicogênio G-6 P Ativa

Figura 10. 3 - Mecanismos associados à melhora da sensibilidade à insulina após treinamento físico em diabéticos tipo 2.

Meta-análise - Exercício e Controle DM Estudos - Total – 35 estudos – 1074 indivíduos - Tipo II – 27 estudos - Tipo I – 8 estudos Resultado - Hb. A 1 c – Tipo II Tipo I -Exercício - 60 min, 3 x, 12 sem, 30 a 70% VO 2 max - Tipo II Nielsen et al. Diabetes res Clin Pract 2006; 74: 111 -120

REPERCUSSÃO CLÍNICA Tratamento n - + Sem Insulina 27 18 7 0 6 6 13 5 1 3 --4 Com Insulina 56 60 10 0 36 28 10 30 0 2 ----- (Adaptado de Fujinuma et al. Diabetes Care. 22: 1754 -5, 1999. )

EFEITO CRÔNICO Treinamento Resistido

EFEITO CRÔNICO Hb. A 1 c ~ 8, 5% Massa Muscular CORRELAÇÃO INVERSA Eriksson, J. et al. Int J Sports Med, 1997

Treinamento Resistido Obesos 12 semanas 3 x sem 60 minutos Circuito 1 -2 série 60 a 70% 1 RM 12 a 15 repetições Glicemia Insulina HOMA - IR M - Clamp SI Clamp VO 2 max IMC * P<0, 05 Pré 7, 12 10, 9 3, 34 3, 0 2, 6 2, 3 32, 9 Pós 6, 26 5, 3 1, 56 * 4, 1 * 3, 6 * 2, 5 33, 0 Polak et al. Diabetologia 2005; 48: 2631 -40

EFEITO CRÔNICO 10 DM 2 7 saudáveis (CONTROLE) 3 x/sem (6 semanas) – 1 perna - 3 ex. – 3 séries de 10 rep. (50%1 RM) – 4 séries de 8 a 12 rep (70 -80% 1 RM) Sensibilidade a insulina GLUT 4 Holten, M. K. et al. Diabetes, 2004

EFEITO CRÔNICO Grupo Controle 18 ♂ ± 47, 9 anos 10 semanas (3 x/sem) 10 exercícios 2 séries-12 rep. Grupo Treinamento Pré Pós Hb. A 1 c (%) 8, 5 ± 0, 7 8, 4 ± 0, 6 8, 9 ± 0, 8 8, 4 ± 0, 6 * Glicose basal (mmol/l) 11, 1 ± 1, 1 11, 0 ± 1, 0 12, 0 ± 0, 9 11, 4 ± 0, 8 ** Insulina basal (µU/ml) 27, 6 ± 9, 2 30, 9 ± 7, 5 38, 6 ± 5, 1 21, 1 ± 4, 1 ** Dados estão apresentados em média ± EP. *p = 0, 057 vs. pré-treinamento, **p < 0, 05 vs. pré-treinamento. Baldi, J. C. et al. Int J Sports Med, 2003

SUMÁRIO Treinamento Resistido ↑ Sensibilidade Insulínica ↓ Glicemia ↓ Hb. A 1 c ↓ Dose de Medicamentos

Meta-análise - Exercício e Hb. A 1 c Estudos com DMII – controlados e supervisionados – 1003 ind - 21 grupos – Aeróbio (A) - 7 grupos – Resistido (R) - 5 grupos – Combinado (C) Resultado - A, R e C – Hb. A 1 c – 0, 8% (= drogas) glicemia jejum e pós-prandial insulinemia sensibilidade à insulina antropométricas -Ae. C PA -C HDL -A TG C>Ae. R - glicose jejum - massa - HDL - PAD Snowling & Hopkings Diabetes Care 2006; 29: 2518 -27

CONCLUSÃO SOBRE EFEITO DO TREINAMENTO • Aumenta sensibilidade à insulina jovens, idosos homens, mulheres saudáveis, resistentes e diabéticos • Prevenção Primária do diabetes Sem risco prévio Com risco prévio – obesos, filhos • Prevenção Secundária – Tratamento Auxilia no controle – reduz glicemia (tipo 2) Reduz drogas

Riscos Benefícios

EXERCÍCIO E DIABETES 2 SEM INSULINA BENEFÍCIOS • Específicos – Aumentar a sensibilidade à insulina Aumentar a tolerância à glicose Reduzir a glicemia CONTROLE DIABÉTICO Reduz medicação Ajudar a perder peso • Comuns - Melhora da condição física Adaptações cardiovasculares RISCOS Muito Baixos

EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 1 OU 2 COM INSULINA BENEFÍCIOS • Específicos – Melhora sensibilidade à insulina Diminuir dose de insulina Não melhora controle • Comuns - Melhora da condição física Adaptações cardiovasculares RISCOS Hipoglicemias ou Hiperglicemias EVITÁVEIS COM CUIDADOS NA PRÁTICA

BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NOS CASOS

CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8: 00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mm. Hg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mm. Hg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mm. Hg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.

GHJ - 67 anos, sexo masculino. CASO 2 IMC = 28, 6 kg/m 2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8 h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mm. Hg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.

RISCO Decorrentes de um sessão de exercício - AGUDO v METABÓLICOS Hipoglicemia Hiperglicemia v CARDIOVASCULARES – Acometimentos Agudos Parada cardíaca Infarto Acidente vascular cerebral v COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES

METABÓLICOS Hipoglicemia Hiperglicemia

CUIDADOS PRÉVIOS • Controle Glicêmico - Glicemia Jejum (130 a 250 mg/dl) Hemoglobina Glicosilada (<12%) Ausência de glicosúria Ausência de cetonúria (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2006)

CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA • Monitorar Glicemia (pré, pós e durante +60 min) > 300 ou 240 com cetonúria – contra-indicação relativa 200 a 300 – atenção - médico 100 a 200 - OK < 100 – ingerir CHO (20 a 30 g) (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2000)

CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA • Insulina - Evitar músculo ativo (preferir abdomén) Diminuir dose – Médico – (50% de redução) Evitar exercício no Pico de Ação da Insulina (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)

CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA • Alimentação (pré e pós) - Aumentar 20 a 30 g carboidrato/30 min (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)

CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA • Gerais - Conhecer sintomas de Hipoglicemia e Hiperglicemia Material de emergência Pessoal preparado Nunca fazer sozinho

COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES Aterosclerose – Cerebral, Coronariana, Periférica Risco: Enfarte, AVC, Morte súbita - avaliação anterior - respeitar limites limiar de isquemia, arritmias, claudicação (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2006)

CUIDADOS PRÉVIOS TESTE ERGOMÉTRICO MÁXIMO antes de exercício moderado 60% do VO 2 res Teste POSITIVO Teste com ARRITMIAS SINTOMAS CARDIOPATA

RISCOS ASSOCIADOS ÀS COMPLICAÇÕES

Desidratação - Poliúria -Tomar água - Evitar pico de sol - Evitar locais quentes - Atenção a sinais e sintomas Cuidado especial se neuropatia presente (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)

RETINOPATIA Risco: hemorragia vítrea, descolar retina - evitar aumento grande de PA - evitar levantamentos e Valsalva - intensidade inverso à gravidade - ambiente com obstáculos visíveis Severa não proliferativa ou proliferativa – sem atividade vigorosa + 60% VO 2 pico (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)

NEFROPATIA Risco - diminui capacidade de se exercitar - evitar exercício intenso, pois diminui filtração renal - respeitar cansaço (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)

NEUROPATIA PERIFÉRICA Risco: criar ou agravar úlceras nos pés - desequilíbrio, marcha - atividades sem carga do próprio peso + indicada - evitar atividades muito prolongadas e repetitivas - avaliar pés após exercício - usar calçados e meias próprias - manter pés secos (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)

NEUROPATIA AUTONÔMICA Risco: Incompetência cronotrópica e inotrópica, hipotensão postural, termorregulação - respeitar cansaço - monitorar PA e FC - monitorar sinais e sintomas metabólicos e cardiovasculares - evitar mudanças de posição rápidas - evitar ambientes quentes (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)

CUIDADOS NOS CASOS

CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8: 00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mm. Hg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mm. Hg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mm. Hg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.

GHJ - 67 anos, sexo masculino. CASO 2 IMC = 28, 6 kg/m 2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8 h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mm. Hg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.