Rinolikvorea kazuistiky Jger T Veme I ORL odd

Rinolikvorea - kazuistiky Jáger T. , Veme I. , ORL odd. Nemocnica Košice Šaca a. s. 1. súkromná nemocnica X. SLOVENSKÉ A II. ČESKO-SLOVENSKÉ RINOLOGICKÉ DNI 4. -6. mája 2016 Orechová Potôň

Rinolikvorea Vzniká cez defekt dury v oblasti prednej a strednej bázy lebky – ide o abnormálnu komunikáciu medzi subarachnoidálnym priestorom a nosovou dutinou Symptómy: n n Rinolikvorea - jedno alebo obojstranná Bolesti hlavy Meningitída Absces mozgu Meningitída – vysoké riziko

História n Neurochirurgický prístup (frontálna kraniotómia) – Dandy 1926 (anosmia, recidíva)- 60 -80% úspešnosť n Extrakraniálny – Dohlman 1948 (nazoorbitálna incízia) Endonazálny – Hirsch 1952 n Endoskopický endonazálny – Wigand 1981, n v súčasnosti metóda prvej voľby - 90% úspešnosť

Etiológia n n n Idiopatická Trauma (iatrogénna) - chirurgická <1% Trauma - nie chirugická 3% všetkých zatvorených poranení hlavy 30% všetkých zlomenín bázy lebky Zápalová Kongenitálna Nádory

Diagnostika Laboratórna: n β 2 transferin – vysoká špecificita, senzitivita (stačí cca 0, 5 ml tekutiny) n Β trace protein Zobrazovacia: n HRCT n MRI n CT cisternografia n Radionuklidová cisternografia n Intratekálne podanie flouresceínu

Liečba Konzervatívna: n n n Zvýšená poloha hornej polovice tela +/- lumbálne punkcie Nefúkať nos, nekašľať Zmäkčovače stolice ATB Chirurgická: n n Otvorené techniky (veľké defekty, zadná stena čelovej dutiny, defekty viacerých miest) Endoskopické techniky

Endoskopické techniky Úspešnosť: n 90% primo operácie n 52 -67% revízna operácia n Celkovo 97% Komplikácie: n Meningitída (0. 3%) n Mozgový absces (0. 9%) n Subdurálny hematóm (0. 3%) n Bolesti hlavy (0. 3%)

Lokalizácia defektu Lamina cribrosa – lamela lateralis n Strop čuchových dutín n Čelová dutina n Klinová dutina n Viacmiestne postihnutie n

Chirurgický postup 1) vizualizácia defektu 2) očistenie okrajov defektu od sliznice 3) odpreparovanie dura mater z vnútornej strany defektu 4) odber a príprava materiálu: voľný štiep fascia (m. temporalis, lata), perichondrium, chrupka (tragus, septum), tuk, stopkatý lalok (septum, nos. mušľa)

5) duraplastika –aspoň 2 vrstvy, under a overlay, presná apozícia štiepov, fibrínové lepidlo 5) silikónová fólia, gelaspon, mastná tamponáda 6) ATB clona 7) kľud na lôžku

Kazuistika č. 1 n n n 67 ročná pacientka Infekt HCD v 02/2015, odvtedy výtok čírej tekutiny z pr. nosnej dierky, bolesť hlavy 29. 7. 2015 prvé vyš. na našej ORL amb. Vyš. β 2 TRF – potvrdenie likvoru CT PND Suponovaná idiopatická rinolikvorea vpravo, indik. FESS operácia na 21. 9. 2015

Histológia Makroopis : Zaslaný fragmentovaný materiál o spoločnej veľkosti cca 10 x 8 x 5 mm, béžovej farby, mäkkoelastickej konzistencie, nerovného, lesklého vzhľadu. Záver : V kompletne vyšetrenom materiáli ide o - mozgové tkanivo s miernym až stredne ťažkým edémom - bez malígnych nádorových zmien - bez známok zápalu - taktiež zachytené mikrofragmenty respiračnej sliznice bez známok zápalu - mozgové tkanivo je prítomné v cca 95% objemu zaslaného materiálu

Po operácii n Indik. MRI vyš. vzhľadom k histolog. nálezu – mozgové tkanivo n 10 dní po operácii pretrváva sekrécia z pr. nos. dierky, hojenie primerané n 21 dní od operácie výtok z nosa ustal n Očné a neurolog. vyš. negat. n Pri ďalších kontrolách subj. bez ťažkostí, endosk. nález zhojený

Kazuistika 2. n n n 48 ročný pacient Obojstranná FESS operácia v CA pre nosovú polypózu Predoperačne lokálne a celkovo kortikoidy 2. pooperačný deň udáva výtok čírej tekutiny z pravej nosovej dierky Na základe anamnézy, endoskopického vyš. a HRCT diagnostikovaná iatrogénne spôsobená rinolikvorea vpravo v oblasti lamela lateralis, indikovaná duraplastika vpravo

Kazuistika 3. n n n 61 - ročná pacientka FESS operácia vpravo pre nosovú polypózu s postihnutím pravej maxilárnej, čelovej dutiny a predných ethmoidov Peroperačne odstránený zo stredného nosového priechodu cystický polypózny útvar, dutiny vyplnené hlienohnisom Pacientka týždeň po operácii pri amb. kontrole udáva výtok čírej tekutiny z pravej nos. dierky Na základe anamnézy, endoskopického nálezu a HRCT diag. rinolikvorea v oblasti nazofrontálneho vývodu a stropu ethmoidov, indikovaná duraplastika vpravo Stav hodnotíme ako meningokélu s následnou rinolikvoreou

Záver n n Rinoendoskopia Beta-2 -transferin, alebo beta trace protein HRCT pre kostné defekty, MRI pre herniácie Úspešnosť endoskopickej liečby viac ako 90% V našom súbore máme 8 pacientov s rinolikvoreou a vykonanou endoskopickou duraplastikou – 100% úspešnosť

Ďakujem za pozornosť