RinkebyKista stadsdelsfrvaltning Ledningssystem fr systematiskt kvalitetsarbete fr RinkebyKista

Rinkeby-Kista stadsdelsförvaltning Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Rinkeby-Kista stadsdelsförvaltning Socialtjänstlagen (So. L) Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Patientsäkerhetslagen Tandvårdslagen Föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011: 9 (M och S) ___________ 2012 -04 -23 SIDAN 1

Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete utgör ett gemensamt ramverk förvaltningens berörda verksamheter. För att ledningssystemet ska uppfylla föreskrifternas krav och de allmänna rådens intentioner krävs att varje verksamhetsområde själva kompletterar detta ledningssystem med verksamhetsspecifika processer, aktiviteter, rutiner, uppföljningsmetoder och ansvarsnivåer. Ansvarsnivåerna i detta dokument kan skilja sig åt mellan verksamhetsområdena. 2011 -05 -11 SIDAN 2

Socialtjänstlagen 1 kap 1 § Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas -ekonomiska och social trygghet -jämlikhet i levnadsvillkor -aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. 2011 -05 -11 SIDAN 3

Sex kvalitetsområden Socialtjänsten styrs av lagstiftning och nationella styrdokument. Som komplement behövs områden som knyter an till lagstiftningen. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting har under 2010 arbetat fram definitioner på sex områden. Självbestämmande och integritet innebär att den enskilde är delaktig, har inflytande och ges möjlighet till egna val. Helhetssyn och samordning Helhetssyn utgår från den enskildes samlade livssituation. Då den enskilde har behov av tjänster som bedrivs inom olika verksamheter eller av olika utförare och professioner är dessa samordnade. Det finns en tydlig ansvarsfördelning. Tjänsterna präglas av kontinuitet. Trygghet och säkerhet Trygg och säker innebär att tjänsterna utförs enligt gällande regelverk. Tjänsterna är transparanta vilket innebär förutsägbarhet och möjlighet till insyn. Risk för kränkning, försummelse, fysisk eller psykisk skada förhindras genom förebyggande arbete. 2011 -05 -11 SIDAN 4

Kunskapsbaserad verksamhet Kunskapsbaserad innebär att tjänsterna utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den enskildes erfarenheter tas till vara. Tillgänglighet Tillgänglig innebär att det är lätt att få kontakt med socialtjänsten och vid behov få del av tjänsterna inom rimlig tid. Information och kommunikation är begriplig och anpassad efter olika gruppers och individers behov. Kommunikationen mellan den enskilde och professionen präglas av ömsesidighet och dialog. Verksamheterna är fysiskt tillgängliga. Effektivitet innebär att resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål för verksamheten. 2011 -05 -11 SIDAN 5

Tillämpningsområden Socialtjänstlagen 3 kap 3 § ”Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. ” Socialtjänstlagen 14 kap 2 § ”Var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens institutionsstyrelse ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. ” 3§ ”Den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens institutionsstyrelse ska genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verksamheten…. ” 2011 -05 -11 SIDAN 6

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, 6 § ”Verksamhet enligt denna lag skall vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndigheter. Verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Kvaliteten i verksamheten skallsystematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. För verksamhet enligt denna lag skall det finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad skall kunna ges. ” Hälso- och sjukvårdslagen, 31§ Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Patientsäkerhetslagen, 3 kap 10 § ”Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. ” ”Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. ” Tandvårdslagen, 16 § ”Inom tandvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras”. 2011 -05 -11 SIDAN 7

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011: 9 3 kap Ansvar för och användning av ett ledningssystem 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. 2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten 3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Krav Processer/aktiviteter/ Uppföljning/metod rutiner Ansvar 4 kap Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad Enheterna beskriver de processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet (t. ex. processen: utredning-beslutuppföljning/utvärdering eller tjänsten/processen: Insats – insats påbörjas – insats pågår – insats avslutas). Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Processer och rutiner 2 §: Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet Fortlöpande granskning av handläggning och dokumentation inom enheten. Övriga administrativa rutiner som behövs. 2011 -05 -11 SIDAN 8

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar 3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska i varje process enligt 2 § Stadens övergripande riktlinjer för handläggning och dokumentation av ärenden enligt • So. L • LVU • LVM • FB – föräldrabalken • LSS Enheten identifierar de aktiviteter som ingår i enhetens processer och aktiviteternas inbördes ordning. Staden riktlinjer följs upp och revideras löpande i samband med förändringar i lagstiftning, föreskrifter eller förändringar avseende målgrupper. Kommunfullmäktige Uppföljning av processerna sker en gång per år. Verksamhetsområdesc hef Enhetens rutiner för - Anmälan/ansökan/begäran från domstol/information på annat sätt -Förhandsbedömning -Utredning -Beslut -Överföring mellan ”beställare” och ”utförare” -Verkställighet -Genomförande av insats -Uppföljning av insats. -Utvärdering -Avslut av insats -Delgivning -Överklagan -Akthantering o arkivering -Delegationsbestämmelser Granskning av handläggning och dokumentation inom enheten. Rutinerna följs upp och revideras vid behov. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Medarbetare 1. identifiera de aktiviteter som ingår , och 2. bestämma aktiviteternas inbördes ordning 4 § För varje aktivitet ska vård -givaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS vidare utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. 2011 -05 -11 SIDAN 9

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar Samverkan I arbetet med att beskriva processer/aktiviteter och rutiner identifieras också behovet av samverkan. Uppföljning av behovet av samverkan sker i samband med uppföljning av processerna minst en gång per år, vid förändringar i verksamheterna eller hos målgruppen. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Rutiner/överenskommelser för samverkan inom socialtjänsten mellan enheter och verksamhetsområden. Samverkansrutiner följs upp vid behov och enligt vad som fastställts i rutinen. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Socialtjänst och LSS 5 § Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. Samverkansrutiner för samverkan med externa aktörer. Samverkansrutiner följs upp vid behov och enligt vad som fastställts i rutinen. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef 2011 -05 -11 SIDAN 10

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar Hälso- och sjukvård 6 § Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. I arbetet med att beskriva processer/aktiviteter och rutiner identifieras också behovet av samverkan. Uppföljning av behovet av samverkan sker i samband med uppföljning av processerna minst en gång per år, vid förändringar i verksamheterna eller hos målgruppen. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Samverkansrutiner för samverkan inom socialtjänsten mellan enheter och verksamhetsområden. Samverkansrutiner följs upp vid behov och enligt vad som fastställts i rutinen. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. Samverkansrutiner för samverkan med externa aktörer. Samverkansrutiner följs upp vid behov och enligt vad som fastställts i rutinen. Verksamhetsområdesc hef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL MAS 2011 -05 -11 SIDAN 11

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar 5 kap Systematiskt förbättringsarbete Vid återkommande genomgång av verksamhetens/enhetens processer/rutiner analyseras risker för händelser som kan medföra brister i verksamhetens/enhetens kvalitet. Verksamheten/enheten vidtar åtgärder för att förebygga sådana händelser. Analys av verksamhetens processer, rutiner och resultat sker i samband med verksamhetsplanering minst en gång per år. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare Vid uppkomna händelser som negativt påverkat kvaliteten, ska ställning tas till om den ska föranleda revidering eller komplettering av process eller rutin för att förebygga liknande händelser i framtiden. Risker i väsentliga processer redovisas i verksamhetsplanen (dokumenteras i det elektroniska ILS-systemet). Verksamhetsområdesch ef Sammanställning och analys av Lex Sarah-rapporter. Sammanställning och analys av klagomålshantering. Verksamhetsområdesch ef Lex-Sarah-ansvarig Enhetschef Egenkontroll Granskning av handläggning och dokumentation. Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare Riskanalys 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS 1. Uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och 2. Bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. 2011 -05 -11 SIDAN 12

Krav Egenkontroll 2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar Rapporter från tillsynsmyndigheter, revisorer, utredningar på området, forskning eller motsvarande bidrar till att risker eller behov av förbättring av verksamheten uppmärksammas. Ledningsgruppen tar del av inkomna rapporter från tillsynsmyndigheter och revisorer. Ledningsgruppen har en omvärldsbevakning som därutöver omfattar forskning eller motsvarande. Verksamhetschef Enhetschef Förbättringar integreras i verksamheten/på enheten Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Verksamhetens ledning tar del av och använder för målen relevanta uppgifter för att använda dem för verksamhetens utveckling. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Ur Allmänna råd: Egenkontrollen kan innefatta -Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap patientdatalagen (2008: 355) - Jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter Verksamhetens ledning tar del av Socialstyrelsens återkommande rapporter ”Öppna jämförelser”, stadens jämförelser mellan stadsdelarna och motsvarande. Uppgifter relevanta för målen används för att förbättra verksamheten. 2011 -05 -11 SIDAN 13

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar - jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat Resultaten mellan verksamhetsåren analyseras för att förbättra verksamheten. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef - målgruppsundersökningar Exempelvis: brukarenkäter, fokusgrupper, systematisering av enskildas utvärdering av insats. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare - granskning av journaler, akter och annan dokumentation Granskning av akter och annan dokumentation sker fortlöpande under handläggningen. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Medarbetare undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet Attityder och förhållningssätt hos personalen synliggörs i det dagliga arbetet, i samband med arbetsledning, handledning och arbetsmöten. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare Sammanställning/analys av inkomna synpunkter och klagomål av bl. a. attityder, förhållningssätt/bemötande. Varje tertialrapport. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef 2011 -05 -11 SIDAN 14

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar analys av uppgifter från patientnämnder Verksamhetens ledning tar del av relevanta resultat och använder dem för verksamhetens utveckling. inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter 3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från 1. vård- och omsorgstagare och deras närstående 2. personal 3. vårdgivare 4. de som bedriver socialtjänst 5. de som bedriver verksamhet enligt LSS 6. myndigheter, och 7. föreningar, andra organisationer och intressenter Möjligheten att inkomma med klagomål och synpunkter framgår av kvalitetsgarantier, stadens webbsida och intranätet. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Verksamhetsområdesch ef Enhetschef I enlighet med stadsdelsnämndens rutiner för klagomålshantering sammanställs klagomål och synpunkter i samband med tertialrapporter. Synpunkter och klagomål följs upp och åtgärdas på de olika verksamhetsnivåerna. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare 2011 -05 -11 SIDAN 15

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar Rapporteringsskyldighet 4 § Bestämmelser om rapporteringsskyldighet 1. för hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6 kap 4 § patientsäkerhetslagen 2. för den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens Institutionsstyrelse finns i 14 kap 3 § socialtjänstlagen och 3. för den som fullgör uppgifter i verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade finns i 24 b § LSS. Stadsdelsnämnden har fastställda rutiner för rapportering enligt Lex Sarah. All personal informeras en gång per år om skyldighet att rapportera om missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden inom den egna verksamheten (i enlighet med Allmänna Råd). 5 § Bestämmelser om skyldighet för den som bedriver socialtjänst att utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande finns i 14 kap 6 § socialtjänstlagen Stadsdelsnämndens rutin för Lex Sarah. Stadens riktlinjer för avvikelsehantering och Lex Maria. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL MAS Biträdande enhetschef Medarbetare Verksamhetsområdesch ef Lex Sarah-ansvarig Enhetschef 2011 -05 -11 SIDAN 16

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar Sammanställning och analys Stadsdelsnämndens rutin för klagomålshantering. Verksamhetsområdesch ef 6 § Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Stadsdelsnämndens rutin för Lex Sarah. Klagomål, synpunkter, Lex Sarahsammanställs i samband med tertialrapporterna på verksamheten. Sammanställning av alla HSLavvikelser och Lex Mariarapporter görs en gång per år i patientsäkerhetsberättelsen. Verksamhetschef enl. HSL Rutin för Lex Maria 2011 -05 -11 SIDAN 17

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar Förbättrande åtgärder i verksamheten 7§ På grundval av resultaten av de aktiviteter som anges i 1 -6 §§ ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Se processer/aktiviteter/rutiner samt uppföljning/metod för 1 -6 §§. På grundval av riskanalyser, egenkontroll, klagomål och synpunkter Lex Sarah och Lex Maria-rapporter om missförhållanden vidtas löpande åtgärder på enheter och inom verksamheten när detta behövs för att undanröja risker och förbättra kvaliteten. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet. Att medarbetarna arbetar i enlighet med de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet följs upp inom ramen för arbetsledning, handledning och egenkontroll. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Biträdande enhetschef Förbättring av processerna och rutinerna 8 § Om resultaten av de aktiviteter som anges i 1 -6 §§ visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras. 6 kap Personalens medverkan i kvalitetsarbetet 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutiner som ingår i ledningssystemet. 2011 -05 -11 SIDAN 18

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metod Ansvar Information ges till alla medarbetare skriftligt och muntligt om det systematiska ledningssystemets alla delar. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Biträdande enhetschef Lex Sarah-ansvarig Medarbetare erbjuds kompetensutveckling i enlighet med verksamhetens arbete och mål. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef § 2 Enligt 6 kap 4 § patientsäkerhetslagen (2010: 659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Kompetensutvecklingsplan Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL 3 § Av 14 kap 2 § socialtjänstlagen och 24 a § LSS framgår det att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Introduktion av nya medarbetare: - Verksamhetens mål och arbetssätt -Rutiner och arbetssätt vid verksamheten -Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete -Lex Sarah, Lex Maria -Klagomålshantering Verksamhetsområdesch ef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL 2011 -05 -11 SIDAN 19

Krav Processer/aktiviteter/ rutiner 7 kap Dokumentationsskyldighet Ur Allmänna råd: En kvalitetsberättelse ”Vårdgivare som omfattas av 1 kap. upprättas inom ramen för den 1 § 1 och 2 eller den som bedriver årliga verksamhetsberättelsen. socialtjänst eller verksamhet enligt LSS bör med dokumentationen som utgångspunkt varje år upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse …” För utformning se de Allmänna råden. Verksamhetsområdesch ef Enhetschef 2 § ”Enligt 3 kap 10 § patientsäkerhetslagen (2010: 659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse…. ” För utformning se de Allmänna råden. Verksamhetsområdesch ef Verksamhetschef enl. HSL 1 § Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Uppföljning/metod Ansvar ____________ 2011 -05 -11 SIDAN 20