RINITIS ALERGICA RINOSINUSITIS GUIAS ARIA Dr JUAN MANUEL

RINITIS ALERGICA RINOSINUSITIS GUIAS ARIA Dr. JUAN MANUEL RODRIGUEZ BARILLAS, FCCP-FACP NEUMOLOGO-ALERGOLOGO

C L A S I F I C A C I Ó N Infecciosa Alérgica Ocupacional Inducida por drogas Hormonal Otras Idiopática - Bacteriana - Viral - Otros agentes - Intermitente - Persistente - Aspirina - Otros - Irritantes - Comida - Emocional - Atrófica

RINITIS ALÉRGICA 1/3 POBLACIÓN ADULTA EN EEUU TIENE RINITIS CRÓNICA 2/3 DE ESTA POBLACIÓN TIENE RINITIS ALÉRGICA 40% DE RINITICOS TIENEN ASMA 80% DE ASMÁTICOS TIENE RINITIS ALÉRGICA 20% DE ATLETAS DE ALTO RENDIMIENTO O NADADORES TIENEN RINITIS IDIOPÁTICA=VASOMOTORA NO EOS/NO INFLAM GUSTATORIA-COMIDAS SPICY NO ALERGICA NARES 30%. (NON ALLERGIC RHINITIS WITH EOSINOPHILIA) NO HIPERRESPUESTA A HISTAMINA, MAS SENSIBLES AL FRÍO. Rp. OK CAPSAICINA. PARASIMPATICO↑→RINORREA

RINITIS NO ALÉRGICA ATROFICA: PRIMARIA: LUGARES DE CALOR-ARABIA KLEBSIELLA OZOENA SECUNDARIA: POST OP LEPRA, LUES, TUMORES, GRANULOMATOSIS RINOESCLEROMA MEDICAMENTOS: . ANTI-HTN: ECA INH, BETABLOQUEADORES, AMILORIDE, PRAZOCIN, HIDRALAZINA PSICOTRÓPICOS: RISPERDONA, CLORPROMAZINA, AMITRIPTILINA INH DE FOSFODIESTERASAS: SILDENAFIL, TADALAFIL, VARDENAFIL AINES: IBUPROFEN OTROS: GABAPENTINA, CLONAZEPAM

Rinitis Alérgica (RA): definición clínica Se define clínicamente por síntomas de hipersensibilidad nasal inducidos por inflamación mediada inmunológicamente (más a menudo dependiente de Ig E) luego de la exposición de las membranas mucosas nasales a un alérgeno causante. Allergy 2008: 63 (suppl. 86): 8 -160; *2010 World Allergy Organization

Rinitis Alérgica (RA): definición clínica PAF Los síntomas incluyen rinorrea, obstrucción o bloqueo nasal, prurito nasal, estornudos y goteo nasal posterior, que son reversibles espontáneamente o con tratamiento. Allergy 2008: 63 (suppl. 86): 8 -160; *2010 World Allergy Organization

Comorbilidad RA Otitis media con derrame Alteración en desarrollo y lenguaje Pólipos Nasale s Asma Rinitis Alérgica Rinosinusitis Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño Infección Respiratoria Superior Spector: J Allergy Clin Immunol. 1997; 99: S 773 -S 780

Allergy 2008: 63 (suppl. 86): 8 -160; *2010 World Allergy Organization

Allergy 2008: 63 (suppl. 86): 8 -160; *2010 World Allergy Organization

UNITED AIRWAYS

RELACION BIDERCCIONAL NARIZ-PULMON

ARIA ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA

Clasificación de la Rinitis Alérgica ARIA Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol 2008 Intermitente < 4 días por semana o < 4 semanas Leve • Sueño normal y • Sin impedimento de las actividades diurnas, deportivas o de ocio • Sin efecto sobre el rendimiento laboral o escolar • Sin síntomas molestos en pacientes no tratados Persistente > 4 días a la semana y > 4 semanas Moderado-grave uno o más sìntomas: • Sueño alterado • Impedimento de las actividades diurnas, deportivas o de ocio • Empeoramiento del rendimiento laboral o escolar • Con síntomas molestos

EL ENLACE RINITIS-ASMA La Rinitis Alérgica es un problema global de salud que afecta del 5 al 50 % de la población 1 40 - 50 % de pacientes con rinitis alérgica tienen asma 2, 3 30 - 80 % de pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica 4 Las Nuevas Guías WHO ARIA 2001 definen: La Rinitis Alérgica es un Factor de Riesgo para el Asma 1 ARIA 2001, 2 Corren 1997, 3 Welsh 1987, 4 Simons 1999

Algoritmo Diagnóstico Síntomas que sugieren RA: Rinorrea anterior, estornudos, obstrucción nasal (y posiblemente otros síntomas nasales u oculares) Atención Primaria Especialista Prueba Phadiatop o prueba de múltiples alérgenos Prueba alérgica cutánea (Prick) Negativa Positiva más sintomatología relacionada Si existen indicios sólidos de alergia: determinar Ig E sérica específica para el alérgeno RINITIS ALÉRGICA Positiva Es probable que la rinitis sea alérgica. Si es necesaria más información o se propone la inmunoterapia derivar al especialista Es improbable que la rinitis sea alérgica Negativa Positiva más sintomatología relacionada RINITIS NO ALÉRGICA RINITIS ALÉRGICA

Abordaje Terapéutico Allergy 2008: 63 (suppl. 86): 8 -160; *2010 World Allergy Organization

Abordaje Terapéutico: Evidencia

ARIA 2011 -Tratamiento de la Rinitis Alérgica INTERMITENTE LEVE INTERMITENTE MODERADA GRAVE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA GRAVE CORTICOIDE TOPICO NASAL CROMONA TOPICA ANTILEUCOTRIENES* ANTI-H 1 NO SEDANTE, ORAL O TOPICO DESCONGESTIONANTE TOPICO NASAL (< 10 DIAS) U ORAL EVITACION DE ALERGENOS E IRRITANTES CONSIDERAR INMUNOTERAPIA Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril)

EFICACIA CLINICA DE DISTINTOS FÁRMACOS: GUIAS ARIA “Los esteroides son los medicamentos más efectivos en el tratamiento de la rinitis alérgica” Congestión Rinorrea Picazón/ Estornu Intranasal steroids +++ ++/+++ 12 -48 h Oral antihistamines + ++ +++/++ 12 -24 h Oral decongestants ++ - -/- 3 -6 h Intranasal cromones + + +/+ 2 -6 h Anticholinergics - ++ -/- 4 -12 h Antileukotrienes ++ + -/- Not reported Bousquet et al. Allergy. 2003; 58: 192. Bousquet et al. Allergy. 2002; 57: 841. Van Cauwenberge et al. Allergy. 2000; 55: 116. Duración

Algoritmo Terapéutico: resumen Considerar Inmunoterapia específica Glucocorticoide oral curso corto: por ejemplo, deflazacort (facilidad de administración y menores efectos secundarios).

AFINIDAD AL RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDE Afinidad Relativa por el Receptor (ARR) 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Furoato de fluticasona Propionato de fluticasona Furoato de mometasona Principio activo de Ciclesonida Budesonida Dexametasona RG, receptor glucocorticoide Valotis A, Högger P. Respir Res 2007; 8: 54. Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 293: L 660–L 667.

CONCEPTO DE TERAPIA COMBINADA Terapia Angular Esteroide NASAL Antihistamínico oral Manejo combinado (Terapia angular con) Antihistamínico tópico Antileucotrienos Manejo RESCATE Anti H 1/descongestión Esteroide oral

INMUNOTERAPIA 1. Nivel de evidencia A 2. Escoger al paciente 3. Escoger el mejor momento para iniciar 4. Escoger los alérgenos 5. Optimizar la adherencia al tratamiento 5. Maximizar la seguridad 6. Evaluación objetiva de la eficacia 7. Evaluacion de la eficacia en calidad de vida J. Allergy Clin Immunol 104 , 1 Jan 2010

RINOSINUSITIS DEFINICION-CONSENSO PRESUNTA RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA RINOSINUSITIS CRONICA SIN POLIPOS RINOSINUSITIS CRONICA CON POLIPOS RINOSINUSITIS ALERGICA POR HONGOS CLASICA

RINOSINUSITIS CRONICA

RINOSINUSITIS - FISIOPATOLOGÍA Reducción drenaje sinusal (Anatómica y/o inflamatorio) Cambios a nivel de: • Transporte mucociliar • Drenaje de secreciones • Proceso inflamatorio celular Obstrucción total - Drenaje y ventilación Cambios a nivel de: • Composición del moco y p. H • Componente gaseosos • Metabolismo de la mucosa Noyek et al. Can J Infect Dis Vol 9 Supp B July-Aug 1998 Lesión del cilio Inflamación del epitelio Cambios epiteliales

RINOSINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES INHERENTES A LA MUCOSA • I. T. R. S (Infecciones del tracto respiratorio superior - virales) • Natación • Aire • Rinitis alérgica-FOCAL acondicionado • Rinitis no alérgica • Descongestionant • Tabaquismo es tópicos • Contaminación ambiental • Intolerancia a los AINEs-ASA • Reflujo gastroesofágico • Exposición a temperaturas extremas

REFLUJO DE RADIOFARMACO

REFLUJO GASTROESOFAGICO

RINOSINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES Obstrucción mecánica: Hiperplasia adenoidea Alteración septum / Espolón Cornete médio Celdillas Haller, Onodi Pólipos Trauma Cuerpo extraño/ Trabajo dental Neoplasias

RINOSINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES Procesos Disfuncionales de la Mucosa • Trastornos inmunológicos • Trastornos estructurales del cilio: – Síndrome de inmovilidad ciliar – Fibrosis quística • Granulomatosis

RINOSINUSITIS VIRAL: DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS % de Paceintes con síntomas 70 Fiebre Dolor de garganta Tos Drenaje nasal 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Gwaltney JM et al, JAMA 1967; 202: 484 -500 5 6 7 8 9 10 11 12 Días de enfermedad 13 14

GUIAS 2012 IDSA-INFEC. DISEASE SOC. OF AMERICA PROBABLEMENTE BACTERIANA TEMP >39 o. C, DESCARGA PURULENTA, DOLOR FACIAL 3 -4 DÍAS CONSECUTIVOS TRATAR SI: SX´S PERSISTENTES >10 DIAS “DOBLE ENFERMEDAD”: FIEBRE, CEFALEA, RINORREA 5 -6 DÍAS CON CURSO INICIAL MEJORANDO Y RECAIDA. CHOW AW CLIN INFECT DIS: 2012; 54: 1041 -45

GUIAS 2012 IDSA-INFEC. DISEASE SOC. OF AMERICA 1 a LINEA: AMOXI-CLAVUL 5 -7 DÍAS ADULTOS , 10 -14 DÍAS NIÑOS CASOS NO COMPLICADOS ABRS DOXICILCLINA EN ALDULTOS 2 a. LINEA: FLUORIQUINOLONAS CEFALOSPORINA 3 a GENERACIÓN ORAL +CLINDA EN NIÑOS NO POR RESISTENCIAS: MACRÓLIDOS, TMP-SMX, CEF 1 a Y 2 a GENERACIÓN CHOW AW CLIN INFECT DIS: 2012; 54: 1041 -45

TRATAMIENTO DE RINOSINUSITIS ANTIBIOTICO 2 -3 SEMANAS-6 SEM. SOLUCION SALINA-SPRAY ANTIHISTAMINICO 2 a/3 a GENERACION ANTILEUCOTRIENOS DECONGESTIONANTE ESTEROIDE NASAL-SPRAY PRN ESTEROIDE SISTEMICO CIRUGIA SI TX. MEDICO FALLA

RINOSINUSITIS CRÓNICA Sintomatología mayor a tres meses Multifactorial Alteraciones histopatológicas de la mucosa Osteítis Mayor presencia de anaerobios y hongos Consideración quirúrgica temprana

RINUSITIS ALERGICA FUNGICA CLASICA

MUCOCELE

OSTEITIS

GRACIAS

AERD ASA-EXACERBATION RESPIRATORY DISEASE CONDICIÓN CRÓNICA DIFICIL DE TRATAR CAUSADA POR SENSIBILIDAD A ASA/AINES COX-1 ASOCIADO A ASMA, RINOSINUSITIS Y POLIPOS NASALES. PRESENTAN NIVELES ALTOS DE MOLÉCULAS PROINFLAMATRIAS Y BAJAS MOLÉCULAS ANTIINFLAMATORIAS, LO CUAL CAUSA SEVERO DAÑO A LAS MUCOSAS RESPIRATORIAS, CRECIMIENTO AGRESIVO DE PÓLIPOS NASALES Y ASMA EOSINOFÍLICA. ASA→↓ COX-1 →↑ LO-5 Y LEUKOTRIENOS→↓PGE 2 PROTECTORA →BRONCOSPASMO SUBITO, RINITIS, LARINGOSPASMO Y MUERTE LOS PACIENTES SON RESISTENTES A TX STÁNDARD, REQUIEREN ESTEROIDES ORALES Y MÚLTIPLES POLIPECTOMÍAS. DOSIS ASA >100 MG NO SON CARDIOPROTECTORAS TRATAMIENTO: DESENSIBILIZACIÓN CON ASPIRINA, LUEGO DOSIS DE MANTENIMIENTO 300 MG/DÍA(325 MG BID IDEAL) TRATAMIENTO IDEAL: ASPIRINA-LISINA NASAL LÍQUIDA(SYNTHELABO, PARIS LAS=LYSINA ACETYL SALICILATO)