riner Fistllerin Ynetimi Dr Canan Kabaca Zeynep Kamil

Üriner Fistüllerin Yönetimi Dr. Canan Kabaca Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Üriner Fistüller • WHO’ya göre tüm dünyada her yıl 130. 000 yeni vaka Gelişmiş ülkelerde – İatrojenik Gelişmemiş ülkelerde - Obstrükte doğum (%80)

İatrojenik fistül nedenleri • %80 -90 benign jinekolojik cerrahilerde - Çoğu intraoperatif fark edilmeyen üriner sistem yaralanması nedeniyle * Diseksiyon sırasında direkt yaralanma * Klamp ve aletlerin uygunsuz yerleştirilmesi * Üreterde kinkleşmeye neden olan sütür * Radikal cerrahi- doku hipovaskularizasyonu • Yarısında predispose pelvik patoloji (endometriosis, PID, önceki pelvik cerrahi öyküsü, servikal myom, konizasyon) • • • ABD de – basit histerektomi sonrası < %5, radikal histerektomi sonrası %10 İngiltere - tüm histerektomi- %0. 12 , VH- %0. 02 , radikal histerektomi- %1. 14 Nadir ; üretral divertikülektomi, Pevik RT, malignansi, travma, yabancı cisim, sentetik mesh kullanılan ürojinekolojik operasyon, periüretral kollajen enjeksiyonu, uterin perforasyon

Ürogenital Fistül Tipleri • Vesikovajinal fistül (VVF) - ensık, 3 x ureteral • Üretero-vajinal fistül (UVF) • Üretra-vajinal (Ur. VF) • Vesiko-uterin • Vesiko-servical • Vesiko-peritoneal • Vesiko-kolonik

Obstetrik fistül nedenleri • Uzun süre pelviste sıkışan fetusün pelvise bası yapması - Doku iskemisi, nekroz, fibroz • Gelişmiş ülkelerde nadir, * Operatif doğum sonrası ; Vakum, forcep, tekrarlayan C/S, * Doğumda uterin rüptür, * Elle plasentanın çıkarılması, * Peripartum histerektomi, * Mc. Donald serklaj

Fistül yönetiminde en önemli faktörler 1. Tanı sırasında yüksek klinik şüphe 2. Cerrahi onarım öncesi hastayı eksiksiz değerlendirme * Doku bütünlüğü, * Tüm üriner sistem fonksiyonları * Multiple fistül olup olmadığı, * Kompleks fistül olup olmadığı değerlendirilir. - Postop. fistüllerin %10’u multiple, %10’u bir yada 2 üreter %10 kompleks (VVF ± barsak / ureter)

Tanı • Anamnez • • Pelvik muayene Tampon boya testi Sistoskopi Görüntüleme yöntemleri

Tampon Boya testi • İndigo carmine / metilen mavisi - Tamponda boyanma varsa VVF , - Islaklık var sa UVF gösterebilir. – VVF ’lerin %12’sinde birlikte UVF • Double-dye testi - Oral phenazopyridine - İdrar turuncu. - Mavi boya testi ile kombine edilirse * ÜVF tampon turuncu * VVF tampon mavi • iv. indigo carmine Yayınlanmış bir sensitivitesi yok. Boya testleri tek başına sayı ve lokasyonu belirlemede yetersizdir.

Fistül şüpheli Hasta Değerlendirilmesi • Sistoskopi - Her zaman gerekli değil - Yaralanma, intravesikal fistül orifisi ve sayısı - Cerrahi materyel, taş yabancı cisim değerlendirme, • Görüntüleme yöntemleri - Fistül boyut ve lokasyon, sayısı - Kompleksite - Operasyon seçimi * Hangi yöntem iyi görüş birliği yok. * Genellikle 1 den fazla teknik kullanılır

Konvansiyonel yöntemler • Sistografi ve Voiding Sistoüretrografi - VVF, VUt. F, Ur. VF için ilk seçilecek teknik • Retrograde pyelografi - Üreteral bütünlük • İVP • Histerografi • USG sistografi

• CT • Helikal CT • MRI - yumuşak doku kontrast ve multiple plan MRI konvansiyel yöntemlerin yetersiz kaldığı vakalarda ki seçenek

Fistül Yönetimi • • Konservatif? , Cerrahi? Ne zaman ? Hangi Operasyon ? Vajinal, abdominal (L/T, L/S) yaklaşım ?

Üriner Fistüllerin Yönetimi • Mesane kateterizasyonu ile sürekli üriner drenaj - <1 cm küçük VVF , VUt. F fistüller cerrahi sonrası ilk birkaç hafta içinde farkedilirse 4 -8 haftada %5 spontan kapanabilir - Bekleme sürecinde inflamasyon ve granulasyon iyileşir. - Üretravajinal fistüller ve >1 -2 cm VVF’ler cerrahi onarılmalı

Üreteral Fistülde Konservatif Yaklaşım - Üreteral stent - (Transuretral / perkutan ) - Sağlıklı dokuda, küçük <5 mm üreteral fistüller , 4 -8 haftalık kateterizasyonla iyileşebilir. - Sadece stent ile %10 -80 kapanma. (Wong. MJ. Urogenital Fistula. Female Pelvic Surgery&Reconstructive Surgery. 2012. ) - Obstrüksiyonu düzeltir, renal fonksiyonları korur. - İlk 7 gün boyunca, üreteral reflüyü önlemek için ayrıca mesane drenajı yapılmalı. - Perkutan nefrostomi - Aktif pelvik enfeksiyon hemen cerrahi girişime engel olur.

Cerrahi Zamanlaması • Çevre dokunun cerrahiye hazır olup olmamasına bağlı - Doku sağlıklı ise (granulasyon, inflamasyon yok) erken onarım - Yoksa 3 ay drenaj sütür ve granulasyon dokusunun absorbe olması için gerekli. - İnflamasyon ve enfeksiyon varsa 3 -6 ay bekleme periodu • Cerrahi sonrası ilk 35 gün operasyonda %91 -100 başarı. Shelbaia AM. Urology 2007; 69: 572 -4. • Obstetrik fistüllerde 3 aydan önceki operasyonlarda başarı %95 -98. Immediate management of fresh obstetric fistulas. Waaldijk K. Am J Obstet Gynecol. 2004.

• Zamanlama ile ilgili son görüş - Lokal inflamasyon düzelir düzelmez cerrahiyi ertelemenin yararı yoktur. - Daha fazla erteleme sosyal baskı ve medikolegal problemleri getirir

Cerrahi Yönetim Prensipleri • Hangi yöntem , ne zaman yapılırsa yapılsın cerrahi başarıdaki en önemli unsur cerrahi tekniğe bağlılık • Temel tekniklere dikkat edilmeli 1. Doku mobilizasyonu 2. Zarar görmüş dokuların belirlenmesi ve çıkarılması 3. Tension free kapama 4. Su sızdırmaz kapama 5. Kat kapama, kompleks vakalarda flap 6. Sütür hattı üste gelmemeli 7. Fistül yolunda inflamasyon olmamalı

Cerrahi yöntemler • Çok çeşitli, • Seçim, - fistül tipine, - hasta özelliklerine ve tercihine, - cerrahın deneyim ve tercihine bağlıdır. • Fistül deneyimli kişilere erken referans edilebilir, - İlk operasyonda vajinal yolla kapatılma şansı en yüksektir. - İlk operasyonda %80 -90 başarı şansı var.

Vesikovajinal Fistüller • Vajinal yolla onarım ilk tercih edilen cerrahi yol - daha az kan kaybı, operasyon süresi, analjezi ve hospitalizasyon süresi • Vajinal yolla onarım için - yeterli vajinal epitel, - vajinada minimal stenoz, - yeterli mesane kapasitesi • Kesin kontraendikasyon - üreter ve diğer organların etkilenmiş olması • RT fistülleri, nüks, endure fistüller kesin kontraendikasyon değildir.

• Vajinal yolla tamirde en sık kullanılan 2 teknik 1. Latzko 2. Layered (katmanlı kapama)

Latzko Operasyonu • Fistülü çevreleyen vajinal apeksin parsiyel kolpoklesisi • Fistül çevresindeki vajinal epitel eksize edilir. • Fistül tract eksizyonu yapılmaz. • Kat kat, gömücü sütürler (fistülağzı, vesivaginal fasya, vajen mukozası) • Su sızdırmaz kapama yapılmalıdır. • Dairesel, vertikal sütürlerden kaçınılır. 3 cm den küçük fistüller parsiyel kolpoklesis ile kapatılabilir

Katmanlı (Layered) Kapama • Daha distal ve kompleks fistüllerde gereklidir. • Fistül tractı eksize edilir. • Sırayla horizontal ve vertikal sütür hattı olması sütürlerin üste binmesini önler.

• Fistül trakt ekzisyonu ve Latzko karşılastırıldığında; - Latzkoda fistül açıklığı genişlemez, - Fistülü çıkarmaya bağlı kanama olmaz - Koterizasyon yapmaya bağlı nekroz olmaz, - Üreter fistüle yakınsa üreter hasarından kaçınılır. - Ayrıca fibroz doku bırakılması doku desteği sağlar. - Vajende bariz kısalma yapmaz. • Bariz vajinal kısalma olmadan Latzko başarı %93 -100. Tancer ML. Surg Gynecol Obstet 1992 • Primer ve nüks vakalarda kullanılır.

Doku İnterpozisyonları (Flap, Graft) • Sütür hatlarının üste gelmemesini sağlar. • Fistül kapanmasına gerekli doku gücü, destek kan dolaşımı ve dolgu oluşturur. • Büyük fibrotik, nekrotik fistüllerde, Ur. VF, yetersiz vajinal doku varsa tercih edilir. • En sık Martius graft - vaginal flap, vesikal flap - periton grafti - Gracilis kas, Gluteal kas - gluteal fat pads, collagen xenograft, okside selluloz, • Doku interpozisyonu ile onarımlarda başarı oranı %95 Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition. Eilber KS, et al. J Urol. 2003

Martius greft • Labial fibrofatty doku greft • Modifiye Martius - Labial yağ yastığı + bulbocavernöz kas transpozisyonu • Başarı %70 -100 Ragnekar NP. J Am Coll Surg 2000.

Vesikovajinal Fistüllerde Abdominal Yaklaşım • Kompleks fistüller ; Ureter, uterus, barsak içeren fistüller • Vajinal yaklaşımın zor olduğu fistüllerde; yukarıda, geniş fibrosis , skar ve stenoz • Mesane augmentasyonu 1. Transvesikal (fistula eksizyonu) 2. Extravesikal (bivalve teknik).

Bivalve teknik (O’Conor&Sokol) • Mesane kubbeden sagital olarak fistüle kadar 2’ye ayrılır • Fistül traktı çıkarılır • Mesane ve vajen ayrı kapatılır. • Sistotomi insizyonu sırasında stent konulabilir, işlem sonunda çekilir. • Postop mesane kateter 10 -14 gün

• Sütür hatlarını ayırmak için - omental flap - peritoneal flap - mesane mukoza otograftı

Transvesikal yöntem • Mesane kubbeden açılır. • Fistül görüldükten sonra eksize edilir • Mesane vajenden transvesikal olarak sadece fistül çevresinden eksize edilir. • Mesane ve vajen birbirine dik olarak kapatılır. • Avantajı- vesikovaginal disseksiyon minimal • Dezavantajı- Exposure sınırlı - Vesikovaginal alan açılmamıştır - İnterpozisyonel flap konulamaz.

Üriner diversiyon • RT, kanser fistülleri • Anatomi bozulmuş ve doku fibrozisi varsa

Minimal invasive onarım • İlk laparoskopik VVF onarım - Nezhat ve ark. 1994 • Geleneksel abdominal ve vajinal yöntemlere göre daha üstün olduğunu gösteren karşılaştırmalı çalışma yoktur. • L/S onarım Başarı- %86 -92 • Laparotomiye dönme oranı- %7. 7 -12. Rassweiller J. Role of laparoscopy in reconstructive surgery. Current Opinion in. Urology 2010 • Robotik asiste onarılan VVF vaka sunumları var ama avantajları ispatlanmamıştır. • VVF de başarı oranları benzer. %90 -100 Comparative analysis of outcome between open and robotic surgical repair of recurrent supra-trigonal vesico-vaginal fistula. Gupta NP J Endourol. 2010

Minimal İnvazive Cerrahi olmayan Yöntemler • Eski teknikler - Fistül yolu küretajı - Fistül koterizasyon (<5 mm) • Yeni metodlar - fibrin glue, - sığır kollajen enjeksiyonu, - cyanoacrylic glue • vaka serileri- Etkinliği? • Başarı %68 başarı Safan A. Fibrin glue vs. Martius flap. Neurourol. Urodyn 2009.

VVF Onarım Başarısı • Başarı Oranları - vaka sayılar 4 ->1000 olan serilerde • Ortalama başarı %90 (%40 -%100). • Başarıyı belirleyen faktörler. Büyüklük : ≥ 4 cm fistüllerde başarı %50, 1 -2 cm fistüllerde %92. Wong Mj. Urogenital Fistula. Female pelvic medicine and reconstructive surgery 2012 Fibrosis : Yok başarı %100, Aşırı fibrosisde %16. 7 Rathee S etal. Vesicovaginal fistulae: 12 year study. J Indian Med Assoc. 1995 RT öyküsü : yok başarı %70 -100, var %40 -100. Angioli R et al. Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula. Crit Rev Oncol Hematol 2003

VVF Onarımda hangi cerrahi teknik daha başarılı? • Cerrahi tekniklerin başarısını karşılaştıran çalışma yok; • Abdominal ve vaginal yolla kapama arasında fark yok. Başarı; %75 -100 Ayed M. 2006. Int J Urol. prognostic factors of recurrence after vesicovaginal fistula repair

Üreteral Fistüllerin Cerrahi Onarımı • Amaç - Fonksiyonu düzeltmek - Fistül defektinin kapanması 1. Reimplantasyon - alt 1/3 yaralanmada ureteroneosistostomi (üreterin yeniden mesaneye reimplantasyonu) 2. Anastomoz- Orta ve üst 1/3 yaralanmada üreter uçları kesilir ve 2 ureter ucu anastomoz yapılır (ureterostomi).

Basit üreteral reimplantastyon • Üreterovajinal fistüllerde en etkili onarımdır. • Alt 1/3 üreterovajinal fistüller – reimplantasyon kolay • Mesane transverse kesilirek direk visüalizyonla • Reimplantasyon 1 -2 cm distal üreterin saplama insizyon ile mesane içine trigona yakın saplanması ile yapılır. • Başarı: %92 -98 üreteroneosistotomi

Boari Flap • Distal üreterin önemli bir bölümü etkilendi ise; • Boari flap , anastomozu pelvik grime kadar yükseğe taşır. • Bu sayede mesane distal üreter ucuna daha kolay yaklaştırılır.

Uç-uca yada uç-yan anastomoz • Pelvik grim üstündeki yaralanmada perkutan diversiyon yada üreterostomi yerine tek seçenektir. • Yüksek üreteral stenoz riski taşırlar. • Üreter boyunca büyük bir defekt - izole ince barsak mesane üreter arasına anastomozu Uç uca anastomoz Uç yan anastamoz izole ince barsak mesane üreter arasına anastamoz

Üretravajinal Fistül Onarımı • Proksimal üretra daha sık etkilenir • VVF onarımına benzer. • Fistül tractı çıkarıldıktan sonra tek sütürler ile üretra 2 kat kapatılır. • Vertikal kapanma üretra kısalma riskini azaltır. • Martius flap kullanılabilir

Uretravajinal Fistül Onarımı • Gelişmemiş ülkelerde, Obstetrik fistüllerin %5 -6 ında üretranın komplet kaybı • Neoüretra vajinal yada vesikal flaplerle oluşturulur. • Anterior mesane duvarı serbestleştirilip üretral tubularizasyon için kullanılır. • Başarı %90. Elkins TE Obstet Gynecol 1992. Vesikal flap ile neouretra

VUt. F ve VCF onarımı • Ürogenital fistüllerin %1 -4 • Çoğunlukla ceaserean sonrası, Uterin skar ayrılması, placenta percreata ve RIA ile ilgili yaralanmalar sonrası görülebilir. • 8 haftalık mesane kateterizasyonu ile %5 hastada iyileşir. • VVF onarımına benzer. Fistül yolu çıkarılır. • Fertilite korumak istemeyen hastada kesin tedavi histerektomidir. • Gn. Rh agonisti ile amenore oluşturup spontan iyileşme

Vesiko-kolonik fistüller • Çoğunlukla rektosigmoidde. • Divertiküler abse yada malignansilerde görülür. • Fistül traktı çıkarılır araya omentum yada periton gibi sağlıklı doku konulur • 2 -3 adımlı operasyon planlanabilir. • Eğer septik tablo, enfeksiyon varsa gastrointestinal diversiyon yapılır.

Postoperatif bakım • • • VVF onarım sonrası mesane en az 10 gün – 6 haftaya kadar sürekli drene edilmeli Üreter kateter ve stentler 2 -4 hafta bırakılır. Kateter çıkarılmadan evvel bütünlüğü değerlendirmek için görüntüleme yapılır. Sistogram- mesane fistülleri için, Retrograde pyelogram üreteral onarım kontrolü için kullanılır

Komplikasyonlar • Başarısız onarım %7 -20 • Nüks için risk faktörler 1. multiple fistül 4. 5 x 2. fistül>1 cm 5 x 3. kompleks fistül (mesane boynu ve üretra) 5 x 4. obstetrik etioloji 3 x 5. Üriner sistem enfeksiyonu Ayed M. 2006. Int J Urol. prognostic factors of recurrence after vesicovaginal fistula repair • Mesane ve vajinal kapasitesi azalma • Üreterik yaralanma, retansiyon • Diğer

SONUÇ • Fistül yönetimindeki başarı hasta ve fistül karakteristiği ve cerrahın deneyimine bağlıdır. • İlk operasyonda başarılı onarım şansı en yüksek %80 -100. • Fistül onarım zamanlaması çevre dokunun görünümüne bağlı. • Doku sağlıklı ise erken onarım. • Zamanlama ile son görüş lokal inflamasyon düzelir düzelmez cerrahiyi ertelemenin yararı yoktur. • Kateter ile bekleme süresinde spontan kapanma olabilir. • En önemli komplikasyon başarısız operasyon %7 -20. • Preop. yeterli değerlendirme yapılmalı. Postop. fistüllerin %10’u multiple, %10’u bir yada 2 üreter , %10 kompleks (VVF ± barsak / ureter).

Sonuç • UVF’ de 2 durum hariç cerrahi: 1. Sağlıklı dokuda <5 mm yaralanma 2. aktif enfeksiyon • Hangi yöntem, ne zaman yapılırsa yapılsın cerrahi başarıdaki en önemli unsur cerrahi tekniğe bağlılık • Temel tekniklere dikkat edilmeli

TEŞEKKÜRLER