riner Diversiyonlar Turhan akurlu stanbul Medeniyet niversitesi roloji

Üriner Diversiyonlar Turhan Çaşkurlu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı

Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı • Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir • Barsak hazırlığı – Mekanik – Antibiyotikli • Barsak anostomozu – Tek kat – Çift kat – Stapler ile

Diversiyon tipleri • NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR – Ürterokutenostomi – Üreterosigmoidostomi – Loop diversiyonlar(Konduit’ler) • KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR – Kontinan kutenöz diversiyonlar – Ortotopik yeni mesaneler.

Üreterokutenostomi • Loop diversiyonlara göre kısa dönem sonuçları daha iyidir. • Transüreterosto mi ile birlikte tek yapılabilir • Yo-yo fenomen!! • En sık görülen problem stoma stenozu • Pyelonefrit!

Üreterointestinal anastomozlar • Üreterokolonik • • Kombine leadbetter ve Clarke teknikleri Strickler tekniği Pagano tekniği Cordonier ve Nesbit teknikleri • Üreterointestinal • • • Bricker anastomozu Wallace tekniği Tunelli ince barsak anastomozu Split nipple tekniği Le Duc tekniği Hamak anastomozu

Üreterointestinal anostomozlar Kombine Leadbetter-Clarke Bricker

üreterointestinal anostomozlar Strickler Wallace

Üreterointestinal anostomozlar. Le Duc Split nipple

Loop diversiyonlar(Konduit’ler) • • • Gastrik konduit Jejunal konduit İleal konduit Transfer kolonik konduit Sigmoid konduit

Gastrik konduit • Avantajları • Mide’nin kan dolaşımı çok iyi, • Mukozadan absorbsiyon minimaldir • Mide mukazasından salınan asitin idrarı asidifiye etmesi. • Dezavantajları • Çok sınırlı deneyim olması • Ağır metabolik alkoloz sendromu • Loop’ta ülser gelişimi, perforasyon ve takip eden ölüm!

İleal konduit • En sık yapılan • 15 -20 cm distal ileum segmenti • Üreterler proksimal uca inplante edilir

İleal konduit: Stoma tipi ve yerinin seçimi • Op öncesi işaretleme yapılmalıdır! – Cilt katlantısı ve skar olmamalı – SİAS-göbek arası çizgi üzerinde – Rektusun içinden geçmeli, rektus lateralinde olmamalı – Orta hattan en az 5 cm uzakta

Jejunal Konduit • Jejunumun absorbsiyon karakteristiği diversiyonlarda kullanılmasına uygun değil! • Jejunal konduit sendromu: • • Hipokloremi Hiponatremi Hiperkalemi Asidoz • Diğer barsak segmentlerinin kullanılamadığı zorunlu durumlarda kısa bir segment izole edilerek kullanılabilir

Kolon Konduitleri • Ilk 1952 de tarif edilmiştir • Sigmoid kolon: – 1952 Übelhör – 1967 Mogg – 1975 Morales ve Golimbu • Transfers kolon: – 1970 Hohanfelner

Sigmoid kolon konduitleri • 12 -15 cm segment izole edilir • Kolon-kolon anostomozu ve devamlılığı tek kat seromusküler sütürlerle sağlanır • Üreterlerin anostomozu reflüksif veya (tercihen)antireflüksif yöntemlerle yapılabilir

Transfers kolon konduiti • Avantajları – Abdomino-pelvik Radyoterapi yapılanlarda tercih edilir. – Pedikülü uzun ve uygundur – Renal pelvis direk bağlanabilir • Dezavantajları – Daha fazla barsak segmenti mobilizasyonu gerekir

Kunduit diversiyonlu hastalarda takip: • Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi arttığından üriner diversiyonlu hastalar ölene kadar takip devam ettirilir. • Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır • Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol edilmelidir(USG/IVP) • Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi • Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon bozulmuşsa)

Kontinan Diversiyonlar • Kontinan. Kutanöz Diversiyonlar • Rektum, rektosigmoid bölge veya sigmoide yapılan diversiyonlar • Anostomoz üretero-sigmoidostomi • Mainz pouch II

Kontinan kutenöz diversiyonlar • İlk 1969 da Kock tarafından tanımlanmıştır • Hasta seçimi ve endikasyonlar: • Eksternal üretral sifinkterin korunamadığı durumlar • Hasta motivasyonunun self kateterizasyona uygun olması • El becerilerinin uygun olması

Kontinan kutenöz diversiyonlar Mainz Pouch 1 Indiana Pouch

Kontinan kutenöz diversiyonlar • Kesin ve göreceli kontrendikasyonlar: – Yetersiz el becerileri – Zihinsel rahatsızlığı olanlar – Renal fonksiyonların yetersiz olması • Kreatinin >2 mg/dl, klirens <%50 – Kronik barsak rahatsızlıkları • Kr enflamatuar barsak hastalıkları varlığı • Önceden yapılmış barsak rezeksiyonları • Radyoterapinin olumsuz etkilerinin varlığı

Kontinan. Kutenöz Diversiyonlar: Preop hazırlık: • Renal fonksiyonların yeterliliğinin değerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi) • IVP/BT/MR görüntüleme • Kolonoskopi veya kontrastlı kolon grafileri • Barsak hazırlığı ve antibiyotik başlanması • SC Tromboz profilaksisi • Varis çorabı veya kompressif çorap kullanımı

Konduit ve kontinan kutenöz diversiyonlar: Postop hasta bakımı • Paranteral besleme(barsak haraketleri dönene kadar) • Metronidazol içeren antibiyotik tedavisini 5 gün daha sürdürülür+amoksisilin sonda çekilene kadar devam edilir • Üreter kateterleri 8 -14 gün kalır • Rezervuar irrigasyonu(x 2) • Sonda tecihen poşogram yapılarak 2 -3 hafta bırakılır sonrasında başlangıçta 2 saatte bir TAK

Kontinan. Kutenöz Diversiyonlar: Hasta takibi • Asid-baz dengesi takibi yapılır • Asid baz dengesi -2. 5 ve +2. 5 mmol/L olmalıdır • Asidoz olursa alkali solusyonla düzeltilmelidir • İlk yıl 3 ayda bir serum elektrolitlerine bakılır ve USG ile üst üriner sistem kontrol edilir • Hidronefroz varsa MAG 3 sintifigarfisiyle obstrüksüyonun derecesi değerlendirilir • 5 yıldan sonra yılda bir poşoskopi önerilir • Üreter-kolon bileşkesinde tümör gelişebilir!

Ortotopik yeni mesaneler • Hasta seçim kriterleri: Absolü ve relatif kontrendikasyonlar: – Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150 -200 mmol/L) – Ciddi hepatik disfonksiyon – Enflamatuar barsak hastalıkları – Mental özürlülük – Eksternal sifinkter disfonksiyonu – Tekrarlayan üretra darlıkları

Ortotopik yeni mesaneler • Hasta seçim kriterleri: – Relatif kontrendikasyonlar • Komorbiteli yaşlı hastalar • Kurtarma sistektomisi yapılan veya daha önce açılmış hastalar • Neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi almış nükslü hastalar

Ortotopik yeni mesaneler • Onkolojik kontrendikasyonlar – Eş zamanlı üretrektomi gerekmesi – Pozitif cerrahi sınır – Prostatik stromal invazyon • Bu KE tartışmaya açıktır. Hautmann’a göre her türlü prostatik tutulum varlığında ortotopik mesane YAPILABİLİR. Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006

Ortotopik yeni mesaneler • Hasta faktörleri • Artılar • Primer faktör hastanın isteğidir(stoma ve torba istememek) • Eksiler • Yaşlı hastalar • Hasta en az komplikasyonla sedanter hayatına dönmek isterse • Vücut imajı önemli değilse

Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment? • Metabolik açıdan Kolon ve ileum arasında açık fark yoktur; ancak ileumdan elektrolit emilimi daha azdır. • Sigmoid rezervuar daha kolay elde edilir; ancak basınç ileumdan yüksektir • İleokolonik rezervuar daha başlangıçta yüksek volümlü olma avantajı taşır; ancak ileoçekal valvın kaybı ve daha geniş barsak mobilizasyonu gerekir • Mide ve sigmoid kolon kullanılarak yapılanlarda inkontinans en fazladır.

Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment? • Dünyada ONB için en sık kullanılan segment ileumdur. – Hemikock • orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerize etmiştir. • Son modifikasyon T pouch: Kompleks ve zaman alıcı – Studer ONB – Hautmann ONB(W pouch) • Hassan modifikasyonu Tarihsel olanlar veya Daha az tercih edilenler: -Camey I ve II Sağ kolon pouch’u Sigmoid Pouch Mainz ortotopik rezervuar Le Bag ONB

Studer ONB

Hautman ONB Orijinal tarif Hasan modifikasyonu

Mainz ONB ve Le Bag ONB

Ortotopik yeni mesanelerde reflü • Antireflü mekanizmanın ONB’lerde gerekliliği ve önemi tartışmalıdır! (kontinan diversiyonlarda ve üreterosigmoidostomilerde gereklidir, hatta konduitler bile düşük basınçlı sistemler değildirler) • ONB’lerde 300 -500 ml dolulukta basınç 25 cm. H 2 O yu geçmez…

• ONB’lerde antireflü mekanizma oluşturulursa obstrüksüyon ihtimali 2 kat artar, bunların yarısında sekonder revizyon gerekebilir!!! • Anastomoz darlıkları kısa ve uzun vadede böbreği (reflüye göre) daha fazla bozar

Ortotopik NB sonuçlar: • Kontinans ve üriner retansiyon – 3 -6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki cins %80 -90 kontinan – Israrcı noktürnal inkontinans %20 -50 (Postop 12. ayda düzelmeye başlar) – Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik kontinas oranlarını etkiler – %4 -25 hastada üriner retansiyon görülür (kadınlarda daha sık!)

Komplikasyonlar • • Reoperasyon İnsizyonel herni(öz: ortotopik NB’larda) Fistüller(intestinal ve veya kutenöz) NB rüptürü Mukus oluşumu Elektrolit dengesizliği ve asidoz Kullanılan segmente göre vitamin B 12 eksikliği

Ortotopik mesane hasta takibi • İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında yılda bir • FM(pelvik/rektal) • Kan biyokimyası ve tam kan sayımı • Yılda bir • İdrar ve üretral yıkama sitolojisi • B 12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA • Sistektomi patolojisine bağlı: • >p. T 2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi • <p. T 2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir (3 yıldan sonra USG yeterli)

Sonuç • İleal konduitle kıyaslandığında ortotopik diversiyonların erken evre morbidite ve mortalite oranları benzerdir. • Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi sonuçları herhangi bir üriner diversiyon biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna varmak için yetersizdir. Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…